Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Бронхиальная астма (БА)
представляет серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. Интерес к ней обусловлен ростом заболеваемости и распространенности этой патологии. В России, как и в большинстве стран Европы, астма диагностируется у 5% взрослого населения и более 7% детей, т.е. в стране насчитывается около 7 миллионов больных БА. Каждый год от астмы погибают более 5000 человек (Бэрнс П. С соавт., 2002, Чучалин А.Г., 2002, Емельянов А.В. с соавт., 2003).
В настоящее время общепринятым считается определение БА как хронического заболевания, в основе которого лежит воспалительный процесс в бронхах. Это особое аллергическое воспаление, в развитии которого участвуют различные клетки, прежде всего эозинофилы, тучные клетки и лимфоциты. Все другие проявления болезни (в том числе повышенная чувствительность бронхов к различным раздражителям, приводящая к их спазму и приступу удушья) являются вторичными и прямо зависят от степени выраженности и особенностей аллергического воспаления бронхов.
Сегодня БА представляется как заболевание, проявлениями которого являются не только приступы удушья, но самые разные клинические признаки, среди которых есть как легкие, в виде приступов кашля, дискомфорта в грудной клетке, болезненности межреберных мышц, так и достаточно тяжелые симптомы, связанные с ночными апноэ, проявлениями эмфиземы легких и легочного сердца. Актуальной стала проблема определения условий долголетия для больных БА. Многие из перечисленных вопросов напрямую связаны с активностью воспалительного процесса дыхательных путей, и критерии этого состояния заслуживают самого пристального внимания со стороны врача. Согласно официальной статистике, аллергическими заболеваниями в нашей стране страдают от 10 до 15% населения. Однако истинный показатель заболеваемости много
выше, ибо обращаемость населения в аллергологические кабинеты имеет место в случаях сформировавшегося заболевания, ранние же симптомы болезни часто остаются не выявленными (Чучалин А.Г., 2002). Широкое распространение и неуклонный рост аллергических заболеваний во всем мире, а также значительный процент ошибок диагностики диктуют необходимость ознакомления практических врачей широкого профиля с современными методами диагностики аллергических заболеваний с целью раннего выявления аллергопатологии, своевременной коррекции и профилактики данных состояний. В последние годы достигнут значительный успех в понимании причин и механизмов развития аллергического воспаления и формировании подходов к лечению аллергических заболеваний. Принят ряд международных и национальных соглашений по диагностике и лечению БА, аллергического ринита, атопического дерматита, разработаны формуляры и стандарты терапии этих заболеваний (Руководство для врачей России (формулярная система). Бронхиальная астма. Приложение., 1999, Федосеев Г.Б., 2001). Общепризнано, что лечение аллергических заболеваний обязательно включает специфические методы терапии и рациональную фармакотерапию. К специфическим методам лечения относятся мероприятия, направленные на элиминацию действующего аллергена и проведение специфической аллерговакцинации (CAB).
Специфическая аллерговакцинация начинает свою историю с 1911 г., когда она была использована для лечения поллиноза (сезонного аллергического ринита). Этот метод лечения состоит во введении в организм пациента возрастающих доз аллергена, к которому у него выявлена повышенная чувствительность и который ответственен за клинические проявления заболевания. Целью лечения является снижение чувствительности пациента к естественной экспозиции данного аллергена -специфическая гипосенсибилизация (Адо А.Д., 1978., Федосеев Г.Б., 2001). Со времени появления CAB накоплен огромный опыт ее клинического
5 проявления. Этот метод превратился в один из наиболее научно оправданных и широко используемых методов лечения аллергических заболеваний, в первую очередь тех, которые связаны с IgE-опосредованным механизмом аллергии - сезонных и круглогодичных риноконъюнктивитов, экзогенной формы БА.
Фармакотерапия аллергических заболеваний располагает в настоящее время несколькими группами противоаллергических лекарственных препаратов, которыми можно эффективно контролировать симптомы заболевания. Однако, с одной стороны, применение фармакологических препаратов не должно заменять CAB, а с другой - CAB предусматривает дополнительное использование и фармакологических средств, если в этом возникает потребность. Ни одно фармакологическое лекарственное средство не обладает таким полифункциональным действием, как CAB. Именно в силу этих важных обстоятельств в отечественной аллергологии сложилось мнение о необходимости как можно более раннего начала проведения CAB.
Проведение CAB нисколько не противоречит назначению другого медикаментозного лечения, характер которого ориентирован на степень тяжести и течение аллергического заболевания. Приводимое в ряде международных и национальных рекомендаций предложение приступать к проведению CAB, только в тех случаях, когда фармакотерапия неэффективна, не может быть принято, поскольку CAB тем эффективнее, чем она раньше начата. Кроме того, своевременно проведенная CAB позволяет, во-первых, предупредить переход более легких форм заболевания в более тяжелые, во-вторых, снижает (или даже полностью устраняет) потребность в лекарственных препаратах и является достаточно безопасным методом лечения (Шония Ш.А., 1991, Global Initiative for Asthma Workshop Report, 2002, Symposium Interasthma, 1993). В настоящее время остается мало изученной проблема влияния CAB на показатели иммунного статуса и системы гемостаза и, в связи с этим, представляется актуальным проведение настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - изучить клиническую эффективность специфической аллерговакцинации больных экзогенной бронхиальной астмой водно-солевыми аллергенами и динамику взаимосвязей показателей иммунного статуса и гемостаза в процессе лечения.
Проанализировать клиническую эффективность специфической аллерговакцинации у больных экзогенной бронхиальной астмой в аллергологическом отделении областной клинической больницы г. Перми.
Изучить динамику функциональных и лабораторных данных под влиянием специфической аллерговакцинации методом ускоренного введения аллергенов в условиях аллергологической клиники.
Изучить показатели иммунного статуса и гемостаза у больных с экзогенной бронхиальной астмой, вызванной аллергией к бытовым аллергенам, в зависимости от тяжести течения заболевания.
4. Изучить диагностическое значение дополнительных
иммунологических критериев тяжести бронхиальной астмы.
5. Определить диагностическое и прогностическое значение
клинических и лабораторных критериев оценки эффективности
специфической аллерговакцинации бытовыми аллергенами.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ. Впервые доказаны взаимосвязи иммунологических показателей с тяжестью течения экзогенной бронхиальной астмы.
Впервые изучены клинико-иммунологические параллели и показатели гемостаза у больных экзогенной бронхиальной астмой в процессе проведения специфической аллерговакцинации бытовыми аллергенами. Выявлено, что увеличение тяжести заболевания характеризуется увеличением активности Т-клеточного звена системы иммунитета, нарушением реакции синтеза иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA), изменением взаимосвязей с увеличением ИАВ. Параллельно с изменениями
7 параметров системы иммунитета увеличивается активность тромбоцитов, возрастает прокоагуляционная активность системы гемостаза.
Впервые получены количественные, прогностические критерии для оценки эффективности CAB - индекс аллергического воспаления (ИАВ). При увеличении ИАВ в процессе наблюдения, следует предполагать недостаточную эффективность проводимого курса CAB и решить вопрос о назначении больному базисной терапии бронхиальной астмы.
Результаты проведенных исследований непосредственно относятся к практической медицине.
Предложены в практику дополнительные критерии эффективности специфической аллерговакцинации.
Составлены практические рекомендации по отбору больных для специфической аллерговакцинации. Практический интерес представляет иммунологическое обследование у больных экзогенной БА, которое определяет возможность прогнозирования течения заболевания и показания, и дозировки ингаляционных противовоспалительных препаратов.
Основные положения диссертационной работы представляют интерес для последующих научных исследований патогенетических особенностей различных клинических вариантов БА, клинического значения показателей иммунного статуса и гемостаза для прогнозирования эффективности специфической аллерговакцинации бытовыми аллергенами. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. У больных экзогенной бронхиальной астмой изменения иммунного
статуса взаимосвязаны с изменениями в системе гемостаза. При увеличении
тяжести и прогрессировании заболевания происходит дисбаланс
реагирующих систем.
2. Успешное применение метода специфической аллерговакцинации
при экзогенной форме БА позволяет улучшить течение заболевания и
качество жизни пациентов.
3. Оптимальной программой лечения больных экзогенной БА является адекватное сочетание ингаляционных глюкокортикоидов и специфической аллерговакцинации с учетом степени тяжести заболевания и степени дисбаланса систем иммунитета и гемостаза.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на Научной сессии сотрудников Пермской государственной медицинской академии (1999 г.), в материалах всероссиийской конференции «Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины», Пермь, 2005, на научной сессии молодых ученых «Аспирантские чтения - 2005» (г. Пермь). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанная и предложенная программа лабораторного обследования и программы лечения методом CAB у больных экзогенной формой БА внедрена в работу пульмонологического и аллергологического отделений стационара и Астма-центра ОКБ г. Перми.
Материалы диссертации используются на кафедрах госпитальной терапии Пермской государственной медицинской академии.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 200 литературных источников, из них 104 - отечественных и 96 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 2 формулами и 1 рисунком.
СВЯЗЬ РАБОТЫ С НАУЧНЫМИ ПРОЕРАММАМИ. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ЕОУ ВПО «ПЕМА Росздрава», номер госрегистрации 01.2.00305520.
