Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Кардиалгический синдром: частота и структура 11
1.2. Кардиоваскулярные и патобиомеханические нарушения у больных вертеброгенными кардиалгиями 15
1.3. Психовегетативный статус больных остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника и его роль в развитии вертеброгенных кардиалгии 29
1.4. Лечебно - профилактические мероприятия у больных вертеброгенными кардиалгиями и воздействие мануальной терапии на организм 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы обследования
2.1. Клиническая характеристика больных вертеброгенными кардиалгиями 46
2.2. Методы исследования 48
2.3. Лечебные комплексы в терапии больных остеохондрозом шейно - грудного отдела позвоночника с кардиалгией 56
ГЛАВА 3. Результаты исследования 60
3.1. Клинические проявления патобиомеханических и кардиальных нарушений у больных вертеброгенными кардиалгиями 60
3.1.1. Результаты клинического обследования 60
3.1.2. Данные рентгенологического обследования
3.1.3. Данные кинезиологического исследования 64
3.2. Результаты электрофизиологического исследования сердца у больных вертеброгенными кардиалгиями 73
3.2.1. Анализ ХМ ЭКГ у больных остеохондрозом шейно - грудного отдела позвоночника с кардиалгией 73
3.2.2. Исследование интервала QT ЭКГ у больных вертеброгенными кардиалгиями 79
3.3. Характеристика психовегетативной системы больных вертеброгенными кардиалгиями 81
3.3.1. Состояние вегетативной нервной системы 81
3.3.2. Состояние психоэмоционального статуса 91
3.4. Влияние комплексной терапии на качество жизни больных вертеброгенными кардиалгиями 104
Заключение 107
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список литературы
- Кардиоваскулярные и патобиомеханические нарушения у больных вертеброгенными кардиалгиями
- Лечебно - профилактические мероприятия у больных вертеброгенными кардиалгиями и воздействие мануальной терапии на организм
- Лечебные комплексы в терапии больных остеохондрозом шейно - грудного отдела позвоночника с кардиалгией
- Анализ ХМ ЭКГ у больных остеохондрозом шейно - грудного отдела позвоночника с кардиалгией
Кардиоваскулярные и патобиомеханические нарушения у больных вертеброгенными кардиалгиями
Экстракардиальные факторы играют важную роль в генезе сердечного болевого синдрома [2,25,27,39]. Практически 90% всех кардиалгии обусловлены тремя основными причинами: ишемической болезнью сердца, вертеброген-но-мышечной патологией и психовегетативными расстройствами [25,151,152,158,165]. Вертеброгенные кардиалгии являются одним из самых частых источников гипердиагностики ИБС, составляющей 33% случаев [44]. Коронарография, проводимая ежегодно 500000 больным с клинической картиной типичной стенокардии, выявляет нормальное состояние коронарных артерий у 10-20% этих больных [173]. У пациентов с атипичной картиной стенокардии неизменённые коронарные арт .рии обнаруживают в 70% случаев [184]. В исследовании, основанном на обследовании более 7000 пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с жалобами на боли в области сердца при первичном осмотре и ЭКГ только в 4% случаев был установлен диагноз инфаркта миокарда, в 51% были подозрения на инфаркт миокарда. У 41% пациентов диагноз инфаркта миокарда был отвергнут, поскольку у них доминировали мышечные и психогенные боли [167]. В работе, проведённой по материалам Ектеринбургского Кардиологического Научно-практического центра, общий процент расхождений направительного и окончательного диагнозов составил 39%), причём в ходе обследования у 7,56 % больных выявлены болезни опорно-двигательного аппарата [41]. В. В. Поворознюк (1988) показал, что наиболее частой причиной гипердиагностики ИБС у лиц пожилого возраста, является шейно-грудной остеохондроз. Этот факт приводит к необоснованной, неэффективной и далеко не безвредной медикаментозной терапии [101,102]. С. И. Акимов (1990) наблюдал ошибочную диагностику ИБС у 85,8% больных. В перечне направительных диагнозов первые две строки по частоте занимали ИБС (38,9%) и нейроциркуляторная дистония (23,9%). Острый инфаркт миокарда, миокардит, межрёберная невралгия, миозит дополняли этот перечень. Связь кардиалгии с шейным остеохондрозом была установлена у 14,2% больных. Следует отметить, что жалобы, указывающие на вертеброгенный характер кардиалгии, имелись лишь у 24,7% обследованных. У остальных обследованных признаки заинтересованности в процессе шейного отдела позвоночника выявлялись только после целенаправленного опроса и исследования. По-видимому, это обусловлено большей психологической значимостью болей в области сердца по сравнению с остальными симптомами [1].
Боль в области сердца является одной из наиболее частых причин обращения к врачу. Часто выясняется, что различные ощущения (парестезии, чувство давления, сжатия и т.д.) обобщённо воспринимаются больными, как «боль», а левая половина грудной клетки или грудины обозначается больными как «сердце». Для определения указанных феноменов в медицине существуют несколько терминов: боли в сердце - кардиалгии, боли в области сердца, боли в грудной клетке - торакалгии, при этом кардиалгии являются вариантом тора-калгии [2]. В англоязычных публикциях наиболее часто встречается термин «грудинные боли»-спе8І pain [161,165,180,185]. Сложность интерпретации болевых ощущений в грудной клетке обусловлена тем, что обнаруживаемая патология того или иного органа грудной клетки или костно-мышечного образования еще не означает, что именно она является источником боли, иначе говоря, диагностика болезни не означает, что причина болевых ощущений точно определена [2].
Лечебно - профилактические мероприятия у больных вертеброгенными кардиалгиями и воздействие мануальной терапии на организм
При лечении вертеброгенных кардиалгии с целью патогенетического лечения с успехом применяют мануальную терапию. В основе применения мануальной терапии лежит воздействие на патобиомеханические изменения в виде функционального блока, локальной гипермобильности, регионарного посту-рального дисбаланса мышц, неоптимального двигательного стереотипа [60,64,73,95].
Теоретическими предпосылками для мануальной терапии служат представления о позвоночно-двигательном сегменте (ПДС), как анатомо-функциональной единице позвоночника, который включает два смежных позвонка с соединением их межпозвонковым диском, межпозвонковыми суставами, связками, мышцами и обеспечивающими их нервными структурами [60].
Эффективность мануальной терапии определяется не только механическим воздействием на дегенеративно изменённые ткани, но и рефлекторным действием, что приводит к регрессу болевого компонента, нормализации венозного оттока, устранению патобиомеханических изменений [73,133].
При этом существенного влияния на этиопатогенетические факторы развития дегенеративно-дистрофических процессов в ПДС мануальная терапия не оказывает [60,123].
Вертеброгенный компонент, несомненно, играет определённую роль в патогенезе заболеваний внутренних органов [86]. Механизм взаимного отягощения может включаться как дистрофическими изменениями позвоночника, так и первичной патологией внутренних органов. Имеет значение также повышение возбудимости спинальных центров вследствии патологической импульсации из изменённых тканей позвоночника в соответствующие сегменты спинного мозга [97,99,100,108].
Описаны хорошие результаты применения мануальной терапии при вер-теброгенной гастралгии, хроническом гастрите, гастродуодените, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [37,108].
По данным Т. Ш. Мегрелишвили с соавт. (1990), мануальная терапия больных бронхиальной астмой способствует уменьшению или исчезновению одышки, увеличению дыхательной экскурсии ребер, подвижности купола диафрагмы, улучшению функции внешнего дыхания. Появляются эхокардиогра-фические признаки улучшения сократительной способности миокарда за счёт преимущественно правых отделов сердца и косвенные признаки уменьшения давления в лёгочной артерии [91]. Аналогичные результаты получены А. Е. Саморуковым (1997), Н. И. Стре іковой с соавт. (1997) при изучении влияний мануальной терапии на функцию внешнего дыхания у больных хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, после операции лобэктомии. Авторы считают, что хронические заболевания лёгочной системы вызывают гипоксию и нарастающую дисциркуляцию не только в мозгу, но и в периферической нервной системе. Они способствуют выявлению компенсированных процессов в нервной системе: центральной (вегетативно-сосудистая дисфункция, травма, мигрень) и периферической (шейные, грудные, поясничные боли при латентно протекающем остеохондрозе позвоночника). Методы мануальной терапии наряду с регрессом основного заболевания вели к санации неврологических расстройств у этой категории больных [110,124]. Включение методов мануальной терапии в комплекс лечения больных гипертонической болезнью позволяет улучшить показатели гемодинамики, уменьшить дозу гипотензивных препаратов (вплоть до отмены их) и сократить сроки реабилитации [82,132,153].
Е. Rychlikova (1975) отмечает высокую эффективность мануальной терапии при вертеброгенных кардиалгиях: исчезновение болевого синдрома наблюдалось в 87,6% наблюдений [179]. По данным С. А. Войтаника (1987), после 4-5 процедур мануальной терапии болевой кардиальный синдром купируется у 80% больных, причём в большинстве случаев на длительное время (свыше 6 мес). Это сопровождается восстановлением нормальной подвижности шейного и грудного отделов позвоночника, уменьшением болезненности мышц грудной клетки, повышением физической работоспособности [37]. Часто даже однократно проведённая манипуляция на позвоночнике улучшает состояние больных с вертеброкардиальным синдромом, купируя боли в области сердца [99].
Лечебные комплексы в терапии больных остеохондрозом шейно - грудного отдела позвоночника с кардиалгией
Определялась особенность структуры и частота встречаемости кардиал-гического синдрома среди обследованных работников промышленных предприятий в РБ.
Комплексное обследование с применением анкет проведено у 879 мужчин, работников промышленных предприятий г. Уфы, средний возраст 39,76+1,7 лет. Жалобы на боли в грудной клетке предъявляли 498 человек (56,66%), из них только на боли в области сердца - кардиалгии - 135 чел. (27,11%). Высокая встречаемость кардиалгического синдрома при поражении опорно-двигательного аппарата послужила предметом углубленного исследования 75 человек. Была сформирована основная группа из 42 пациентов, страдающих остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника с кардиалгией. Все обследованные пациенты были мужчинами в возрасте от 24 до 56 лет (средний возраст 39,8±1,7 лет). Контрольную группу составили 33 практически здоровых человека. Клинические и инструментальные методы, которые использовались нами, были направлены на уточнение диагноза, а также служили для оценки эффективности применяемых методов лечения.
В клинической картине у пациентов основной группы на первый план выступал кардиалгический синдром. Преобладали колющие и ноющие боли длительностью от нескольких часов до нескольких суток, не купирующиеся приёмом нитратов у 30 (88,1%) обследованных, с преимущественной локализацией в области левой грудной железы у 34 (80,95%) пациентов и в большинстве случаев - у 36 (85,71%) пациентов - без выраженной иррадиации. Зарегистрирована чёткая связь возникновения болевого синдрома с психоэмоциональными нагрузками у 33 пациентов (78,57%) и физическим перенапряжением у 8 пациентов (19,05%). Отмечена также повышенная метеолабильность у 24 (57,14%) пациентов. В результате анализа гемодинамических показателей в обеих основных и контрольной группах мы не нашли достоверных и значимых различий (табл. 3.1.1.1.).
Результаты исследования показали, что после проведённого курса лечения у больных первой группы отмечено улучшение общего самочувствия, заключающееся в урежении и уменьшении приступов кардиалгии у 86,96% больных (20 человек). У второй группы больных, не получавших процедур мануальной терапии, отмечалось незначительное улучшение общего самочувствия и уменьшение приступов кардиалгии у 52,63% (10 человек) больных.
При анализе гемодинамических показателей заметной динамики с показателями САД, ДАД, ДП и МО в обеих основных группах не произошло. У больных первой группы, получавших в реабилитационном комплексе МТ, отмечено урежение ЧСС в покое с 71,1711,86 до 68,13±1,33 (р 0,05).
При анализе рентгенограмм шейно-грудного отдела позвоночника у 9 пациентов (21,43%) отмечался локальный кифоз, у 14 (33,33%) - нестабильность в ПДС, у 16 (38,1%) - сужение межпозвонковой щели, у 29 (69,05%) -умеренно выраженный унковертебральный артроз, у 13 (30,95%) - передние и задние экзостозы (табл.3.1.2.1.). Рентгенологические изменения чаще соответствовали 1-2 стадии остеохондроза по Зекеру - у 92,86% (39 человек). При анализе различных возрастных групп у больных остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника с кардиалгией выявилось увеличение частоты рентгено-морфологических признаков дистрофического поражения шейно-грудного отдела с возрастом, что соответствует литературным данным (Коган О. Г., Шмидт И. Р., Толстокорое А. А., 1983; Подрушняк Е. П., 1987) (рис. 2).
Анализ ХМ ЭКГ у больных остеохондрозом шейно - грудного отдела позвоночника с кардиалгией
Так у больных ВК наблюдалось увеличение реактивной тревожности с 37,02±1,99 баллов в 20-29 лет до 49,21±1,5 баллов в возрасте 40-49 лет (р 0,001), а личностной тревожности с 36,11±2,96 в возрасте 20-29 лет до 44,13±2,65 баллов в группе 30-39 лет (р 0,05).
Изучение психоэмоционального фона у больных с ВК в зависимости от клинико-анамнестических данных показало, что имеется прямая положительная корреляционная связь между уровнем реактивной тревожности и выраженностью болевого синдрома и возрастом больных (табл. 3.3.2.3.). У больных ВК с выраженным и значительно выраженным болевым синдромом был выше уро 94 вень реактивной тревожности по сравнению с больными, имеющими умеренную интенсивность болевого синдрома - 46,07±2,71, 43,21±2,7 баллов и 39,14±1,65 баллов соответственно (р 0,05).
Не получено значимой связи между уровнем реактивной и личностной тревоги и исходным вегетативным тонусом, профессиональной принадлежностью больных.
Таким образом, наличие психовегетативного синдрома у больных ВК является практически обязательным для большинства больных. Особенностью его является то, что этот симптомокомплекс выражен умеренно, хотя параметры психоэмоциональных нарушений у больных ВК отличаются от показателей здоровых лиц. Наиболее существенным фактом, влияющим на психоэмоциональный статус, является интенсивность болевого синдрома. Кроме того, оказывает влияние возраст, наличие вегетативных нарушений. Результаты исследования показателей по Ч. Д. Спилбергеру - Ю. Л. Хани ну интересны с нашей точки зрения в аспекте их динамических изменений в
После проведённого комплексного лечения, у обследованных нами больных снизились уровни тревожности. Так у больных первой группы показатели реактивной тревожности снизились с 45,08±2,48 (до лечения) до 37,95±1,79 баллов (после лечения), отмечалась тенденция к снижению личностной тревожности с 42,56+1,63 до 38,84±1,44 баллов (р 0,05). У больных второй группы произошло незначительное снижение реактивной и личностной тревожности в процессе лечения с 46,52±2,21 до 45,73±2,03 баллов и 43,05±1,45 до 41,65±2,32 баллов соответственно.
У больных личностная тревожность выражена большей частью как ин-вертное (открытое) чувство тревоги, не всегда находившее «выход» эмоций. Чувство реактивной тревожности выражалось как экстравертное (открытое). После проведённого лечения соотношение между личностной и реактивной тревожностью стремилось к более сбалансированному состоянию.
Исследование с помощью Гиссенского опросника, адаптированного в психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева, использовалось нами для установления физического самочувствия. Суммарная оценка интенсивности эмоционально окрашенных жалоб по поводу физического состояния образует самостоятельный и весьма значимый фактор, определяющий психический статус личности.
Отмеченные недомогания оценивали по шкале: 0 - нет, 1 - слегка, 2 - несколько, 3 - значительно и 4 - сильно. Вычисляли суммарные оценки недомоганий, составляющих шкалы: «Истощение» - характеризует неспецифический фактор истощения, который указывает на общую потерю жизненной энергии, потребность человека в помощи; «Желудочные жалобы» - отражает синдром психосоматических желудочных недомоганий; «Ревматический фактор» - отражает субъективные страдания пациента, носящие алгический или спастический характер и «Сердечные жалобы» - шкала указывает на локализацию недомоганий преимущественно в сосудистой сфере. Шкала «Давление» (интенсивность) жалоб представляет собой оценку четырёх вышепредставленных шкал и характеризует общую эмоциональную интенсивность жалоб. При этом, полученные нами данные, как предусмотрено методикой исследования, переводились в процентные ранги.
Сердечные приступы 34 80,95 6 14,28 2 4,76 " " 42 100 Необходимо подчеркнуть, что указанные шкалы не отражают клинические синдромы, которые позволяют диагностировать то или иное заболевание. Они представляют собой среднее сочетание субъективно ощущаемых человеком физических недомоганий.
Анализ показателей Гиссенского опросника у больных ВК в сравнении с группой здоровых показал, что шкала «сердечные жалобы» была более выражена у больных - 3,52±0,21 балла, у здоровых - 2,46±0,46 балла (р 0,05). Результаты лечения выявили уменьшение уровня шкалл, а по шкале «сердечные жалобы» наблюдалось достоверное уменьшение до 2,30±0,56 баллов (р 0,05). Таким образом, результаты психодиагностики больных остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника с кардиалгией свидетельствюет о повышенной интенсивности эмоциональной окрашенности жалоб пациентов по поводу физического самочувствия.
Оценка самочувствия, активности и настроения (САН) проводилась по опроснику, состоящему из 30 характеристик, по которым пациенты оценивали своё состояние. Результаты в баллах представлены по шкалам «самочувствие», «активность», «настроение». При анализе функционального состояния важны не только значения отдельных его показателей, но и их соотношение
