Клиническая и экономическая эффективность схем антихеликобактерной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки второго и третьего ряда [Электронный ресурс] Тимченко Наталья Алексеевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1 Обзор литературы 9

ГЛАВА 2 Фармакоэпидемиология язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в г. Ростове - на - Дону 41

ГЛАВА 3 Материалы и методы исследования 47

ГЛАВА 4 Клиническая эффективность схем лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 53

ГЛАВА 5 Клиническая эффективность экспериментальных схем лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 96

ГЛАВА 6 Клинико - экономический анализ язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в условиях Областного консультативно-диагностического центра 104

6.1. Фармако-экономическая оценка эффективности схем антигеликобактерной терапии: язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 104

6.2 Клинико - экономический анализ методов диагностики HP и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 108

ГЛАВА 7 Обсуждение результатов 122

Выводы 139

Практические рекомендации 140

Список литературы 141

• Фармакоэпидемиология язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в г. Ростове - на - Дону
• Клиническая эффективность схем лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
• Клиническая эффективность экспериментальных схем лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
• Клинико - экономический анализ методов диагностики HP и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Введение к работе

Актуальность проблемы:

Язвенная болезнь* (ЯБ) относится к числу наиболее, часто- встречающейся- патологии- желудочно-кишечного - тракта (ЖКТЕ); а. выбор адекватных схемі ее лечения - к разряду самых, актуальныхпроблем современной: гастро-энтерологиш(79; 96):

ЯБ - заболевание:мультифакторногогенеза, однако;в,настоящее времяч в- этиопатогенезе* болезни;, особенно- при: ее: дуоденальной^; форме,. большое, значение придается! инфекционному агенту - Helicobacter pylori (HP): В^? настоящее время'считаетсядоказанной рольHP в: развитии ЯБ< (9); Эпидемиологические:данные, полученные в различных странах; свидетельствуют о том; что практически 100% язв; локализованных в-двенадцатиперстной.кишке: связаны с персистированием HP (4б;79):

Bi настоящее: время;имеются*однозначные научные доказательства.связи HP- инфекциш с хроническим; гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной з кишки;, злокачественными? опухолями желудкам — аде-нокарциномой и экстранодальной:В-клеточной?лимфомой (8; 24j 70).

Заболевание: поражает наиболее^; активную;, работоспособную часть населения,часто обусловливая временную или;стойкую; потерю трудоспособности¹ (33).

Снижение: заболеваемости ЯБ связано в^ первую- очередь с активным: лечением; групп больных язвенной- болезнью адекватной антигеликобактер-ноштерапией(52, 62; 79):

Несмотря; на наличие многочисленных схем: эрадикационной терапии, ее успешное проведение на: сегодняшний день представляет довольно трудную задачу (39; 96, 126); Большинство случаев безуспешной эрадикационной терапии обусловлено резистентностью HP к антибактериальным средствам (82, 114,. 126). Єреди причин:возникновения? приобретенной резистентности НР'наибольшее значение имеет бесконтрольное применение антибиотиков и неадекватно проведенная эрадикационная- терапия (1). Преодоление рези-

5-.

стентности к антибактериальным препаратам является одним из перспективных направлений усовершенствования эрадикационной терапии (82, 114, 126).

На фоне устойчивой тенденции к росту частоты выделения антибиоти-корезистентных штаммов HP и снижения эффективности некоторых схем лечения возникает потребность к внедрению в практику исследований по оценке антибиотикочувствительности возбудителя. (114) с целью оптимизации схем антигеликобактерной терапии 2 и 3 ряда ЯБДК для успешной эрадика-цииНР.

По мнению Российской группы по изучению HP, резистентность имеет большое клиническое значение, так как распространённость в популяции штаммов HP, резистентных к антибиотикам, входящим в эра-дикационные схемы, значительно снижает показатели эрадикации. (1). Знание данных об уровнях резистентности у HP в различных популяциях необходимо при выборе адекватной противогеликобактерной терапии, для решения вопроса о необходимости изменения стандартных схем, а так же даёт возможность предпринять адекватные меры для предотвращения роста уровней антибиотикорезистентности в данной популяции (65).

По мнению В.Т.Ивашкина (2002) , в нашей стране опубликованы практически единичные работы, посвященные проблеме повторного антигелико-бактерного курса, хотя в Европейских странах сейчас они составляют большинство среди подобных исследований (52). Антибиотикорезистентность может сделать тактику выбора терапии второй линии в нашей стране очень острой проблемой в зависимости от применявшегося антибактериального агента (52).

Важнейшим фактором, оказывающим влияние на содержание рекомендаций по наблюдению, лечению и реабилитации больных ЯБ, сегодня выступает фармакоэкономика. Вопросы эффективности и стоимости лечения больных (60, 120), страдающих язвенной болезнью, ассоциированной с HP, часто обсуждаются в литературе. Это объясняется большой распространенностью

б язвенной болезни, частыми ее рецидивами и значительными экономическими убытками, обусловленными не только периодической временной потерей (в большей или меньшей степени) трудоспособности определенного контингента населения, но и в ряде случаев появлением серьезных осложнений (кровотечение, пенетрация, стеноз) (21), а также значительными материальными затратами, необходимыми для проведения обследования и лечения больных ЯБДК.

Таким образом, исследование уровня антибиотикорезистентности HP в регионе, установление наиболее эффективных схем эрадикации больным ЯБДК необходимых для использования при антибиотикорезистентности HP, определение стоимости лечения больного ЯБДК в условиях диагностического центра, явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Оценка клинической и экономической эффективности антигеликобак-терной терапии 2 ряда у больных ЯБДК.

Задачи исследования

1. Изучить особенности фармакоэпидемиологии ЯБДК в амбулаторной практике терапевта и гастроэнтеролога в г. Ростове - на - Дону.

2. Провести сравнительную оценку методов диагностики HP у больных ЯБДК.

3. Оценить клиническую эффективность терапии 1 ряда у больных ЯБДК.

4. Изучить особенности клинической характеристики больных ЯБДК, не ответивших на терапию 1 ряда.

5. Провести сравнительную оценку клинической эффективности стандартной терапии 2 ряда и экспериментальной терапии 2 ряда у больных ЯБДК.

6. Оценить резистентность HP к антибиотикам у больных ЯБДК.

7. Провести клинико-экономический анализ диагностики и лечения ЯБДК в условиях диагностического центра.

Научная новизна работы

Впервые на большом клиническом материале провели исследование резистентности к антибактериальным препаратам HP у больных ЯБДК в Ростовской области.

Проведен сравнительный анализ клинической эффективности стандартной терапии 2 ряда и экспериментальной терапии 2 ряда больных ЯБДК, назначенной на основании микробиологического анализа.

Выполнен клинико-экономический анализ диагностики ЯБДК, ассоциированной с HP и терапии 1 и 2 ряда.

Практическая значимость работы

Предложены схемы эрадикационной терапии у больных ЯБДК на основании учета резистентности и чувствительности HP к антибактериальным препаратам в Ростовской обл.

Показана фармакоэпидемиология лечения ЯБДК в амбулаторных условиях терапевтами и гастроэнтерологами в г. Ростове-на-Дону.

Рассчитана стоимость диагностики и лечения ЯБДК в условиях диагностического центра.

Представлены результаты клинико-экономического анализа методов диагностики HP у больных ЯБДК.

Практическое использование полученных результатов

Полученные результаты используются в работе лечебно-диагностического отделения и консультативного отдела ОКДЦ, гастроэнтерологических отделений ОКБ и областной больницы № 2, терапевтическом отделении МУЗ городская больница № 20. Материалы и результаты исследования применяются в лечебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университе-

та.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

На основании микробиологического анализа среди антибактериальных препаратов, используемых в схемах антигеликобактерной терапии в Ростовской обл. установлена наибольшая резистентность к метронидазолу (55%) и наименьшая к амоксициллину (13%).

Определение резистентности и чувствительности HP к антибактериальным препаратам у больных ЯБДК позволяет определять и проводить эффективную антигеликобактерную терапию 2 и 3 ряда.

Экономически предпочтительным является амбулаторное проведение диагностики и эрадикационной терапии больных ЯБДК по сравнению со стационарным.

Апробация работы

Материалы исследования изложены в 15 печатных работах в Российских журналах и сборниках. Материалы работы доложены на Восьмой, Десятой Российской Гастроэнтерологической Неделе, III конференции гастроэнтерологов ЮФО в г. Ростове-на-Дону в 2004г. и IV конференции гастроэнтерологов ЮФО в г. Кисловодске в 2005г., научно-практической конференции «Современные вопросы геронтологии и гериатрии» в г. Ростове-на-Дону в 2005г., 4 Российском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро 2002», 5, 6, 7 Славяно - Балтийском научном форуме «Санкт - Петербург - Гастро-2003», «Санкт - Петербург Гастро-2004», «Санкт - Петербург - Гастро-2005».

Фармакоэпидемиология язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в г. Ростове - на - Дону

ЯБЖ и Я ДНК являются важной проблемой современной медицины. Согласно отчетам МЗ РФ, за последние годы доля больных с впервые выявленной Я ДНК в России возросла с 18 до 26 %, а на диспансерном наблюдении с этим диагнозом в стране сейчас находится около 3 млн.человек. Несмотря на очевидные успехи в области терапии этих патологий, за счет широко внедрения антисекреторной и, особенно, антигеликобактерной терапии, данная проблема окончательно не решена. Наибольшее опасения вызывает рост резистентности HP к антимикробным препаратам применяемые для эрадикационной терапии, что приводит не только к снижению эффективности терапии и повышению частоты осложнений, но и к повышению стоимости лечения. В тоже время в нашей стране имеет место частое не соблюдение существующих стандартов лечения ЯБ, в большинстве случаев обусловленная тем, что основным критерием выбора препаратов является попытка минимизировать прямую стоимость терапии.

Фармакоэпидемиологический анализ лечения ЯБ позволяет получить достоверные данный о существующей практике лечения пациентов с данной патологией в различных регионах России, оценить рациональность применяющихся режимов терапии, их эффективность и безопасность.

Актуальность проведения фармакоэпидемиологического исследования лечения ЯБ терапевтами и гастроэнтерологами в амбулаторных условиях в г. Ростове-на-Дону обусловлена с одной стороны широким распространением заболевания, с другой - необходимостью анализа применения противоязвенных препаратов и схем эрадикации (СЭ) HP в реальной врачебной практике. Одной из задач исследования явилось изучение особенностей лечения ЯБДК у пациентов в амбулаторной практике терапевтов и гастроэнтерологов и оценка СЭ с позиции стандартов лечения.

В 8 поликлиниках г.Ростова-на-Дону анализировали 143 амбулаторные карты больных ЯБ с обострением в 2004г. Терапевты наблюдали 71 больного ЯБ, у гастроэнтерологов получали лечение 72 пациента с ЯБ (Таблица 2.1.).

Среди обследованных пациентов мужчин было больше половины-53,85% (Таблица 2.2.). Средний возраст больных составлял 45,81 + 14,85 лет (Таблица 2.3.). Превалировали пациенты с локализацией язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке (76,22%) (Таблица 2.4.). Осложнённые формы ЯБ встречались в 11,88% случаев, причём преобладали перфорации (8,39%), кровотечения в анамнезе отмечали 3,5% пациентов (Таблица 2.5.). Достаточно часто, по данным амбулаторных карт, больным не проводили эндоскопические исследования (37,06%)) при обострении заболевания (Таблица 2.6.).

Терапевты назначали СЭ 42,25% больных ЯБ, в остальных случаях ограничивались только антисекреторными препаратами или назначали неверные СЭ (двухкомпонентные, заменяли антибиотики и т.д.). Применяли СЭ 1 ряда (ингибитор протонной помпы (ИНН), кларитромицин, амоксициллин или метронидазол) у 7,4% больных ЯБ, причём, с амоксициллином - у 2,8%, и с метронидазолом - у 4,2% пациентов. Различные схемы с Де-нолом использовали у 26,8% больных ЯБ; схему ИПП, амоксициллин, метронидазол - у 7,4%; схему с 1 блокаторами гистамина - у 1,41% (Таблица 2.7.). Гастроэнтерологи назначали СЭ в 70,83% случаев, применяли СЭ 1 ряда (ингибитор протонной помпы (ИПП), кларитромицин, амоксициллин или метронидазол) у 44,5% больных (причём, с амоксициллином - у 27,8%, и с метронидазолом - у 16,7%). Различные схемы с Де-нолом использовали у 11,1%) больных ЯБ; схему ИПП, амоксициллин, метронидазол - у 9,7%; схему с Н2 блокаторами гистамина - у 5,6% (Таблица 2.7.).

Терапевты ИПП назначали 60,6% пациентам с ЯБ: Омез - 23,9%, Ультоп - 21,1%, Омепразол - 9,9%, Хелол - 4,2%. Н2 блокаторы гистамина получали 22,5% пациентов с ЯБ, Де-нол - 31%, также назначали следующие антибиотики: метронидазол - 40,9% больным ЯБ (из них Трихопол - 18,3%), амоксициллин - 22,5% (из них Флемоксин солютаб - 11,3%), кларитромицин -8,5% (Таблица 2.8.).

Гастроэнтерологи ИПП использовали у 94,4% больных ЯБ: Ультоп -56,9%, Хелол - 12,5%, Омез - 8,3%. Нг блокаторы гистамина получали 12,5% пациентов с ЯБ, Де-нол - 26,4%. Гастроэнтерологи назначали следующие антибиотики: кларитромицин - 45,8% больных ЯБ (из них Фромилид -41,7%, Клацид - 2,8%); метронидазол - 37,5% (из них Трихопол - 6,9%, Клион - 8,3%); амоксициллин - 34,7% (из них Флемоксин солютаб - 26,4%, Хиконцил -1,39%) (Таблица 2.8.).

В результате проведённого фармакоэпидемиологического исследования в г. Ростове-на-Дону установлено, что терапевты при амбулаторном лечении больных ЯБ в 2004г. применяли СЭ меньше, чем в половине случаев, причём, приоритетную, с позиций Европейских и Российских рекомендаций, схему 1 ряда - только в 7,4%). Следует отметить высокую частоту назначения СЭ с Де-нолом (26,8%). Среди групп антисекреторных препаратов преобладали ИПП (60,6%), антибиотиков -метронидазол (40,9%) и амоксициллин (22,5%).

Клиническая эффективность схем лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Не вызывает сомнения патогенетическое значение инфекции HP в развитии целого ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта, в частности ЯБЖ и ЯБДК. На конференции, организованной Европейской группой по изучению HP, в городе Маастрихт в 1996 году, были приняты соглашение и рекомендации по лечению данной инфекции. Одним из главных требований, предусмотренных этим документом, является применение таких схем, которые обеспечили бы степень эрадикации HP выше 80% ("The Maastricht Consensus Report", 1996). Однако опыт практической деятельности и результаты научных исследований в течение последующего времени показали, что далеко не всегда удается достичь столь высоких показателей эрадикации. Нередко при применении общепринятых схем антихеликобактерной терапии степень эрадикации не достигала 60% (161). Несмотря на наличие многочисленных схем эрадикационной терапии, ее успешное проведение на сегодняшний день представляет довольно трудную задачу.

На результаты эрадикационной терапии оказывают влияние следующие факторы (123, 161, 162, 230): а) резистентность штаммов Н. pylori к используемым антибиотикам; б) длительность терапии; в) выраженность побочных действий; г) соблюдение пациентом режима лечения; д) состав применяемой схемы терапии.

В литературе описана резистентность HP к 4 группам антибактериальных препаратов: нитроимидазолам, макролидам, фторхинолонам и производным рифампицина (1). Резистентность имеет большое клиническое значение, так как распространённость в популяции штаммов HP, резистентных к антибиотикам, входящим в эрадикационные схемы, значительно снижает показатели эрадикации. (1). Большинство случаев безуспешной эрадикационной терапии обусловлено резистентностью HP к нитроимидазолам (67, 162). Первичная резистентность к антибиотикам возникает в результате использования препарата по поводу инкуррентных заболеваний. Вторичная - развивается при использовании антибиотика для лечения НР-ассоциированных заболеваний, в результате чего происходят мутации в геноме микроорганизма. Особое значение резистентность HP к нитроимидазо-лам имеет для развивающихся стран, где количество устойчивых штаммов превышает 70% (175). В Европе средний уровень резистентности к метронидазолу составлял в 1999 г. 30 - 40% (162). В нашей стране к 1998 г. количество штаммов HP, резистентных к метронидазолу, достигло 56,6% (67, 126). Если предшествующий курс эрадикационной терапии содержал производные нитроимидазола, количество устойчивых штаммов возрастает до 90 - 100% (162).

В последние годы в развитых странах отмечается тенденция к увеличению числа штаммов HP, устойчивых к антибиотику, из группы макролидов -кларитромицину (171, 162). Это обусловлено широким использованием препарата при лечении других инфекций, в основном органов дыхания (126). По результатам исследований на 1998 г. в России распространенность таких штаммов ниже, чем в европейских государствах, - 14,4%по сравнению с 17,8% (162). Устойчивость HP к кларитромицину является важным прогностическим фактором неблагоприятного исхода лечения, т. к. в половине случаев эрадикационная терапия оказывается неэффективной (230). Российской группой по изучению HP в исследованиях доказано, что в период с 1998 г по2001 г отосительную стабилизацию уровня резистентности HP к метронидазолу и снижение уровня резистентности HP к кларитромицину, нельзя отнести к положительной тенденции. Это, связано с тем, что, начиная с 1998 г среди популяции штаммов HP произошло увеличение количества полирезистентных штаммов с одновременной невосприимчивостью к кларитромицину и метронидазолу. Так, у взрослых с 6% в 1998 г до 8,5%, 10%, 11,1% в 1999 г, 2000 г и 2001 г соответственно (65). К настоящему времени выделены лишь единичные штаммы HP, устойчивые к амоксициллину и тетрациклину, поэтому клиническое значение таковой резистентности невелико (153,184). Невыполнение пациентом рекомендаций врача таюке является фактором, ухудшающим результаты терапии. К сожалению, и сегодня встречаются случаи использования врачами произвольных схем лечения, а также назначения антигеликобактерных препаратов не в комплексе, а последовательно, что не может гарантировать успешной эрадикации и зачастую ведет к появлению резистентных штаммов HP (84). Российская группа по изучению HP рекомендует использовать при проведении первичной эрадикационной терапии „стандартные" рекомендованные схемы, осуществлять семейную терапию (ликвидировать взаимообмен штаммами) (65). Эффективность схем, апробированных в серьезных клинических испытаниях, может измениться даже при использовании аналогов известных лекарственных препаратов. Особое значение имеет синергизм медикаментов, входящих в комплекс антигеликобак-терной терапии. Этот аспект эрадикационной терапии нуждается в дальнейшем изучении.

Возникновение побочных действий при проведении эрадикационной терапии может ограничить эффективность лечения. Однако тяжелые побочные эффекты, требующие отмены препаратов, возникают редко - в 24% случаев (140). Такие симптомы, как горечь во рту или послабление стула, исчезают сразу после прекращения лечения. Но в случае, если пациент не предупрежден об их возможном появлении, он может самостоятельно прекратить прием препаратов, и эрадикация достигнута не будет.

Одним из вариантов повышения эффективности эрадикационной терапии является применение фуразолидона (165). Как правило, его назначают в случае устойчивости штаммов HP к метронидазолу. Согласно результатам ряда исследований, включение данного препарата в схемы позволило добиться эрадикации HP в более чем 80% случаев (82,165,173).

Использование ранитидин висмут цитрата (пилорида) позволяет частично преодолеть резистентность к метронидазолу. Было обнаружено, что ранитидин висмут цитрат снижает уровень спонтанных мутаций, способных привести к возникновению устойчивых штаммов HP (154). Назначение адек 99 ватных доз тех антибиотиков, к которым штамм чувствителен, а также включение в схему препаратов висмута (Денол), позволяют избежать резистентности даже в случае первой неудачной попытки эрадикации HP (142).

В настоящее время продолжается поиск новых вариантов эрадикацион-ной терапии. Получены данные о достаточно высокой частоте уничтожения HP при применении антибиотиков из группы макролидов- азитромицина и джозамицина (вильпрафена). При использовании первого препарата эрадикации достигнута в 78% - 86,3% случаев, второго в 85,6% случаев (67, 215, 225).

Преодоление резистентности к антибактериальным препаратам является одним из перспективных направлений усовершенствования эрадикацион-ной терапии (126). Увеличение дозы препарата, к которому возникла устойчивость, не позволяет добиться эрадикации (147).

Клиническая эффективность экспериментальных схем лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ и ЯБДК являются важной проблемой современной медицины. Согласно отчетам МЗ РФ, за последние годы доля больных с впервые выявленной ЯДПК в России возросла с 18 до 26 %, а на диспансерном наблюдении с этим диагнозом в стране сейчас находится около 3 млн. человек

Не вызывает сомнения патогенетическое значение инфекции HP развитии целого ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта, в частности ЯБДК. При лечении больных язвенной болезнью, ассоциированной с HP, показано проведение эрадикационной терапии, цель которой - устранение симптомов заболевания, заживление язв, эрадикация (уничтожение). HP и соответственно удлинение ремиссии заболевания, предотвращение осложнений заболевания (20,214). Второе Маастрихтское соглашение устанавливает язвенную болезнь на первое место среди показаний к антигеликобактерной терапии (45), предлагает планировать лечение инфекции HP, предусматривая возможность его неудачи и рассматривая его, как единый блок, включающий не только эрадикационную терапию первой линии, но и в случае сохранения HP - второй линии. Если выбор схем терапии первой линии при язвенной болезни практически однозначен - это схемы тройной терапии, перечисленные в Маастрихтском соглашении, то вопрос о том, какую схему выбрать у больного после неудачной попытки эрадикации HP, может быть решен по-разному.

В нашей стране имеет место частое не соблюдение существующих стандартов лечения ЯБ, в большинстве случаев обусловленная тем, что основным критерием выбора препаратов является попытка минимизировать прямую стоимость терапии. В результате проведённого фармакоэпидемиологического исследования в г.Ростове-на-Дону установлено, что терапевты при амбулаторном лечении больных ЯБ в 2004г. применяли СЭ меньше, чем в половине случаев, причём, приоритетную, с позиций Европейских и Российских рекомендаций, схему 1 ряда - только в 7,4%. Следует отметить высокую частоту назначения СЭ с Де-нолом (26,8%). Среди групп антисекреторных препаратов преобладали ИПП (60,6%), антибиотиков - метронидазол (40,9%) и амоксициллин (22,5%).

Гастроэнтерологи при амбулаторном лечении больных ЯБ в 2004г. применяли СЭ у 2/3 пациентов (70,8%), причём, схему 1 ряда - только у половины (44,5%). Подавляющее большинство больных ЯБ (94,4%) получало ИПП (чаще Ультоп - 56,9%). Из антибиотиков преобладало (45,8%) назначение кларитромицина (Фромилид - 41,7%).

Проблема терапии второй линии в том, что после неудачной попытки первого эрадикационного курса, скорее всего, сформировалась вторичная резистентность микроорганизма (52). Наша работа была посвящена проблеме антибиотикорезистентности HP после проведенного неудачного курса антигеликобактерной терапии 1 ряда и последующего выбора схемы терапии 2 ряда для достижнеия эрадикации HP.

Под нашим наблюдением находились 224 пациента с ЯБДК. Больные в основном наблюдались амбулаторно в терапевтическом отделении амбулаторного приема и небольшое число пациентов (4) стационарно в лечебно-диагностическом отделении консультативного отдела Областного Консультативно-Диагностического Центра.

Диагностика ЯБДК основывалась на комплексной оценке характерных жалоб больных, анамнеза, результатов клинического и лабораторного обследования, данных ФГДС с изучением биопсийного материала. HP - статус определяли при помощи быстрого уреазного теста, цитологического и морфологического контроля слизистой оболочки желудка. Наибольшее число среди обследованных пациентов составили мужчины (58,03%), чаще ЯБДК страдали лица в возрасте от 41 до 50 лет (31,25%).

После верификации диагноза ЯБДК и определения HP больным назначали антигеликобактерную терапию 1 ряда: 1 .ИПП (Нексиум) 20мг-2 раза в сутки 7дней; 2.Амоксициллин (Флемоксин солютаб) 1000мг-2 раза в день 7дней; З.Кларитромицин (Фромилид) 500мг-2 раза в день 7дней. Через 5 недель после окончания курса терапии больным выполняли контрольную ФГДС с уреазным тестом, морфологическим и цитологическим контролем HP. Исследование эрадикации HP осуществляли не менее, чем 2 методами диагностики. Неэффективной эрадикационная терапия оказалась у 41 пациента (18,3%). В группе пациентов, не ответивших на антигеликобактерную терапию 1 ряда, преобладали лица женского пола: 23 человека (56,1 %), длительность заболевания у большинства пациентов была до 5 лет с частотой обострения 1-2 раза в год. 70% пациентов (29 человек) занимались умственным трудом. 80% больных имели семью, но 73% пациентов не имели семейного анамнеза заболевания. В основном они питались нерегулярно, но полноценно. При анализе вредных привычек необходимо отметить достаточно регулярное употребление алкоголя и женщинами (91,3%) и мужчинами (83,33%). Количество курящих пациентов составило 4,88%, это были только мужчины. В клинической картине у всех больных отмечались болевой, диспептический, астено-вегетативный синдромы. При первичном обследовании пациентов беспокоил выраженный болевой синдром в основном (90,24%) в эпигастральной области с иррадиацией в правое подреберье (58,54%) и левое подреберье (9,76%). Продолжительность болевого синдрома у 70,73% больных составила 30-60 минут. Наиболее часто болевой синдром появлялся через 60-120 минут после еды (68,29%).

Клинико - экономический анализ методов диагностики HP и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

При анализе общих жалоб пациентов с экспериментальной терапией 2 ряда на 3 день наиболее часто была купирована слабость (47,06%), на 4 день -раздражительность, тревожность, восстанавливалась сексуальная активность (41,18%),. к 5 дню восстанавливалась трудоспособность (41,18%). В группе пациентов со стандартной терапией 2 ряда общие жалобы наиболее часто восстановлиаались на 4 день - нарушение сна, физическая активность, была купирована тревожность (52,38%), раздражительность (47,62%), восстановлена трудоспособность (47,62%).

Средняя продолжительность общих жалоб в группе пациентов с экспериментальной терапией 2 ряда превалирует по длительности в большинстве случаев над средней продолжительностью общих жалоб в группе пациентов со стандартной терапией 2 ряда, Средняя продолжительность жалоб на слабость в группе пациентов с экспериментальной терапией составила 4,32±0,67 дня, раздражительности -4,26±0,65 дня, нарушения, сна- 4,21 ±0,63 дня, тревожности - 4,21±0,63 дня

Повторную ФЕДС с выполнением уреазного теста, цитологического и морфологического контроля слизистой оболочки желудка больным выполнили еще через 6 месяцев. У больных была достигнута клинико-эндоскопическая ремиссия. При проведении морфологического исследования слизистой оболочки желудка резко снизилась выраженность хронического воспалительного процесса.

Открытие этиологической роли HP в патологии желудочно-кишечного тракта и включение в схемы лечения антибактериальных препаратов позволили существенно повысить эффективность терапии. В то же время перед гастроэнтерологами возникли совершенно новые проблемы, такие как развитие антибиотикорезистентности возбудителя. Резистентность HP к антибиотикам, входящим в эрадикационные схемы, имеет большое клиническое значение, так как распространённость их в популяции, значительно снижает показатели эрадикации (1). Преодоление резистентности к антибактериальным препаратам является одним из перспективных направлений усовершенствования эрадикационной терапии (126). На фоне устойчивой тенденции к росту частоты выделения антибиотикорезистентных штаммов HP и снижения эффективности некоторых схем лечения возникает потребность к внедрению в рутинную практику исследований по оценке антибиотикочувствительности возбудителя (114). Значительное внимание уделяется изучению возможностей подбора рациональных эрадикационных схем лечения 2 ряда с учетом антибиотикорезистентности микроорганизма применительно данного региона с целью снижения затрат на проведение диагностических методик и разработке рекомендаций эффективных схем терапии на основе полученных экспериментальных данных (21,22).

После проведения безуспешной антигеликобактерной терапии 1 ряда (17 пациентов) и 2 ряда с использованием стандартной эрадикационной терапии 2 ряда (3 пациента) и выполнения контрольной ФГДС с применением бактериологического метода диагностики слизистой оболочки желудка (биоптаты брали из свода, тела желудка и антрального отдела желудка), получили результаты чувствительности HP к антибиотикам у обследованной группы. При анализе результатов бактериологического метода диагностики HP обращает на себя внимание наибольшая резистентность к метронидазолу -55%, кларитромицину -35%, фуразолидону -25%, тетрациклину - 20%, наименьшая резистентность - к амоксициллину - 13%. Полученные нами показатели не противоречат результатам работы Российской группы по изучению HP. Учитывая низкую чувствительность HP к метронидазолу, считаем не целесообразным использование данного препарата в схемах эрадикации, не используя при этом бактериологического метода.

Анализируя наиболее часто встречающиеся комбинации антибиотиков, включающих два препарата, подавляющих HP, полученные при бактериологическом исследовании, нужно обратить внимание на комбинации тетрациклина и фуразолидон (70%), амоксициллина и тетрациклина (65%), амоксициллина и кларитромицина, амоксициллина и фуразолидона, тетрациклина, и кларитромицина, фуразолидона и кларитромицина (60%): Наиболее часто встречающиеся комбинации из трех препаратов, подавляющих HP, это - кларитромицин, тетрациклин, фуразолидон(60%), а амоксициллищ тетрациклин, кларитромицин и амоксициллин, кларитромицин, фуразолидон (55%).

Важность полученной информации состоит в том, что данные комбинации препаратов возможно использовать в схемах антигеликобактерной терапии 2 ряда, при возникновении неэффективности схем: 1 ряда или непереносимости препаратов, как наиболее вероятно эффективные схемы.

Результаты бактериологического посева были использованы при? подборе схем антихеликобактерной терапии больным 2 группы при проведении экспериментальной эрадикационной. терапии 2 ряда.и при подборе схем терапии 3 ряда.

Наиболее часто используемыми схемами, подобранными по результатам бактериологического метода исследования слизистой оболочки желудка, являются схемы с использованием Де-нола, Нексиума; тетрациклина, фуразолидона (47,61%) , Де-нола, Нексиума, амоксициллина, фуразолидона (19,05%), Де-нола, Нексиума, амоксициллина, метронидазола (14,28%), Де-нола, Нексиума, азитромицина, метронидазола (9,52%), Де-нола, Нексиума, тетрациклина, кларитромицина (9,52%).

Похожие диссертации на Клиническая и экономическая эффективность схем антихеликобактерной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки второго и третьего ряда [Электронный ресурс]

Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс]Яровенко Ирина Ильинична

Эффективность различных схем комбинированной антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с сахарным диабетом типа 2: сравнительное рандомизированное исследованиеЖуравлёва Ольга Александровна

Особенности течения и терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у военнослужащихСудакова Ольга Васильевна

Патогенетическая терапия хронических болезней тонкой кишкиКрумс, Лариса Матисовна

Применение метаболического индуктора этадена в комплексной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишкиМурашов, Василий Сергеевич

Течение и терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori у больных с аутоиммунным тиреоидитомОприщенко Ирина Васильевна

Влияние резистентности Helicobacter pylori к антибиотикам на эффективность антихеликобактерной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишкиГанская Жанна Юрьевна

Комбинированная медикаментозная и магнитолазерная терапия язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки у больных с сопутствующей патологией внутренних органовЛахин, Владимир Владимирович

Оптимизация антихеликобактерной терапии больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (клинико-экономический анализ)Панисяк Наталья Андреевна

Лазерная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и свободнорадикальные процессыХуцишвили, Марина Борисовна