Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ... .6
ВВЕДЕНИЕ 8
Определение степени тяжести климактерического синдрома 64
3.1. Клиническая характеристика больных БА и лиц с факторами
риска развития БА в подростковой возрастной группе 71
Клиническая характеристика больных бронхиальной астмой 72
Особенности физического и полового развития девушек- подростков страдающих БА и факторами риска развития БА... 80
Исследование функции внешнего дыхания 90
Изучение цАМФ в лимфоцитах периферической крови и влияние на эти показатели адреналина и специфического аллергена у девочек- подростков с предменструальным обострением астмы, регулярной астмой и факторами риска развития БА 96
Особенности эндокринного статуса девушек-подростков с предменструальным обострением заболевания 103
3.1.9. Коррекция нарушений гормональной функции яичников у
девочек-подростков 106
4.5.1. Динамика клинических проявлений ПМС и предменструального
обострения астмы на фоне терапии дюфастоном 135
4.5.2 Динамика гиперреактивности бронхов на фоне терапии
дюфастоном 140
ГЛАВА V. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БОЛЬНЫХ В ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗ АЛЬНОМ ПЕРИОДАХ 154
Клиническая характеристика больных находящихся в пери- и пост- МПП 154
Особенности течения бронхиальной астмы в пери -и раннем постменопаузалном периоде 163
5.2.1 Гинекологический анамнез 163
Динамика течения БА на фоне комплексной терапии (базисная терапия + препарат фемостон) 193
Динамика кортизола крови на фоне ЗГТ препаратом фемостон....200
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 208
ВЫВОДЫ 229
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 231
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 232
ПРИЛОЖЕНИЕ 270
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ
БА - бронхиальная астма
БП - бронхиальная проходимость
ГРБ - гиперреактивность бронхов
ГКС - глюкокортикостероиды
Е2-эстрадиол
ЖЕЛ — жизненная емкость легких
ЗГТ - заместительная гормональная терапия
\
ИПТ - ингаляционно-провокационный тест КБС — коэффициент бронхоспазма КБД — коэффициент бронходилатации КС - климактерический синдром ЛГ - лютеинизирующий гормон ЛТ - легкое течение МП - менопауза МЦ - менструальный цикл МОС — максимальная объемная скорость ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду ПМА- предменструальная астма ПГ - простагландины PgE - простагландины Е - простагландины Ф Пери-МПП - перименопаузальный период Пост- МПП - постменопаузальный период ПСВ — пиковая скорость выдоха
Р - прогестерон
РА - регулярная астма
СТ - средней тяжести
ТТ - тяжелое течение
ФВД - функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ФР - факторы риска
цАМФ - циклический аденозинмонофосфат
Введение к работе
Актуальность темы. Многолетние эпидемиологические исследования показали, что около 12% человечества страдает БА, из них 59, 3% составляют женщины. Несмотря на значимые научные достижения в изучении механизмов патогенеза заболевания БА продолжает оставаться серьезной проблемой здравоохранения развитых стран мира, в том числе и России.
БА — многофакторное заболевание, в патогенезе которого значительную роль играют иммунная, эндокринная системы, центральная и вегетативная нервная системы [80,121,129].
Широко известен факт существенного прямого или опосредованного влияния желез внутренней секреции на механизмы патогенеза бронхиальной астмы. У некоторых больных дефекты эндокринной системы играют ведущую роль в развитии и прогрессировании заболевания. Половые гормоны, в частности эстрогены и прогестерон, как было показано в многочисленных исследованиях, оказывают существенное влияние на функционирование органов дыхания, причём обладают разнонаправленным характером действия на бронхи. Изменение баланса половых гормонов в различные периоды жизни может являться одним из значимых предрасполагающих факторов развития БА у женщин [64, 81,112,201,224,301].
Изучение данной проблемы позволяет выявить особенности формирования и развития заболевания во временном аспекте, а также установить характер функционирования некоторых систем организма, (иммунной, эндокринной систем, состояние реактивности бронхов) оказывающих выраженное влияние на специфичность проявлений болезни у женщин в молодом, среднем и пожилом возрастах.
Значимым патогенетическим механизмом развития бронхиальной обструкции является гиперреактивность бронхов к различным бронхоконстрикторным стимулам. Изучение состояния реактивности бронхов в непосредственной взаимосвязи с уровнем половых гормонов в различные возрастные периоды жизни женщины представляет значительный теоретический и практический интерес
Представляется интересным использование новых методов диагностики и лечения гормональных нарушений и ГРБ в различные возрастные периоды у женщин с БА. Актуальность применения ЗГТ у больных БА определяется тем, что основными препаратами для лечения БА являются ГКС, приводящие к тяжелым осложнениям.
В литературе имеется недостаточное количество данных по коррекции гонадного профиля у женщин с БА репродуктивного и перименопаузального периода, в тоже время количество больных с тяжелым течением КС и ПМА достаточно велико, и вопрос об особенностях лечения, в том числе, возможности применения у них ЗГТ, не решен, что послужило основанием для настоящего исследования.
Цель исследования
Выявление системных закономерностей патогенеза БА у женщин с нормальной и нарушенной функцией эндокринных желез в течение всего жизненного цикла и разработка соответствующей лечебно-диагностической тактики, в том числе с использованием заместительной гормональной терапии.
Задачи исследования
Изучить особенности клинического течения БА у женщин в различные возрастные периоды (пубертатный, фертильный, климактерический) в зависимости от показателей гормонального статуса (уровень гонадотропных, половых гормонов, кортизола).
Исследовать реактивность бронхов в разные фазы менструального цикла, во время менопаузы, и изучить взаимосвязь между реактивностью бронхов и гормональным статусом у женщин в различные периоды жизни.
Исследовать цАМФ в лимфоцитах периферической крови и влияние
на эти показатели адреналина и специфического аллергена у больных БА.
4.Разработать комплекс методов клинико-функционального обследования женщин с предменструальным обострением астмы и климактерическим синдромом.
5.Оценить влияние дюфастона на реактивность бронхов у больных с предменструальным обострением бронхиальной астмы.
б.Разработать принципы комплексной терапии с использованием фемостона у женщин в пери- и пост-МПП с климактерическим синдромом средней тяжести и тяжелого течения.
Научная новизна исследования
Проведён комплексный анализ особенностей течения БА в различные возрастные периоды женщины в непосредственной взаимосвязи с данными гинекологического статуса, включающий клинико-лабораторное исследование, проведение аллергологических проб, исследование баланса половых гормонов и адренергической реактивности бронхов. Проведённое исследование позволило выделить группу больных с предменструальной формой заболевания и разработать комплексные подходы к лечению этих больных.
Впервые проведён анализ роли климактерического синдрома в реализации механизмов патогенеза заболевания у больных БА в пери- и пост менопаузе. Проведено комплексное изучение особенностей течения БА в пери- и пост- менопаузе, включающее исследование гормонального статуса и адренергической реактивности бронхов.
Впервые изучены особенности патогенеза БА, в частности адренореактивности бронхов в период становления репродуктивной функции у девочек-подростков. В данной возрастной группе продемонстрирована патогенетическая роль специфической сенсибилизации к экзогенным аллергенам в развитии и усугублении функциональной недостаточности бета-адренергических рецепторов на ранних этапах заболевания.
Показана возможность использования модифицированного ингаляционно-провокационного теста с обзиданом в выявлении гиперреактивности бронхов у подростков на ранних этапах заболевания до появления клинических признаков бронхиальной обструкции.
Впервые доказана возможность и эффективность применения ЗГТ дюфастоном и фемостоном у больных с предменструальным обострением астмы и в пери- и раннем пост-МПП и разработаны показания к их применению.
Практическая значимость работы
Анализ данных, полученных в результате комплексного исследования, способствует формированию наиболее полного представления о клинико- биохимических и функциональных особенностях течения и патогенетических механизмов развития бронхиальной астмы у женщин в различные периоды их жизни.
Выявлены особенности течения БА с предменструальным обострением и в пери и раннем пост-МПП. Разработан и внедрен ингаляционно- провокационный тест с обзиданом для выявления ранних форм заболевания у подростков с факторами риска. Показана эффективность ЗГТ дюфастоном у больных с дисгормональными нарушениями и предменструальным обострением БА, и фемостона у больных БА в пери- и раннем пост-МПП с КС средней и тяжелой степени тяжести. Разработан комплекс методов клинико-функционального обследования подростков, женщин с предменструальным обострением и с климактерическим синдромом.
Внедрение результатов работы в практику Исследования адренергической реактивности бронхов с использованием ингаляционно-провокационного теста с обзиданом в целях улучшения ранних стадий БА внедрен в практику лечебно-профилактических учреждений г. Махачкалы и г.Буйнакска, в отделении функциональной диагностики Республиканского Диагностического Центра. Разработанные принципы комплексной терапии с ЗГТ у больных с предменструальной астмой и с климактерическим синдромом внедрены в практику терапевтического и гинекологического отделений Махачкалинской больницы ГУ «Южно-окружного медицинского центра МЗ РФ», в гинекологическое отделение Муниципального род.дома №2, гинекологического и терапевтического отделений городской больницы и в женской консультации г.Буйнакска, в учебный процесс на кафедрах внутренних болезней лечебного факультета и акушерства и гинекологии ФПК ППС ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия МЗ СР РФ».
Основные положения, выносимые на защиту.
1 .Клинические проявления БА в разные фазы менструального цикла (МЦ) позволили выделить предменструальную и регулярную формы астмы. Предменструальная астма в отличие от регулярной характеризуется симптомами предменструального напряжения, более тяжелым и прогностически неблагоприятным течением
2.Девушки-подростки, страдающие БА, отстают в половом и физическом развитии от здоровых сверстников. Одним из механизмов гиперреактивности бронхов у подростков является дисфункция адренергических рецепторов, зависящая в определенной степени от уровня половых гормонов. В данной возрастной группе продемонстрирована патогенетическая роль специфической сенсибилизации к экзогенным аллергенам в развитии и усугублении функциональной недостаточности бета-адренергичеких рецепторов на ранних этапах заболевания.
3.Эффективность применения дюфастона у больных с предменструальной астмой свидетельствует о роли дизовариальных расстройств в патогенезе БА. Назначение дюфастона в комплексной терапии БА способствует уменьшению проявлений предменструального синдрома, снижению реактивности бронхов, подтверждением чего является уменьшение клинических симптомов, особенно в предменструальный период.
Для женщин, страдающих БА, характерно более раннее наступление менопаузы, которое часто сочетается с тяжелым течением КС, что, в свою очередь, отягощает БА в менопаузальном периоде. Тяжесть климактерического синдрома находится в обратной зависимости от уровня половых гормонов в крови.
Для больных БА в перименопаузальный период характерно выраженное нарушение баланса половых гормонов, что приводит к утяжелению астмы. Сочетание низких уровней прогестерона и высоких - эстрадиола приводит к утяжелению астмы; сочетание гипопрогестеронемии и гипоэстрогенемии определяет тяжесть течения климактерического синдрома и является одним из показаний к заместительной гормонотерапии у больных БА.
6.Применение фемостона в комплексной терапии способствует уменьшению реактивности бронхов, клиническому улучшению течения БА, уменьшению или исчезновению симптомов климактерия, что позволяет снизить дозы ингаляционных и системных ГКС.
Апробация результатов исследования. Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях, посвященных 70-летию Даггосмедакадемии (2002г), «Актуальные вопросы пульмонологии» (2002 г), выездной сессии Президиума РАМН, в г.Махачкале в 1997 г., на совместном заседании сотрудников кафедр факультетской терапии, кардиологии и семейной медицины, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов и акушерства и гинекологии ФПК ППС ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия МЗ СР РФ», на конференции ДНЦ РАМН 2003, 2004 г.г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 работы. Из них в рецензируемых центральных журналах, рекомендованных ВАКом МО РФ - 4 статьи, 1 монография, получено 1 авторское свидетельство от 4.01.1990 г. Москва.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 392 источника, из них 139 - отечественных авторов, 253 - зарубежных, приложения.
Текст иллюстрирован 21 рисунком, 59 таблицами и выписками из историй болезни.
Работа выполнялась по плану НИР ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия МЗ СР РФ» и в рамках трех программ, утвержденных Президиумом РАМН и Правительством РД:
Здоровье подростков региона
Федеральная программа «Климактерий»
Репродуктивное здоровье
Работа выполнена на кафедре факультетской терапии ДГМА (зав. каф. д.м.н., профессор Минкаилов К-М.О.) в терапевтическом отделении Махачкалинско больницы ГУ «Южно-окружного медицинского центра МЗ СР РФ» и на кафедре акушерства и гинекологии ФПК ППС ДГМА (зав. кафедрой член-корр. РАМН, профессор С-М.А.Омаров), радиоиммунологической лаборатории РДЦ РД (зав. лаб Эседова К.С.) Исследование цАМФ в лимфоцитах периферической крови проводилось в НИИ пульмонологии под руководством с.н.с.
Б .И.Шмушковича
