Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-психологические и фармако-экономические аспекты язвенной болезни
1.1. Эпидемиология язвенной болезни 12
1.2. Клиническая и социальная значимость язвенной болезни 12
1.3. Особенности психосоматического статуса больных язвенной болезнью 22
1.4. Качество жизни у больных ЯБ 25
1.5. Экономические аспекты фармакотерапии язвенной болезни 34
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных больных 47
2.2. Характеристика методов исследования 53
2.2.1. Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной множественной биопсией 53
2.2.2. Морфологический (гистологический) метод исследования 54
2.2.3. Молекулярно-биологический метод (ПЦР-исследование) Н. pylori 54
2.2.4. Тест-система ХЕЛИК с индикаторной трубкой 55
2.2.5. Методы оценки качества жизни 56
2.2.6. Методы оценки особенностей психологического статуса 58
2.2.7. Методы исследования медико-экономической эффективности лечебного процесса 59
2.2.8. Методы статистического анализа полученных данных 60
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Частота эрадикации и рубцевания у Н.ру1оп-позитивных пациентов 62
3.2. Оценка особенностей психологического статуса 68
3.2.1. Показатели психологического статуса у больных ЯБДПК 68
3.2.2. Кластеризация с учётом анализа психологического статуса 70
3.2.3. Анализ зависимости результатов психологических тестов от демографических признаков 72
3.3. Качество жизни у больных ЯБДПК 84
3.3.1. Качество жизни при анализе специфическим вопросником оценки симптомов поражения желудочно-кишечного тракта 84
3.3.2. Качество жизни при анализе по общему вопроснику SF-36 88
3.3.3. Кластеризация с учётом анализа КЖ по специфическому вопроснику оценки симптомов поражения желудочно-кишечного тракта 93
3.3.4. Кластеризация с учётом анализа КЖ по SF-36 95
3.3.5. Анализ кластерных групп с учётом демографических показателей 98
3.3.6. Анализ зависимости КЖ от демографических признаков 102
3.4. Фармакоэкономический анализ 105
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 111
Выводы 126
Практические реко]ушндации 128
Список литературы 129
- Эпидемиология язвенной болезни
- Особенности психосоматического статуса больных язвенной болезнью
- Общая характеристика обследованных больных
- Оценка особенностей психологического статуса
Введение к работе
Язвенная болезнь (ЯБ) продолжает оставаться заболеванием, имеющим очень большое клиническое и социальное значение. Это обусловлено широкой распространенностью ЯБ. В США частота встречаемости данного заболевания составляет 10% , в странах Западной Европы — от 2 до 8%, в развивающихся странах - более 10%, в России - 12,7% случаев.
Чаще всего болезнь встречается в возрасте от 30 до 50 лет, т.е. у трудоспособного населения. Это обуславливает значительные экономические потери, связанные с язвенной болезнью [4, 21, 55].
Доказано, что одним из основных этиологических факторов язвенной болезни является Helicobacter pylori (Н. pylori). Этот микроорганизм — одна из главных причин хронического антрального гастрита (100%), дуоденальной язвы (95%), доброкачественной нелекарственной язвы желудка (90%), рака желудка (60—70%). Поэтому элиминация Н. Pylori из организма приводит к значительному снижению распространённости этих заболеваний. Так, было показано, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в течение года очередное обострение заболевания наступает более чем у половины пациентов, тогда как после эрадикации Н. pylori рецидивы возникают лишь у 5% больных. Долговременные наблюдения показывают, что язвенная болезнь практически не обостряется, пока поддерживается состояние эрадикации H.pylori [212].
Для эрадикационного лечения было предложено несколько десятков различных терапевтических схем. Основой лечения инфекции Н. pylori является использование схем комбинированной трехкомпонентной терапии, которые включают кислотоснижающие средства и различные антибактериальные препараты. Долгое время наиболее часто в лекарственных комбинациях применялся метронидазол. Однако у бактерии постепенно
стала вырабатываться резистентность к этому препарату, что определило снижение эффективности эрадикационной терапии. В связи с этим возникла необходимость в поисках всё новых антибактериальных средств. Для лечения язвенной болезни были предложены такие препараты как амоксициллин, кларитромицин, фуразолидон, азитромицин и др. В дальнейшем выяснилось, что устойчивость возникла и к этим антибиотикам хотя и в меньшей степени. Так, резистентность Н. pylori к метронидазолу достигает 90%, к кларитромицину - 10%, к фторхинолонам - менее 1% [65].
При широкомасштабных исследованиях распространённость анти-биотикорезистентности значительно варьировала в зависимости от региона. Исследования показали, что уровень резистентности к нитроимидазо-лам в Европе составляет 26%. Наименьший уровень резистентности — 7% был получен в Испании, а наибольший - 49% в Греции. Причём устойчивость Н. pylori к антибиотикам постепенно возрастает. Аналогичные тенденции прослеживаются и в России. Согласно данным Л. В. Кудрявцевой и соавт. (1998), резистентность штаммов H.pylori у взрослого городского населения России увеличилась с 1996 г. по 1998 г.: к метронидазолу с 36,1 до 56,9%; к кларитромицину — с 0 до 14,4%; растет и число штаммов с полирезистентностью (6%). Уровень резистентности штаммов Н. pylori в г. Москве к метронидазолу составляет 56,6%, к кларитромицину — 16,6%.
При применении схем, содержащих малоэффективные препараты, существенно снижается частота эрадикации. Так, например, в случаях резистентности Н. pylori к метронидазолу эффективность комбинаций кла-ритромицина и метронидазола, амоксициллина и метронидазола снижалась соответственно с 93%о до 16% и с 91% до 61%. При устойчивости Н. pylori к кларитромицину частота эрадикации при его применении снижалась до 44-69%.
В России наблюдается значительная вариабельность резистентности
к антибактериальным препаратам. Л.В. Кудрявцевой (2001) представлены материалы о распространенности устойчивости Н. pylori к антибиотикам по некоторым регионам РФ. Так, уровень резистентности Н. pylori к мет-ронидазолу в Абакане составляет 79,4%, в Москве и Санкт-Петербурге 55,5% и 40%, соответственно. Штаммов H.pylori, резистентных к кларит-ромицину, в Абакане выявлено не было. Уровень резистентности Н. pylori к кларитромицину в Москве и Санкт-Петербурге практически не отличался и составил 13,8% и 13,3%, соответственно. Штаммов Н. pylori, резистентных к амоксициллину, ни в одном из городов выделено не было.
Таким образом, при лечении ЯБ необходимо учитывать региональные особенности антибиотикорезистентности Н. pylori.
Вариабельность резистентности бактерий Н. pylori к антибиотикам в том или ином регионе требует выбора соответствующей схемы эрадика-ции. Тройную стандартную терапию, включающую метронидазол, рекомендуют применять в тех регионах, где резистентность возбудителя не превышает 36%. При распространенности резистентности к кларитромицину менее 15%) возможно применять схемы, в состав которых входит данный антибиотик.
Важную роль в оценке состояния больного и результативности лечения играют значения показателей КЖ, т.е. как сам пациент оценивает состояние своего здоровья. Только значения летальности и уровня КЖ в научной литературе считаются прямыми показателями состояния здоровья пациента и критериями эффективности проводимой теарпии [53, 94]. Это обуславливает необходимость изучения параметров КЖ у исследуемых больных.
При психосоматических заболеваниях, к которым относится и ЯБДПК, клиническая симптоматика во многом зависит от психологического состояния, поэтому для более объективного представления о течении заболевания необходимо проводить психологическое тестирование.
Одной из наиболее важных характеристик современной терапии является обоснование, наряду с клиническими и социальными факторами, экономических аспектов стратегии и тактики лечения язвенной болезни. С этих позиций требует своего решения задача комплексной интегральной оценки оптимального соотношения цены лекарственных препаратов и их эффективности.
Экономические аспекты проблемы ЯБ не исчерпываются изучением только клинических и экономических преимуществ различных лекарственных препаратов и схем лекарственной терапии, но и требуют изучения всего комплекса средств медицинского воздействия на пациентов, то есть оценки медико-экономической эффективности лечебного процесса.
Таким образом, исходя из региональных особенностей антибиоти-корезистентности Н. pylori, становится очевидным, что имеется необходимость в изучении эффективности различных эрадикационных схем в г. Смоленске. Кроме того, немаловажную роль в оптимизации терапии играет фармакоэкономический анализ.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью данного исследования является оптимизация лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на основе сравнительного анализа эффективности используемых эрадикационных схем и с точки зрения фармакоэкономики.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить распространённость Helicobacter pylori при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в Смоленском регионе.
Выявить наиболее эффективные схемы эрадикационной терапии.
Оценить уровень психологического статуса и качество жизни
больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, их взаимосвязь и динамику под влиянием противоязвенной терапии.
Провести фармакоэкономический анализ различных схем лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с помощью методов «стоимость - эффективность» и «стоимость-полезность».
Определить экономически оптимальные схемы лечения язвенной болезни с учётом клинической эффективности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В работе впервые в Смоленском регионе:
показано, что у 92,8% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в г. Смоленске определяется наличие H.pylori, что указывает на её высокую распространённость в данном регионе;
показано, что применение ингибиторов протонной помпы позволяет добиться максимальной скорости рубцевания язвенного дефекта при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, не ассоциированной с H.pylori;
установлено, что между уровнем психологического статуса и показателями качества жизни у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки существует тесная взаимосвязь;
- установлено, что схема, содержащая омепразол, кларитромицин и амок-
сициллин, наиболее эффективна среди существующих схем с точки зрения
фармакоэкономики.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ СОСТОИТ В ТОМ, ЧТО:
- высокой эрадикационной эффективностью в г. Смоленске обладает
схема противоязвенной терапии, содержащая омепразол, кларитромицин
и амоксициллин;
- определение психологического статуса больных язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки позволяет выделить группу пациентов, которым показано проведение психотерапевтической коррекции для повышения эффективности лечения при использовании эрадикационных схем;
использование методик оценки качества жизни и психологического статуса является одним из критериев оценки эффективности проводимой терапии;
применение антибакериальной схемы, включающей в себя омепразол, кларитромицин и амоксициллин, является наиболее приемлимым с фар-макоэкономических позиций.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Наиболее оптимальной с точки зрения эрадикационной эффективности в г. Смоленске является схема противоязвенной терапии, содержащая омепразол, кларитромицин и амоксициллин.
Психологическое состояние и показатели качества жизни у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки являются дополнительными критериями оценки эффективности эрадикационной терапии.
Наиболее экономически выгодной среди существующих схем с точки зрения фармакоэкономики в г. Смоленске является схема, содержащая омепразол, кларитромицин и амоксициллин.
Эпидемиология язвенной болезни
Заболевания органов пищеварения по данным Министерства Здравоохранения и социального развития России занимают 3-е место в общей структуре заболеваемости населения страны. Из числа пациентов, ежедневно обращающихся к участковым терапевтам, свыше 37% страдают заболеваниями пищеварительной системы [91]. Причем к наиболее часто встречающейся патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) относится язвенная болезнь [12, 16, 24]. Так, в России от 1,5 до 5% взрослого населения страдает этим заболеванием [44], а в развивающихся странах - более 10% [196]. В странах Западной Европы дуоденальная язва ежегодно регистрируется у 0,1-0,3%) лиц старше 15 лет. Около четверти всего населения Западной Европы нуждается в длительном лечении, из них 3% - по поводу язвенной болезни [244]. В США у 10% взрослых имеются анамнестические данные о перенесённой ЯБ. Заболеваемость ЯБ в РФ в 2003 г. составила 1268,9 (на 100 000 населения). Согласно отчётам МЗ РФ, за последние годы доля больных с впервые выявленной ЯБ в России возросла с 18% до 26% [39]. Причем дуоденальная локализация язвы наблюдалась в 3-4 раза чаще, чем желудочная [24]. Смертность от ЯБ колеблется в разных странах от 6 до 7,1 на 100 000 населения при ЯБЖ и от 0,2 до 9,7 на 100 000 населения при ЯБДПК [67, 86, 149, 239]. В РФ в 2003 г. смертность от болезней органов пищеварения составила 56,8 (на 100 000 населения), из них в связи с ЯБ - 16,7% [42].
Медико-социальная значимость язвенной болезни определяется её широкой распространенностью среди лиц трудоспособного возраста [30,146], рецидивирующим течением, возможностью развития опасных для жизни осложнений, число которых, несмотря на совершенствование лечения, имеет тенденцию к увеличению и предопределяет утрату трудоспособности, а зачастую и фатальные исходы [33, 46, 69]. Это обуславливает значительные экономические потери, связанные с необходимостью наблюдения больных в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений [56, 69]. Так, в среднем частота инвалидизации вследствие осложнений ЯБ составляет в среднем 5,5-8,7% больных [22]. По этой причине экономический ущерб из-за временной и постоянной утраты трудоспособности, обусловленной ЯБ, только в США в середине 80-х годов составил 25-35 млрд. долларов в год [22].
Известно, что наиболее частыми осложнениями ЯБ являются язвенное кровотечение, перфорация язв и рубцовое стенозирование. В целом, в течение жизни язвенное кровотечение возникает у 15-20% больных [72, 131], чаще при желудочной локализации язв [220]. Эти кровотечения сопровождаются высокой общей (5-10%) и послеоперационной (20-25%) летальностью [15, 135], риск которой увеличивается при повторном кровотечении в 10 раз [15, 115]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) наиболее высокие показатели смертности при гастро-дуоденальных язвах регистрируются в Венгрии и России [76, 135].
От осложнений, обусловленных неадекватным медикаментозным лечением больных ЯБ, в России ежегодно умирают около 6 тысяч человек трудоспособного возраста [31, 42, 123].
Перфорация язвы встречается у 5-15% пациентов с ЯБ, а летальность составляет около 2%. С ушитой перфоративной язвой 35-60% пациентов в ближайшие 3 года подвергаются повторной операции [188]. Стеноз привратника как осложнение ЯБ возникает при часто рецидивирующих язвах и формируется у 2% больных [15, 88].
Согласно современным представлениям, патогенез язвенной болезни в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами ки-слотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [47, 171, 185, 205, 219, 225, 232, 238]. Важнейшую роль в усилении агрессивных свойств желудочного содержимого и ослаблении защитных свойств СО играют микроорганизмы Helicobacter pylori (H.pylori), обнаруженные в 1983 г. австралийскими учёными Б.Маршаллом (B.Marshall) и Дж.Уорреном (J.Warren). Это явилось одним из наиболее значимых событий в медицинской науке XX века, в связи с чем в 2005 г. они были удостоены Нобелевской премии.
H.pylori является одной из наиболее распространённых инфекций в мире. Чаще всего инфицирование встречается в развивающихся странах (80-90%), реже в развитых странах (30-40% в США), что связано с социально-экономическими факторами, обуславливающими низкий уровень образования и культуры населения, личной и общественной гигиены [153, 158, 226, 248]. По данным Бондаренко О. Ю. (2006), в России в 2002 г. количество инфицированных H.pylori составило примерно 80%. По разным данным эти микроорганизмы выявляются у больных ЯБДПК от 70%-80% [10] до 95-100%[44, 242]; у пациентов с ЯБЖ от 50%-60% [10] до 70-80% [45, 79].
Результаты многочисленных исследований, отвечающих требованиям медицины, основанной на доказательствах, дали возможность стандартизировать подходы к лечению и сформулировать чёткие рекомендации по терапии ЯБ. Согласно итоговым соглашениям Маастрихтских конференций (1996, 2000, 2005) Европейской группы по изучению H.pylori - ЯБ желудка и двенадцатиперснои кишки является абсолютным показанием к эрадикационной терапии как в стадии обострения, так и в период ремиссии [211, 212].
В целом, задачами лечения при наличии H.pylori -ассоциированнной ЯБ являются [78]: - уничтожении бактерии H.pylori в СО желудка и двенадцатиперстной кишки; - купирование активного воспаления СО желудка и двенадцатиперстной кишки; - устранение в кратчайший срок симптомов болезни; - обеспечение заживления язв и эрозий; - предупреждение развития рецидивов заболевания и осложнений, включая лимфому и рак желудка.
Антихеликобактерная терапия способствует быстрому заживлению язвенного дефекта. Кроме того успешная эрадикация H.pylori существенно изменяет течение ЯБ, снижая частоту рецидивов до 2-3,3% [8, 165] и значительно уменьшает риск развития возможных осложнений.
Так, по данным литературы, частота ежегодных рецидивов при ЯБ достигает 30-82% [10, 31, 180, 221, 231]. Удачная эрадикационная терапия сокращает количество рецидивов не только по сравнению с таковой при нелеченной язвой, но и при сопоставлении с результатами постоянной терапии антисекреторными препаратами [15].
По данным R.J.Hopkins и соавторов (2004), проанализировавших 14 рандомизированных контролируемых исследований при ЯБДГЖ и 5 исследований при ЯБЖ, при дуоденальной язве после успешной эрадикации частота рецидивов составила 6%, а при сохранении H.pylori - 67%; при ЯБЖ рецидивы составили соответственно 5 и 59%.
Особенности психосоматического статуса больных язвенной болезнью
В настоящее время ЯБ принято рассматривать как многофакторное заболевание и основную роль в механизме образования пептической язвы отдавать взаимодействию факторов агрессии и защиты. Кроме того выде ляют центральные (общие) и местные (частные) патогенетические механизмы развития [40, 43]. К центральным механизмам относятся генетические и средовые факторы, которые приводят к травматизации высших отделов нервной системы (хронические стрессы) и нарушения корково-подкорковых взаимоотношений (гипоталамус, гипофиз, вегетативная нервная система). Психоэмоциональный стресс, вызванный тяжёлой психической травмой, систематическим нервным перенапряжением, закрытой травмой мозга, приводит к расстройству высшей нервной деятельности, нарушению функции гипоталамуса и корково-подкорковых взаимоотношений. При этом нарушаются как нервные, так и гормональные механизмы регуляции, возникают гормональные дисфункции, прежде всего в сфере гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [207]. Изменяются корково-подкорковые взаимоотношения и функции подкорковых образований, например, эпифиза и вегетативных центров (вагуса). Эпифиз продуцирует до 80% мелатонина, оказывающего защитное влияние на ткани, в том числе и желудок [57]. При ЯБ происходит нарушение адаптационной функции ЦНС, которая является главное составной частью эр-готропоного отдела вегетативной нервной системы [43].
Язвенная болезнь традиционно относится к группе психосоматических патологий, но имеет ряд особенностей [И, 73, 77, 125]. Отношение пациента к болезни складывается из трех основных факторов: физиологического, психологического и социального [7]. Для оценки психологической составляющей используются специфические тесты и вопросники, при помощи которых были выявлены определённые закономерности. Так, для больных ЯБ характерны высокий уровень тревожности, внутренняя напряженность, беспокойство, повышенная раздражительность, пониженное настроение, нарушение межличностных отношений, что сопровождается снижением их социальной адаптации, и соответственно, качества жизни (КЖ) [57, 195].
Т. Ю. Кравцова (1993) установила, что значительная социально-психологическая дезадаптация с психосоматическими расстройствами и высокой тревожностью характерны для всех больных ЯБ независимо от локализации язвенного дефекта. В это же время М. А. Мумма (1990) указывает, что психосоматические нарушения личности наиболее характерны для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Исследования последних десятилетий [5, 117, 137] подтвердили значимость в развитии заболевания аффективных расстройств, чаще всего тревоги и депрессии, что может способствовать возникновению и стабилизации нейрогуморальных и местных нарушений. Болезнь в свою очередь является стрессовым фактором для психической сферы больного. Таким образом, "всегда налицо сложные кольцевые зависимости психического и соматического по типу порочного круга" [102, 119].
По данным литературы, формирование психической симптоматики опережает клинические проявления ЯБ на 1-3 недели. У 6,1 % больных с депрессией выявляется язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у 25 % язва сочетается с маниакально-депрессивным психозом [89].
В литературе описаны работы, в которых с помощью личностного вопросника ЛОБИ, теста ТОБ (тип отношения к болезни), ММРІ, цветового теста Люшера исследовались психологические реакции больных ЯБ [105, 145].
При использовании теста ТОБ наиболее часто определяется неврастенический, обсессивно-фобический и ипохондрический. У подростков, больных ЯБ, чаще встречается анозогнозический и эргопатический типы отношения к болезни [9, 85], характерен психастенический тип акцентуации характера.
У больных, обследованных по методике ЛОБИ, выявились эйфори-ческий, диффузный, неврастенический, анозогнозический типы реагирования на болезнь [125], что явилось наиболее характерным для больных с частым рецидивированием ЯБ. При редко рецидивирующем течении ЯБ преобладают диффузный, неврастенический и эргопатическии типы отношения к болезни [110, 136].
Соответственно, оценка и коррекция психосоматического статуса являются неотъемлемой частью терапии ЯБ, имеют перспективный характер и высокую клиническую значимость с целью повышения КЖ больных.
Таким образом, нарушение психологического статуса больных ЯБ подлежит индивидуальной оценке и коррекции, наряду с собственно клиническими проявлениями заболевания, что, в свою очередь, необходимо учитывать при комплексной терапии.
Общая характеристика обследованных больных
Работа выполнена в 2003 — 2008 г.г. в клинике факультетской терапии (заведующий - профессор А.А. Пунин) Смоленской государственной медицинской академии (ректор — профессор В.Г. Плешков) на базе данных городских поликлиник г. Смоленска и гастроэнтерологического отделение МЛПУ КБ № 1.
Представлены материалы исследования 138 больных - 76 мужчин и 62 женщин в возрасте от 17 до 56 лет. Средний возраст всех пациентов составил 36,09 ± 11,22 лет.
Пациенты находились на лечении в поликлиниках и в гастроэнтерологическом отделении МЛПУ КБ № 1 г. Смоленска по поводу ЯБДГЖ. Диагноз ЯБДПК ставился на основании клинических данных и по результатам фиброгастродуоденоскопии (ФГДС).
Общеклиническое обследование больных включало в себя подробный сбор и оценку жалоб, анамнеза болезни и жизни, выявление профессиональных и бытовых вредностей, сопутствующей патологии, данных физикального исследования. При оценке жалоб больного особое внимание обращалось на особенности клинического проявления болевого абдоминального синдрома, его связи с приемом и характером пищи, характером болей, индивидуальные варианты их купирования. Из проявлений диспептического синдрома оценивались наличие и выраженность изжоги, отрыжки, тошноты, метеоризма.
В анамнестических данных акцент в основном делался следующие факторы: пол, возраст, характер работы, длительность болезни, стаж курения и количество выкуренных сигарет в день, наследственный фактор, наличие осложнений в анамнезе, предыдущее лечение, сроки рубцевания язвенных дефектов.
Наличие Helicobacter pylori считалось доказанным при положительных результатах 2 тестов. До проведения тестов больные не принимали антибактериальных и кислотоснижающих препаратов. Пациенты, у которых не было обнаружено Helicobacter pylori (10 больных), и отказавшиеся от приёма антибиотиков (4 больных) в дальнейшем получали омепразол по 20 мг 2 раза в день на протяжении 14 дней.
Медикаментозная терапия назначалась гастроэнтерологами и участковыми терапевтами поликлиник и гастроэнтерологического отделения МЛПУ КБ № 1 г. Смоленска. Кроме того схема с использованием омепра-зола, азитромицина и фуразолидона назначалась на базе кафедры факультетской терапии. Исходя из использованной линии терапии, все пациенты были разделены на б групп: 1) фамотидин по 20 мг 2 раза в день + амоксициллин 2000 мг в день + метронидазол 1000 мг вдень (17 больных - 13,7%) - ФАМ; 2) денол 120 мг 4 раза в день + амоксициллин 2000 мг в день + метронидазол 1000 мг в день (18 пациентов - 14,5%) - ДАМ; 3) омепразол по 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 250 мг 2 раза в день + метронидазол 1000 мг в день (29 пациентов - 23,4%) - ОКМ; 4) омепразол по 20 мг 2 раза в день + амоксициллин 2000 мг в день + метронидазол 1000 мг в день (19 пациентов - 15,3%) - ОАМ; 5) омепразол по 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 250 мг 2 р. в -52 день + амоксициллин 2000 мг в день (23 пациента - 18,6%) - OAK; 6) омепразол по 20 мг 2 раза в день + азитромицин 500 мг 2 р. в течение 3 дней + фуразалидон 400 мг в день (18 пациентов - 14,5%) -ОАзФр. В группе ФАМ соотношение ж/м=8/9 (47,06% женщин, 52,94% мужчин), средний возраст 31,76±12,10, от 17 до 53 лет. В группе ДАМ соотношение ж/м=8/10 (44,4% женщин, 66,6% мужчин), средний возраст 33,56±10,47, от 19 до 54 лет. В группе ОКМ соотношение ж/м=14/15 (48,28%) женщин, 51,72% мужчин), средний возраст 36,17±9,66, от 18 до 50 лет. В группе ОАМ соотношение ж/м=11/8 (57,89% женщин, 42,11% мужчин), средний возраст 41,21±10,62, от 24 до 54 лет. В группе OAK соотношение ж/м=9/14 (39,13%) женщин, 60,87% мужчин), средний возраст 40,83±10,17, от 18 до 56 лет. В группе ОАзФр соотношение ж/м=7/11 (38,88% женщин, 61,12% мужчин), средний возраст 33,44±11,05, от 19 до 49 лет. Группы были сопоставимы по демографическим и анамнестическим показателям. Нежелательных реакций при применении данных схем терапии не наблюдалось. Эрадикационная терапия проводилась в течение 7 дней. Всем больным после окончания эрадикационной терапии в течение 1 недели назначался омепразол 20 мг 1 раз в день.
В качестве критериев эффективности лечения использовались показатели частоты эрадикации и рубцевания язвенного дефекта после окончания терапии. При отсутствии рубцевания через 2 недели пациентам назначался омепразол в двойной дозе (40 мг 2 раза в день) в течение 14 дней с последующим эндоскопическим контролем. Через 4 недели после окончания эрадикационной терапии больным вновь проводилось определение наличия Helicobacter pylori так же 3 методами.
У всех больных при первичном обследовании, а также после повторной ФГДС для определения наличия рубцевания проводился контроль качества жизни и оценка психологического статуса. Для определения качества жизни использовались общий вопросник SF-36 и специфический вопросник оценки симптомов поражения желудочно-кишечного тракта. Психологический статус определялся при помощи 3 вопросников: "Шкала оценки уровня реактивной и личностной тревожности", "Шкала депрессии", "Методика ТиД".
Фармакоэкономический анализ проводился с определением показателя соотношения затраты-эффективность [108]. При этом учитывались прямые и непрямые затраты. Также рассчитывался показатель соотношения затраты-полезность [108]. При фармакоэкономических расчётах прямые и непрямые затраты рассчитывались исходя из данных за 2006 год.
Оценка особенностей психологического статуса
При анализе показателей психологического статуса у больных ЯБДГЖ (Шкала оценки уровня реактивной и личностной тревожности) при обострении было выявлено, что реактивная тревожность у большинства пациентов была на низком (56,8%) и умеренном уровне (35,8%). Только у незначительной части больных наблюдались высокие показатели реактивной тревожности (7,4%). В отличие от этого, личностная тревожность у половины пациентов находилась на умеренном (51,9%) и высоком (44,4%) уровне (табл. 6).
При анализе уровня депрессии оказалось, что у абсолютного большинства пациентов наблюдалось состояние без депрессии (95,1%), и только у 4,9% отмечались признаки лёгкой депрессии и суб депрессивного состояния. Истинная депрессия не была выявлена ни у одного пациента (табл. 7).
Анализ шкалы "ТиД" показал, что только около половины пациентов при обострении ЯБДГЖ находились в хорошем психическом состоянии (56,8% - Кт и 48,1% - Кд). В то же время значительное количество больных имели повышенный уровень тревожности и депрессии (24,7% -Кти34,6%-Кд)(табл. 8).
После лечения наблюдалось статистически значимое улучшение всех показателей психического статуса (табл. 9), что проявлялось прежде всего в уменьшении тревожности (табл. 6, табл. 8) и количества больных в субдепрессивном состоянии (табл. 7).
Обращало на себя внимание то обстоятельство, что личностная тревожность была более выражена, чем реактивная до и после лечения: до лечения РТ равнялось 30 (28;33), ЛТ равнялось 44 (41;49), (р 0,001); после лечения РТ равнялось 25 (24;30), ЛТ равнялось 42 (37;44), (р 05001). При анализе результатов анкетирования с помощью теста "ТиД" у пациентов депрессивные проявления были более выражены, чем тревожност-ные: до лечения Кт равнялось 1,91 (0,48;3,68), Кд равнялось 0,91 (-0,85;2Д1), (р=0,002); после лечения Кт равнялось 3,44 (1,19;4,55), Кд равнялось 2,6 (0,13;3,25), (р 0,001)
. На основании результатов психологических тестов был проведен кластерный анализ полученных данных. В результате все больные были разделены на 4 группы. Наилучшие показатели психологического статуса отмечались в группе 4, самые выраженные изменения - в группе 1. Вторая и третья группы по психологическим показателям занимали промежуточное положение (табл. 10). Реактивная и личностная тревожность в 4 группе была достоверно ниже чем в остальных трёх группах как до, так и после лечения (табл. 11 — табл. 13). Такие же отличия отмечались между 4 и остальными группами и по показателям УД, Кт, Кд. У больных третьей группы все психологические показатели были достоверно лучше, чем в 1 и 2 группах. Пациенты из 2 группы достоверно не отличались от 1 по всем показателям, кроме Кд (табл. 10 - табл. 15). После лечения в большинстве случаев отмечалась положительная динамика. При исходно хороших психологических показателях динамика отсутствовала. Обращает на себя внимание то, что во 2 группе после лечения отсутствовало изменение показателей РТ и Уд, а Кд даже ухудшалось, хотя исходные показатели в этой группе были значительно изменены.
При анализе влияния различных факторов на психический статус при ЯБДПК оказалось, что все показатели психологического состояния достоверно не зависят от наследственной предрасположенности к ЯБДПК (табл. 16). У женщин при обострении ЯБДПК показатели психологического статуса оказались хуже, чем у мужчин, причём достоверная разница наблюдалась как до, так и после лечения (табл. 17).
После лечения во всех группах отмечалось достоверное улучшение категорий "общий симптом" (ФАМ р=0,005; О р=0,003; ОКМ р=0,001; ОАМ р=0,042; ДАМ р=0,041; OAK р=0,0015; ОАзФр р=0,0044) и "абдоминальная боль" (ФАМ р=0,002; О р=0,008; ОКМ р=0,003; ОАМ р=0,028; ДАМ р=0,040; OAK р=0,002; ОАзФр р=0,003). Категория "диспепсический синдром" улучшилась также во всех группах, но улучшение было не достоверным при лечении одним омепразолом и схемой ОАзФр ( ФАМ р-0,029; ОКМ р=0,038; ОАМ р=0,028; ДАМ р=0,035; OAK р=0,008). Кате -87 гория ГЭР достоверно улучшалась во всех группах, кроме группы, пролеченной по схеме ДАМ (ФАМ р=0,009; О р=0,007; ОКМ р=0,004; ОАМ р=0,043; OAK р=0,03; ОАзФр р=0,04). Категории "диарея" и "запор" во всех группах под влиянием лечения менялись мало. При проведении сравнения показателей качества жизни у группы пациентов, пролеченных схемами без омепразола, с пациентами, получавшими эрадикационную терапию, в состав которой входил омепразол, было выявлено, что статистически достоверной разницы между ними не было (табл. 54).
При анализе показателей качества жизни по общему вопроснику SF-36 оказалось, что во время обострения ЯБДГПС происходило ухудшение КЖ по всем категориям, в наибольшей степени - категории "Физическая боль". Почти не менялась категория "Физическое функционирование" (табл. 55). При этом категория " Физическая боль " была достоверно ниже, а категория "Физическое функционирование" достоверно выше остальных показателей (табл. 56). При анализе показателей качества жизни по вопроснику SF-36 в зависимости от проводимого лечения (табл. 59, табл. 61) оказалось, что до лечения достоверной разницы между группами не наблюдалось.
После лечения отмечалось достоверное улучшение категории " Физическое функционирование" в группе ОКМ (р=0,047). Наблюдалось достоверное увеличение показателей в категории "Физическая боль" в группах ФАМ, ОКМ, ДАМ и ОАзФр ( ФАМ р=0,048; ОКМ р=0,0016; ДАМ р=0,028; ОАзФр р=0,005). Категория "Общее восприятие здоровья" достоверно улучшилась только в группе ДАМ (р=0,043). Отмечалось улучшение показателя "Жизнеспособность" в группах ДАМ, OAK и ОАзФр (ДАМ р=0,028; OAK р=0,042; ОАзФр р=0,005). Категория "Психическое здоровье" достоверно улучшалась только в группе ОКМ (р=О,016).
Категории "Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности", "Социальная активность" и "Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности" во всех группах под влиянием лечения менялись мало.
При проведении сравнения показателей качества жизни у группы пациентов, пролеченных схемами без омепразола, с пациентами, получавшими эрадикационную терапию, в состав которой входил ингибитор протонной помпы, оказалось, что после лечения показатель "Физическая боль" в группе с омепразолом был достоверно выше чем в другой группе (табл. 60).
![Клиническая и экономическая эффективность схем антихеликобактерной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки второго и третьего ряда [Электронный ресурс]](/i/i/4418/201490.png "Клиническая и экономическая эффективность схем антихеликобактерной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки второго и третьего ряда [Электронный ресурс] Тимченко Наталья Алексеевна")