Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время основной причиной заболеваемости, смертности и инвалидизации взрослого населения является ишемическая болезнь сердца. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в 2009 году смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в Российской Федерации составляет 645 на 100 тыс. населения, при этом летальность от острого инфаркта миокарда колеблется от 3,1 до 24,4% и только в последние годы отмечена тенденция к ее снижению (Аронов Д.М., Бубнова М.Г., 2010 г.). В целом, в индустриально развитых странах показатели смертности и инвалидизации больных с острым инфарктом миокарда, особенно моложе 60 лет, сохраняют за собой одно из первых мест среди других форм сердечно-сосудистых заболеваний (Boersma E и соавт., 2000 г.). На протяжении последних десятилетий произошли существенные изменения в лечении инфаркта миокарда. Внедрение в клиническую практику новых антитромботических средств, использование с первых часов заболевания статинов, -адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента позволило существенно снизить смертность при инфаркте миокарда (Люсов В.А. и соавт., 2010 г.). Дальнейшее повышение эффективности лечения больных было достигнуто за счет применения в остром периоде заболевания чрескожных эндоваскулярных вмешательств, особенно у пациентов с осложненным течением инфаркта миокарда (Мачитидзе Е.Ц. и соавт., 2010 г.). Одновременно с внедрением сначала тромболитической терапии, а позже первичной баллонной ангиопластики в литературе появились сведения о влиянии пола на течение и исход инфаркта миокарда (Бокерия Л.А. и соавт., 2006 г.). В конце ХХ века большинство исследователей отмечали у женщин с инфарктом миокарда более высокую госпитальную летальность и худший отдаленный прогноз заболевания по сравнению с мужчинами, что связывали с возрастной разницей, поздней обращаемостью и значительно реже проводившейся из-за наличия противопоказаний реперфузионной терапии у лиц женского пола (Васильева О.А. и соавт., 2010 г.). Активное использование в последующие годы эндоваскулярных методов лечения инфаркта миокарда по мнению одних авторов не улучшило ближайший и отдаленный прогнозы у женщин (ChieffoA и соавт., 2010 г.), по данным других исследователей – нивелировало влияние гендерных различий на исход заболевания (Trappolini М и соавт., 2002 г.). Проведение стандартизации больных инфарктом миокарда по возрасту не дало однозначного ответа на вопрос о влиянии пола пациента течение острого и отдаленного периода заболевания, так как полученные результаты в одних работах подтверждали худший прогноз инфаркта миокарда у лиц женского пола, в других – нет (RasoulS и соавт., 2009 г.). Остается не до конца изученным и влияние половых различий на течение постинфарктного периода. По данным ряда авторов, у женщин в первые 6-12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST и проведенной реперфузионной терапией, выше смертность, частота развития рестенозов и повторных инфарктов миокарда и риск развития внезапной смерти (LiewR и соавт., 2010 г.). Другие исследователи выявили увеличение летальности у женщин только спустя три года после инфаркта миокарда (TillmannsH и соавт., 2005 г.). Также имеются данные о том, что худший прогноз заболевания отмечается у женщин моложе 60 лет и в последние годы не удается добиться снижения летальности в этой возрастной группе (MallikS и соавт., 2006 г.). В литературе приводятся разноречивые данные о частоте развития у мужчин и женщин в постинфарктном периоде клинических проявлений ишемии миокарда, хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца и динамике показателей коронароангиограммы (HailerB и соавт., 2011 г.).Таким образом, является актуальным изучение особенностей клинического течения постинфарктного периода у женщин молодого и среднего возраста, которым проводилось эндоваскулярное лечение в связи с развитием инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме.
Цель исследования:
Выявить различия в особенностях клинического течения постинфарктного периода у мужчин и женщин на амбулаторном этапе.
Задачи исследования:
-
Оценить особенности клинического течения острого инфаркта миокарда в зависимости от половой принадлежности.
-
Изучить толерантность к физической нагрузке, после перенесенного инфаркта миокарда, в амбулаторном периоде у мужчин и женщин.
-
Изучить возникающие нарушения ритма в амбулаторном периоде, после перенесенного инфаркта миокарда, у мужчин и женщин.
-
Оценить степень возникающей сердечной недостаточности в амбулаторном периоде, после перенесенного инфаркта миокарда, у мужчин и женщин.
-
Оценить взаимосвязь клинического течения и состояния коронарного русла у мужчин и женщин с инфарктом миокарда.
Научная новизна
Впервые показано, что после стентирования инфаркт-связанной коронарной артерии в первые 6 часов заболевания, у женщин через 12 месяцев в 1,8 раза чаще встречается стенокардия напряжения 2 функционального класса по сравнению с мужчинами, при одинаковом числе пациентов обоего пола с 1 и 3 функциональным классом стабильной стенокардии. Также выявлено достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке у мужчин через 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда при наличии тенденции к ее нарастанию у женщин. Впервые отмечено, что у женщин по сравнению с мужчинами через 6 месяцев после инфаркта миокарда чаще развивается хроническая сердечная недостаточность с исчезновением разницы к концу первого года заболевания. Установлено, что через 12 месяцев после инфаркта миокарда только у лиц мужского пола достоверно уменьшается частота сердечного ритма и увеличивается фракция выброса. Показано, что у женщин в сравнении с мужчинами сохраняется сниженная вариабельность сердечного ритма в течение года после перенесенного инфаркта миокарда. Установлено, что у женщин и мужчин через 12 месяцев после инфаркта миокарда достоверно уменьшаются желудочковые нарушения ритма сердца, но у женщин чаще регистрируется суправентрикулярная экстрасистолия. Показано, что у мужчин и женщин моложе 60 лет, подвергнувшихся стентированию в первые 6 часов инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST на электрокардиограмме, локализация и объем поражения коронарного русла, частота развития рестенозов и прогрессирования атеросклеротического процесса в инфаркт-связанных артериях и других ветвях коронарных сосудов достоверно не отличаются.
Практическая значимость
Полученные в работе данные позволяют рекомендовать более частый контроль клинических проявлений сердечной недостаточности у женщин после выписки из стационара для своевременной коррекции лечения данного осложнения инфаркта миокарда. Более частое выявление в постинфарктном периоде у женщин стенокардии напряжения и суправентрикулярных нарушений ритма сердца позволяет рекомендовать в качестве антиангинальной и антиаритмической терапии в первую очередь увеличение дозы -адреноблокаторов или дополнительное назначение антагонистов кальция. Больным обоего пола рекомендуется динамическое проведение суточного мониторирования ЭКГ с целью оценки риска внезапной смерти и решения вопроса о назначении антиаритмического лечения.
Положения, выносимые на защиту
-
У женщин и мужчин моложе 60 лет, подвергнувшихся стентированию в первые 6 часов инфаркта миокарда риск развития летального исхода в первые 6 месяцев одинаковый по шкале GRACE и не превышает 4%. Причины и частота госпитализаций в связи с осложнениями в постинфарктном периоде (сердечная недостаточность, стенокардия напряжения и др.) в течение года у женщин и мужчин достоверно не различаются.
-
У женщин моложе 60 лет, подвергнувшихся стентированию в первые 6 часов после развития инфаркта миокарда с наличием элевации сегмента ST на электрокардиограмме, стенокардия напряжения II функционального класса через 12 месяцев встречается в 1,4 раза чаще, по сравнению с мужчинами. В тоже время, переносимость физической нагрузки у женщин за 12 месяцев наблюдения после перенесенного инфаркта миокарда, была достоверно ниже, чем у больных мужского пола.
-
У женщин при обследовании через 6 месяцев хроническая сердечная недостаточность наблюдалась в 1,5 раза чаще, по сравнению с мужчинами. Исследование фракция сердечного выброса через 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда показало достоверно более низкие значения у женщин по сравнению с мужчинами.
-
У мужчин моложе 60 лет, подвергнувшихся стентированию в первые 6 часов после развития инфаркта миокарда, клинически значимые нарушения ритма сердца через 12 месяцев встречались в 2 раза реже, по сравнению с лицами женского пола. Вариабельность сердечного ритма у мужчин через 12 месяцев была достоверно выше по сравнению с женщинами. У этой категории больных частые и групповые суправентрикулярные экстрасистолы регистрировались в 3,8 раза реже, чем у женщин.
-
У женщин и мужчин моложе 60 лет, перенесших стентирование в первые 6 часов от начала инфаркта миокарда, локализация и объем поражения коронарного русла, частота развития рестенозов и прогрессирования атеросклеротического процесса в инфаркт-связанных артериях и других ветвях коронарных сосудов достоверно не отличались.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2 и 6 отделений неотложной кардиологии, 9 отделения анестезиологии и реанимации ГКБ№15 им. О.М.Филатова, консультативно-диагностического центра при ГКБ №15 им. О.М.Филатова, а также в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Российского национально-исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Апробация работы состоялась 28 июня 2011 года на совместном заседании кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России и сотрудников ГКБ №15 им. О.М.Филатова г.Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 2 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 123 страницах и состоит из 5 глав: введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследования и обсуждения полученных результатов, также сформулированы выводы и практические рекомендации. Работа содержит 18 таблиц, 17 рисунков, 4 клинических примера. Библиографический список включает в себя отечественные и иностранные источники.
