Введение к работе
Актуальность исследования. Разнообразные патологические процессы, возникающие в полости рта, могут быть проявлениями системных заболеваний, включая СПИД, синдром отторжения трансплантата, лейкемию, сахарный диабет и др. [Lazarchik и соавт., 2000], и диагностируются врачами разных специальностей, включая стоматологов, терапевтов и гастроэнтерологов [Кирсанов А.И. и соавт., 2000; Поликанова Е.Н., 2005]. Заболевания желудочно-кишечного тракта могут быть триггером развития патологических процессов ротовой полости. Одним из таких примеров является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), проявлением которой могут быть эрозии зубов (ЭЗ), поражение пародонта, языка, красной каймы губ [Schroeder PL и соавт., 1995; Lazarchik и соавт., 2000; Поликанова Е.Н., 2005]. Хотя определенная взаимосвязь между расстройствами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и ЭЗ предполагалась еще как минимум 70 лет назад [Bargen JA и Austin LT, 1970], реальные доказательства этого взаимодействия получены совсем недавно в ряде исследований [Moazzez R. и соавт., 2005; Ольшевский В.А., 2002; Поликанова Е.Н., 2005]. ЭЗ в настоящее время рассматриваются как маркер атипичного течения ГЭРБ [Richter PL и соавт., 2000; Poelmans J и Tack J, 2005].
Несмотря на успехи в диагностике ГЭРБ, экстрапищеводные проявления этого страдания не достаточно исследованы. В частности малоисследованной проблемой является поражение полости рта. В большинстве работ развитие поражений полости рта и ГЭРБ связывают на основе клинических ощущений пациента (чувство кислоты во рту) и наличия эндоскопических признаков (рефлюкс-эзофагита). Практически отсутствуют работы по исследованию распространенности ЭЗ и других проявлений патологии полости рта у больных с неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [НЭРБ]. Существуют единичные исследования, указывающие на связь между изменениями рН полости рта, буферной емкости слюны и параметрами слюнотока, наличием поражений полости рта (ЭЗ, пародонтиты) и доказанными рефлюксами в область глотки на основе двухканальной 24-часовой рН-метрии. Нет сведений о состоянии моторики пищевода, его сфинктеров, а также состоянии моторики желудка (миоэлектрической активности) у больных с ГЭРБ-ассоциированными поражениями полости рта.
Таким образом, побуждающим мотивом к выполнению данного исследования стало отсутствие исследований, выявляющих гастрофарингооральные рефлюксы, состояния буферной емкости слюны как фактора защиты, а также отсутствие сведений, характеризующих состояние моторики пищевода и миоэлектрической активности желудка при развитии ГЭР-ассоциированных поражений ротовой полости.
Цель исследования.
Изучение патогенетических механизмов и оптимизация терапии ГЭР-ассоциированных поражений ротовой полости у больных с неэрозивной и эрозивной формами ГЭРБ.
Основные задачи исследования.
1. Изучить частоту и продолжительность ГЭР методом двухканальной 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии, суммарную экспозицию кислого содержимого в ротовой полости у больных с ГЭРБ-ассоциированными поражениями ротовой полости и в контрольной группе.
2. Оценить моторную функцию пищевода, функциональное состояние НПС и ВПС у больных с поражениями ротовой полости, ассоциированными с ГЭРБ, и в контрольной группе с использованием внутрипищеводной стационарной манометрии.
3. Исследовать миоэлектрическую активность желудка у больных с ГЭР-ассоциированными поражениями ротовой полости и в контрольной группе с использованием амбулаторной электрогастрографии.
4. Охарактеризовать состояние твердых и мягких тканей полости рта, исследовать количественный и качественный состав слюны у больных с клиническим и эндоскопическим проявлением ГЭРБ в сравнении с контрольной группой.
5. Оценить возможности междисциплинарного подхода в комплексной терапии заболеваний ротовой полости, ассоциированных с ГЭРБ.
Научная новизна работы. Проведено комплексное изучение патогенеза поражения твердых тканей зубов (ЭЗ) и пародонта, ассоциированных с ГЭРБ. Проведена оценка характера и степени поражения твердых тканей зубов и поражение пародонта с помощью специальных индексов. У больных с поражением ротовой полости, ассоциированным с ГЭР, выявлено снижение ее буферной емкости в базальном состоянии и после стимуляции. Обнаружена высокая кислотная экспозиция (% времени с рН<4) в дистальном отделе пищевода у подавляющего количества больных с поражением ротовой полости, проявляющаяся превышением нормальных показателей рН-граммы и индекса DeMeester. У больных с поражениями ротовой полости установлено высокая частота рефлюксных эпизодов в глотку, приводящая к кислотной экспозиции с рН<5,5, превышающей показатели физиологических рефлюксов у здоровых лиц. Выявлена корреляция между частотой проксимальных рефлюксов и кумулятивным индексом ЭЗ, а также индексом стертости зубов. Более высокая корреляция отмечалась между развитием проксимального ГЭР в горизонтальном положении тела пациента (во время сна) и индексом ЭЗ. По данным стационарной манометрии диагностированы структурные аномалии НПС и ВПС, характеризующиеся укорочением протяженности сфинктеров у больных с ГЭР-ассоциированными поражениями ротовой полости. Установлено увеличение времени клиренса пищевода от рефлюксата, снижение амплитуды и появление абнормальных (неперистальтических) сокращений пищевода. Выявлена корреляция между снижением показателей амплитуды сокращений пищевода в проксимальном, дистальном и срединном отделе пищевода и увеличением времени общего клиренса за 24 часа. Установлена миоэлектрическая дисфункция желудка у больных с ГЭР-ассоциированными поражениями ротовой полости (нарушение ритма, преобладание брадигастрии и снижение нормальной миоэлектрической активности). Выявлено достоверное преобладание количества эпизодов дистального и проксимального кислотного рефлюкса у больных с миоэлектрической дисфункцией в сравнении с контрольной группой. Проведено обоснование и дана оценка эффективности комбинированной терапии поражений ротовой полости, ассоциированных с ГЭР.
Практическая значимость. Полученные данные имеют существенное значение для науки и практического здравоохранения. Результаты исследования позволили обосновать применение двухканальной рН-метрии как метода диагностики высоких рефлюксов в ротовую полость, обуславливающих развитие поражений ротовой полости. Дана характеристика миоэлектрической активности желудка у больных ГЭРБ, протекающей с развитием поражений ротовой полости. Полученные данные позволили рекомендовать методы внутрипищеводной манометрии, 24-часового рН-мониторирования и электрогастрографию для диагностики ГЭРБ-ассоциированных поражений ротовой полости, выявления нарушений моторики пищевода, миоэлектрической деятельности желудка, определения показаний для различных методов лечения.
Внедрение результатов работы. Основные положения работы, методики диагностики ГЭРБ с экстрапищеводными проявлениями заболевания нашли практическое применение в гастроэнтерологическом отделении Ставропольской городской больницы № 2), стоматологической поликлинике Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь), Немецкий стоматологический центр (г.Москва). Материалы диссертации используются в лекционных и практических занятиях с врачами, слушателями факультета последипломного образования врачей, а также со студентами стоматологического факультета Ставропольской государственной медицинской академии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Проведение двухканальной 24-часовой рН-метрии у больных с заболеваниями ротовой полости позволяет диагностировать поражения, связанные с развитием ГЭР.
2. Проведение стационарной манометрии и электрогастрографии у больных с поражением ротовой полости, ассоциированными с ГЭРБ, позволяет выявить нарушения моторики пищевода и желудка, лежащие в основе развития этого феномена.
3. Поражения ротовой полости, связанные с развитием ГЭР, характеризуются развитием эрозий зубов, поражением пародонта, снижением гигиенических показателей ротовой полости и встречаются с одинаковой частотой среди лиц обоего пола, разных возрастных групп.
4. Наиболее часто ЭЗ и другие поражения ротовой полости ассоциируются с неэрозивной формой ГЭРБ.
5. Причиной поражения зубов и пародонта является воздействие кислоты желудочного сока, вследствие ГЭР, достигающих глотки и ротовой полости и приводящих к увеличению пропорции времени с рН<5,5.
6. Уменьшение количества выделяемой слюны и ее буферной емкости свидетельствует о нарушении механизмов защиты тканей ротовой полости от воздействия кислого содержимого желудка.
Апробация работы. Материалы диссертации изложены в 11 печатных работах, опубликованных в отечественных журналах. Основные положения диссертации представлены в виде докладов и обсуждений на Всероссийской научной конференции «Кислотозависимые заболевания желудочно-кишечного тракта: от этиологии к диагностике и лечению» (Москва, 2001), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» (Ессентуки, 2001); 18 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002); III и IV и V научно-практических конференциях гастроэнтерологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2005; Ростов, 2006; Ессентуки 2007), 7-й и 10-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2001; Москва, 2004), 6-ом Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2004» (Санкт-Петербург, 2004). Апробация работы проведена на заседании кафедр терапии последипломного образования врачей и ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах печатного текста, включает введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и описание методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, главу с обсуждением результатов, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель, включающий 32 отечественных и 257 иностранных источников. Работа иллюстрирована 42 рисунками, 25 таблицами. Диссертация выполнена с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии.
