Введение к работе
Актуальность проблемы. Неуклонный рост заболеваемости и смертности при бронхиальной астме (БА) на фоне стремительного прогресса в познании механизмов ее развития беспокоит ученых всех стран мира (А.А. Вильянен, 1988; Г.Б. Федосеев, Г. П. Хлопотова, 1988; К. Ленфант, 1992; I. Glazer, 1993 и другие).
За последнее десятилетие представление о воспалительной природе БА стало доминирующим. Доказано, что степень воспалительных изменений влияет на повышенную чувствительность бронхов к неспецифическим раздражителям: гистамину, метахолину, лейкотриенам (Е. Aedelroth, 1990). Патофизиологические механизмы указанной реакции связаны с активацией иммунокомпетентных клеток, эозинофилов, тучных клеток, базофшгав, тромбоцитов, при этом продукты их дегрануляции в повышенных количествах отмечаются в сыворотке крови, бронхиальных смывах, мокроте, моче и других биологических средах (П.Н. Юренев и соавт., 1976; О.А. Калинин, Т.А. Богданова, 1990; P. Venge, 1988; С. Walker et al., 1992; М. То-massinl, 1993; A. Sabbah et al., 1993 и другие).
Результаты эффективной терапии противовоспалительными препаратами, прежде всего глкжокортикостероидами, подтверждают значение описанных нарушений в развитии БА. С учетом положительных и отрицательных сторон их применения возникла проблема поиска надежных маркеров воспаления у больных бронхиальной астмой (S. Boninl, 1993). В Докладе о Международном Консенсусе по диагностике и лечению бронхиальной астмы (1992) лучшим критерием тяжести БА называется вентиляционный показатель - обьем форсированного выдоха за 1 секунду (0ФВ1). Точных лабораторных показателей, позволяющих оптимизировать индивидуальную лечебную программу в клинической практике не предложено.
Изучение взаимосвязей иммунологических показателей с целью выявления и характеристики иммунологического дисбаланса является новым методом в оценке иммунного статуса человека. Клиническое значение иммунологического дисбаланса было показано при хроническом бронхите, БА, ревматоидном артрите и других заболеваниях (Р.В. Петров и соавт., 1983, 1984; К.А. Лебедев и соавт., 1984; Д.К. Новиков, 1987; К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 1988, 1990). В изучении иммунных механизмов аллергического воспаления при БА принцип анализа соотношения активности различных звеньев иммунной системы с применением комплексных показателей оценки иммунного статуса не использовался. Необходимость такого исследования обусловлена задачами поиска новых дополнительных критери-
ев тяжести БА. уточнения механизмов патогенеза заболевания и оптимизации принципов лечения, включая показания к применению кортикостероидов, у конкретного больного.
Цель работы: изучить клинико-иммунологические параллели и характер дискоординации межзвеньевых иммунологических взаимосвязей при бронхиальной астме, их динамику под влиянием современной противоастма-тической терапии и обосновать выбор оптимальной лечебной программы.
Для достижения поставленной цели были определены следущие задачи:
-
Изучить динамику основных иммунологических показателей у больных БА в зависимости от тяжести заболевания.
-
Изучить взаимосвязь наиболее информативных клинико-функциональных и иммунологических показателей у больных БА.
-
Определить особенности состояния системы иммунитета у гормоно-зависимых больных БА и больных, имеющих непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов.
-
Изучить влияние базисной противоастматической терапии на иммунологические показатели у больных БА.
-
Оценить влияние терапии ингаляционными противовоспалительными препаратами (ингакорт и дитек) на клинические и иммунологические критерии тяжести БА.
-
Изучить динамику иммунологических показателей у гормонозависи-мых больных БА при увеличении дозы системных глюкокортикостероидов.
-
Оценить практическую возможность использования дополнительных иммунологических критериев в диагностике степени тяжести БА.
Научная новизна. Впервые обоснована роль дискоординации межз-венньевой регуляции иммунного ответа как ведущего механизма в развитии БА. Предложен критерий ее оценки - индекс аллергического воспаления (ЙАВ), отражающий соотношение активности Ти В-звеньев иммунной системы.
Клиническое значение ИАВ доказано методом изучения взаимосвязи с состоянием функции внешнего дыхания. Предложено его применение для оценки эффективности противоастматической терапии.
Впервые показано, что, наряду с клиническими симптомами, критерием назначения противовоспалительных препаратов, а также дифференцированного подхода к выбору монотерапии ингаляционными кортикостероидов или их сочетания с препаратами системного действия, является состояние
иммунной систеш, имеющее решающее значение в определении интенсивности воспаления в бронхах при тяжелой БА.
Выявлены новые особенности патогенеза "аспириновой" БА и течения заболевания у гормонозависммых пациентов, заключающиеся в нарушении взаимосвязей между состоянием системы иммунитета и функцией внешнего дыхания, но не в динамике иммунологических параметров под влиянием противовоспалительной терапии.
Практическая значимость. Результаты работы позволяют считать изучение иммунного статуса важным дополнительным методом обследования больных БА. значение которого определяется следующими положениями: возможность оценки тяжести заболевания, определение степени участия иммунной системы в механизмах формирования бронхиальной обструкции у конкретного больного, уточнение необходимости активной противовоспалительной терапии, оценка эффективности проводимого лечения.
Описано применение индекса аллергического воспаления как диагностического иммунологического критерия тяжести заболевания, определяюше-го показания к назначению кортикостероидной терапии или возможность ее отмены.
Впервые показано, что короткий курс системных кортикостероидов оказывает быстрое положительное влияние на состояние иммунной системы у больных тяжелой БА и является целесообразным методом лечения в условиях выраженного обострения заболевания, обусловленного дисрегуляцкей иммунологических функциональных взаимосвязей.
Обосновано длительное применение ингаляционных кортикостероидов как метода оптимизации иммунологических функциональных взаимосвязей у больных БА.
Итоги проведенного исследования позволяют составить методические рекомендации по оценке иммунного статуса у больных БА.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Изменения в иммунной системе при БА носят закономерный характер, тесно взаимосвязаны с состоянием функции внешнего дыхания и отражают тяжесть заболевания.
-
У большинства больных тяжелой БА состояние межзвеньевой диско-ординации иммунологических функциональных взаимосвязей является ведущим патогенетическим фактором и требует применения целенаправленной противовоспалительной и иммунокоррегирущей терапии.
-
Особенности клинического течения заболевания у гормонозависи-мых больных БА и больных, имеющих непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов, сопровождаются изменением зависимости функции внешнего дыхания от соотношения активности Т- и В-звеньев системы иммунитета, что связано с влиянием других патогенетических факторов заболевания и результатов длительного применения системных глюко-кортикостероидных препаратов.
-
В качестве критерия эффективности противоастматической терапии целесообразно использовать оценку взаимосвязи активности Т- и В-звеньев иммунной системы.
-
Целесообразность применения длительного курса комплексной терапии ингаляционными противовоспалительными препаратами подтверждается данными о восстанавлеши иммунологических функциональных взаимосвязей у больных БА.
-
Комбинация ингаляционных и системных противовоспалительных препаратов в терапии тяжелой БА является патогенетически и клинически обоснованной с учетом положительных и отрицательных сторон лечебной тактики.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения пульмонологии и аллергологии Пермской областной клинической больницы, в программах обучения студентов на кафедрах госпитальной терапии Мій детских болезней лечебного факультета Пермской государственной медицинской академии.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации были доложены на заседании общества терапевтов Пермской области в октябре 1994 года, 5-м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва) в марте 1995 года, на заседании Ассоциации терапевтов Пермской области в апреле 1996 года. По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Структура и объем работы. Диссертация представляет рукопись объемом 156 машинописных страниц и состоит из введения, 5 глав, выводов и указателя.литературы, который содержит 317 наименований работ, в том числе 183 отечественных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами. 4 рисунками, 6 клиническими наблюдениями.
