Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Аффективные расстройства и качество жизни у больных пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью 13
1.1.1. Аффективные расстройства и их влияние на течение ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности 13
1.1.2. Качество жизни и его изменения у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью 21
1.2. Фармакологические средства для коррекции аффективных расстройств у
пациентов пожилого возраста с хронической сердечной
недостаточностью 26
1.2.1. Психофармакотерапия депрессий у больных с хронической сердечной недостаточностью 26
1.2.2. Фитотерапия при депрессиях у больных с хронической сердечной недостаточностью 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы 39
2.1. Общее описание и протокол исследования 39
2.2. Критерии исключения 40
2.3. Исходная характеристика групп 41
2.4. Методы оценки клинического состояния пациентов, кардиогемодинамических показателей, морфофункциональных параметров сердца, вегетативной нервной системы 43
2.5. Общие и специальные психометрические методы 47
2.6. Контроль безопасности терапии 50
2.7. Методы статистической обработки результатов исследования 51
ГЛАВА 3. Особенности клиники, морфофункциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца и качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью пожилого возраста с аффективными расстройствами 55
3.1. Особенности кардиогемодинамики и морфофункциональных параметров сердца в раннем постинфарктном периоде у больных пожилого возраста с аффективными расстройствами 56
3.2. Особенности вариабельности ритма сердца и состояния вегетативной нервной системы у больных пожилого возраста с аффективными расстройствами 59
3.3 Особенности качества жизни у пожилых больных с аффективными расстройствами 64
ГЛАВА 4. Влияние негрустина на гемодинамические, морфофункциональные показатели сердца, качество жизни и выраженность аффективных расстройств у пациентов пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью 78
4.1. Динамика аффективных расстройств при приеме негрустина у больных пожилого возраста в раннем постинфарктном периоде с хронической сердечной недостаточнстью 80
4.2. Влияние негрустина на течение постинфарктного периода у больных пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью 82
4.3. Динамика кардиогемодинамических и морфофункциональных параметров сердца на фоне добавления к базисной терапии негрустина у пожилых постинфарктных больных с аффективными расстройствами и хронической сердечной недостаточностью 83
4.4. Влияние негрустина в составе комплексной терапии хронической сердечной недостаточности на показатели вегетативного гомеостаза 85
4.5. Динамика качества жизни на фоне включения негрустина в комплексную терапию хронической сердечной недостаточности у пожилых больных с аффективными расстройствами 89
4.6. Оценка безопасности негрустина у лиц пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью в раннем постинфарктном периоде 90
ГЛАВА 5. Влияние пиразидола на гемодинамические, морфофункциональные показатели сердца, качество жизни и выраженность аффективных расстройств у пациентов пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью 105
5.1. Динамика аффективных расстройств при приеме пиразидола у больных пожилого возраста в раннем постинфарктном периоде с хронической сердечной недостаточнстью 106
5.2. Влияние пиразидола на течение постинфарктного периода у больных пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью 109
5.3. Динамика кардиогемодинамических и морфофункциональных параметров сердца на фоне добавления к базисной терапии пиразидола у пожилых постинфарктных больных с аффективными расстройствами и хронической сердечной недостаточностью 111
5.4. Влияние пиразидола в составе комплексной терапии хронической сердечной недостаточности на показатели вегетативного гомеостаза 113
5.5. Динамика качества жизни на фоне включения пиразидола в комплексную терапию хронической сердечной недостаточности у пожилых больных с аффективными расстройствами 118
5.6. Оценка безопасности пиразидола у лиц пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью в раннем постинфарктном периоде 119
Обсуждение результатов собственных исследований 135
Выводы 158
Практические рекомендации 160
Список литературы 161
Приложение 197
- Аффективные расстройства и качество жизни у больных пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью
- Методы оценки клинического состояния пациентов, кардиогемодинамических показателей, морфофункциональных параметров сердца, вегетативной нервной системы
- Особенности кардиогемодинамики и морфофункциональных параметров сердца в раннем постинфарктном периоде у больных пожилого возраста с аффективными расстройствами
- Динамика аффективных расстройств при приеме негрустина у больных пожилого возраста в раннем постинфарктном периоде с хронической сердечной недостаточнстью
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Депрессия и ишемическая болезнь сердца (ИБС) становятся в последние годы все более распространенными заболеваниями, приводящими к инвалидности и снижающими качество жизни (КЖ) больных [165]. Сочетание аффективных нарушений с инфарктом миокарда (ИМ) является прогностически неблагоприятным фактором, наравне с окклюзией коронарных артерий более чем на 50% или классом тяжести сердечной недостаточности [8, 76]. В настоящее время в большинстве исследований подтверждено отрицательное влияние тревожно-депрессивных расстройств на прогноз ИБС [46, 154, 189, 309]. Значимость депрессии в качестве предиктора сердечно-сосудистых катастроф возрастает у лиц пожилого возраста [268]. Демографическая ситуация в нашей стране характеризуется увеличением абсолютного и относительного числа лиц пожилого и старческого возраста в общей структуре населения. Тенденция к быстрому увеличению доли лиц старше 60 лет в популяции способствует повышению числа больных ИБС и ИМ пожилого возраста [82]. Между тем, помимо высокой распространенности ИБС в старших возрастных группах, существует и другая проблема. Так, к 2020 г. по данным экспертов ВОЗ второе место по распространенности после заболеваний сердечно-сосудистой системы, займут депрессивные расстройства [140].
Российские исследования ("КОМПАС" 2003 г, "КООРДИНАТА" 2005 г) показали, что аффективные расстройства на фоне кардиологической патологии встречаются у 31-61% пациентов [68, 69, 113]. В то же время, до сих пор остается не решенным вопрос, насколько эффективно лечение антидепрессантами больных, перенесших ИМ, и какие препараты предпочтительнее назначать. В ряде клинических исследований было показано, что назначение антидепрессантов приводит к снижению
депрессивной симптоматики после ИМ [77,79, 100], однако влияние этого факта на вероятность развития постинфарктных осложнений спорно [206].
В законченном в 2002 году крупном международном исследовании SADHART (Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trail) [306] не было выявлено достоверного влияния терапии сертралином на фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), величину интервала QT по сравнению с плацебо, в тоже время в работах Говоруха О.А., (2006 г) [27], Прасоловой Е.В. (2007 г) [82] отмечена тенденция к большему росту ФВ ЛЖ в группах пациентов, получавших антидепрессанты, по сравнению с группой контроля.
Независимое прогностическое значение вариабельности ритма сердца (ВРС) у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, является общепризнанным (European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, European Heart Journal, 2007 г). Однако, до сих пор детально не изучено влияние антидепрессантов на показатели вариабельности ритма сердца (ВРС). Проведены единичные работы, в которых отмечено восстановление параметров ВРС на фоне лечения антидепрессантами [81, 249].
Дальнейшее изучение влияния депрессивного расстройства на
клиническое течение постинфарктного периода, динамику
морфофункциональных параметров сердца, ВРС и КЖ пациентов пожилого возраста, а также оценка эффективности антидепрессантов у данной категории больных является актуальной задачей современной кардиологии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить особенности течения постинфарктного периода у пожилых больных с ХСН, имеющих аффективные расстройства, а также разработать пути оптимизации терапии антидепрессантами.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
В соответствии с поставленной целью предусматривалось решение следующих задач:
Изучить особенности течения постинфарктного периода у больных с ХСН, имеющих аффективные расстройства в сравнении с пациентами, не страдающими тревожно-депрессивными нарушениями.
Изучить взаимосвязь между тревожно-депрессивным синдромом и клиническим состоянием больных с ХСН в постинфарктном периоде, показателями ВРС, морфофункциональными параметрами сердца, уровнем КЖ.
Изучить влияние комбинированной терапии ХСН с включением пирлиндола на клиническое состояние, показатели ВРС, морфофункциональные параметры сердца, гемодинамические показатели, выраженность тревожно-депрессивного синдрома и КЖ пациентов пожилого возраста в постинфарктном периоде.
Изучить влияние комбинированной терапии ХСН с включением негрустина на клиническое состояние, показатели ВРС, морфофункциональные параметры сердца, гемодинамические показатели, выраженность, тревожно-депрессивного синдрома и КЖ пациентов пожилого возраста в постинфарктном периоде.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Впервые в группе больных пожилого возраста с ХСН изучены особенности течения постинфарктного периода на фоне имеющегося аффективного расстройства.
Впервые в динамике изучено влияние пиразидола и негрустина на течение постинфарктного периода, показатели ВРС, морфофункциональные параметры сердца и КЖ пациентов пожилого возраста с ХСН.
Впервые в группе пожилых больных с ХСН установлена достоверная корреляционная зависимость между показателями ВРС и выраженностью депрессивного синдрома.
Впервые установлены предикторы эффективности проводимой терапии антидепрессантами у больных пожилого возраста с ХСН в постинфарктном периоде.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Исследование указывает на важность выявления у больных пожилого возраста, перенесших ИМ, депрессивного расстройства для своевременного назначения антидепрессантов. Проведенное исследование позволяет оптимизировать выбор терапии у больных ХСН пожилого возраста в постинфарктном периоде с учетом психоэмоциональных нарушений. Выявленное положительное воздействие комплексного лечения ХСН с включением пиразидола или негрустина на клиническое состояние пациентов (снижение балла по шкале ШОКС, достоверное уменьшение ФК ХСН), морфофункциональные параметры сердца (уменьшение размеров полостей сердца, достоверное увеличение фракции выброса ЛЖ (ФВ) и снижение процента выявления неблагоприятных типов ремоделирования ЛЖ), показатели ВРС (достоверное увеличение среднеквадратичного отклонения (SDNN), снижение индекса напряжения (SI), а также отсутствие у данных препаратов значимого влияния на длительность кардиоинтервалов позволяет позиционировать их как препараты для купирования депрессивных расстройств у больных ХСН пожилого возраста в постинфарктном периоде. Установленные нами предикторы эффективности антидепрессантов позволяют оптимизировать терапию аффективных расстройств в постинфарктном периоде.
Полученные результаты внедрены в клиническую практику лечения больных ХСН пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда, в кардиологическом отделении МУЗ ГКБ № 3 и клинико-диагностическом кабинете МУЗ ГКБ № 3 г. Волгограда.
ПОЛОЖЕНИЯ; ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
У 40% пациентов пожилого возраста с ХСН в постинфарктном периоде выявлены психоэмоциональные нарушения, среди которых преобладали субклинически выраженные проявления тревоги (у 70%) и депрессии (у 90% обследованных). Отмечено отклонение профиля личности постинфарктных больных в сторону интраверсии и высоких показателей нейротизма.
Течение постинфарктного периода у пожилых больных с сопутствующим тревожно-депрессивным расстройством характеризуется отсутствием положительной динамики ряда показателей (размеров полостей сердца, ФВ, ФК ХСН, ВРС) и достоверным ухудшением качества жизни по сравнению с пациентами без аффективных расстройств.
Включение в схему комбинированной терапии больных пожилого возраста с ХСН в постинфарктном периоде с сопутствующим аффективным расстройством как пиразидола, так и негрустина сопровождается статистически значимой редукцией тревожной и депрессивной? симптоматики на фоне улучшения клинического течения постинфарктного периода, состояния вегетативной нервной системы, морфофункциональных параметров сердца и повышения уровня КЖ.
Негрустин более эффективен у пациентов, имеющих нормальную и асимпатикотоническую вегетативную реактивность, а пиразидол - у пациентов с различными типами вегетативной реактивности.
ВНЕДРЕНИЕ: Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности кардиологического отделения и клинико-диагностического кабинета МУЗ ГКБ №3 г. Волгограда, кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ.
ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 23 работы в центральных и региональных изданиях, материалах Европейского и национальных
конгрессов, межрегиональных конференций, в том числе 2-е журнальные статьи - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:
Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на V и VI ежегодных конференциях общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2004, 2005), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005, 2006), на IV съезде кардиологов Южного Федерального округа (Сочи, 2005), на X Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области 8-11 ноября 2005г., на XII, XIII и XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2006, 2007), на научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции» (2005 г.) и 65-ой итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ (2007 г), на VI Европейском конгрессе геронтологов (Санкт-Петербург, 2007 г), на 10-ом Юбилейном научно-образовательном форуме "Кардиология" (Москва, 2008 г).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ:
Диссертация изложена на 199 страницах и состоит из введения, обзора, литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложения. Работа иллюстрирована 31 таблицами и 13 рисунками. Список литературы содержит 359 источников, из них 121 отечественных и 238 зарубежных.
Аффективные расстройства и качество жизни у больных пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью
В последние годы практически ни у кого не возникает сомнения в неблагоприятном влиянии коморбидной депрессии на течение хронической сердечной недостаточности (ХСН) и ИБС. Активное изучение данной проблемы началось в 80-годах XX века. R. Carney в 1987 году установил, что выраженная депрессия при исходном обследовании у больных с ангинографически подтвержденной ИБС является наиболее значимым изолированным предиктором коронарных катастроф в течение года наблюдения [153]. Было отмечено, что риск развития инфаркта миокарда (ИМ) сохраняется даже в течение 10 лет после первого тяжелого депрессивного эпизода [189]. В исследовании, проведенном N. Frasure-Smith и соавт. в 1991-1992 гг, установлено, что клинически выявленная депрессия статистически значимо связана со смертностью от кардиальных причин в течение 18 месяцев после перенесенного ИМ [220]. Однако, результаты проведенных исследований в последующем были не столь однозначными [312]. Некоторые из них [126, 147, 161, 178, 184, 187, 195, 203, 211, 217, 222, 266, 325, 349,] подтверждали повышение смертности от кардиальных причин после перенесенного ИМ, ассоциированного с депрессией. Другие [177, 179, 182, 1.85, 208, 263, 264, 310] не выявили взаимосвязи депрессии со смертностью после ИМ. Таким образом, вопрос о негативном влиянии коморбидной депрессии на течение постинфарктного периода остается открытым и представляет большой интерес [247, 334].
Значимость депрессии в качестве предиктора сердечно-сосудистых катастроф носит более важный характер у лиц пожилого возраста [196, 268, 348]. Риск возникновения выраженной депрессии увеличивается с возрастом примерно в 1,4 раза на каждые 10 лет жизни [69, 76]. Установлено, что если у 70 летнего мужчины диагностируется депрессия, то вероятность сердечно-сосудистой катастрофы у него почти в 3 раза выше, чем у мужчины того же возраста без депрессии [157]. В ряде исследований выявлена взаимосвязь между выраженностью депрессии и частотой последующих коронарных событий, а также уровнем смертности [196, 266]. По данным проспективного исследования Cardiovascular Health Study, в котором приняли участие 4493 пожилых американца (в возрасте 65 лет и старше), было установлено, что у лиц с выраженной депрессией риск развития ИБС за период 6-летнего наблюдения на 40% выше, а риск смерти - на 60% выше, чем у лиц, имеющих стертую депрессивную симптоматику [191]. На развитие депрессии определенное влияние имеет уровень образования пацинетов [161].
Результаты клинико-эпидемиологического исследования "Компас" по изучению депрессии среди пациентов общесоматической практики, проведенного в 2002-2003 гг. в 35 городах России [69], показали, что депрессивные расстройства диагностируются более чем в половине наблюдений среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), причем самый высокий показатель отмечен при хронической сердечной недостаточности (ХСН) - в 61% случаев [69]. По данным М.А. Качковского [43], депрессивные расстройства при ИМ выявляются в 27,2% случаев, а по данным Л.И. Сыромятниковой и соавт. [105], распространненость депрессии у пациентов с ИМ составила 29%. В среднем, депрессии выявляются у 10-68% пациентов с ИМ [129, 140, 266], при этом депрессивная симптоматика при ОИМ отличается от таковой при других состояниях [158, 177, 278]. Депрессия при ИМ в 2-4 раза чаще выявляются, у женщин, нежели, у мужчин [193, 200, 221, 240, 285]. В литературе имеются данные о том, что пациенты с первым ИМ имеют больший риск развития сердечной недостаточности, если в пределах до 1 месяца до госпитализации у них диагностировался депрессивный эпизод [131, 258], а факторы риска депрессии, развившейся до и после ИМ различны [134, 188, 246, 271, 347, 356]. Аналогичные результаты получены-в работе Powell L.H., 2005 [180].
ХСН стала одной из наиболее серьезных проблем1 здравоохранения [164, 275]. Финансовые затраты здравоохранения при ХСН достаточно высоки. Данные Sullivan с соавт. показали, что затраты на больных с ХСН и депрессией на 30% выше, чем на пациентов без сопутствующей депрессии [341]. Аналогичные результаты получены Fulop с соавт. в рамках проспективного исследования [226].
Методы оценки клинического состояния пациентов, кардиогемодинамических показателей, морфофункциональных параметров сердца, вегетативной нервной системы
Материалом настоящей работы, послужил и. анализ, результатов динамического (24-недельного) клинического; лабораторного и функционально-инструментального обследования больных ХСН" с использованием следующих методов.
Объективные, данные о состоянии; пациентов были получены при физикальном исследовании; а так же с помощью методов эхокардиографии (ЭХО-КГ) и электрокардиографии (ЭКГ).
1. Физикальное обследование: контроль общего состояния осуществлялся с помощью шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) больного с ХСН (модификация В.Ю. Мареева, 2000 г.) [б]. Каждый из пунктов, вошедших в версию этой шкалы, отражает основные симптомы. ХСН (наличие одышки при нагрузке, в покое; наличие отеков, хрипов-в легких и т.д.). В итоге количество баллов может быть от 0, что отражает отсутствие признаков ХСН, до 20, что соответствует критической выраженности симптомов декомпенсации. Изменение этих баллов количественно свидетельствует об изменениях состояния больного, даже если не изменяются ФК и толерантность к физическим нагрузкам [153].
2. Эхокардиографическое исследование для изучения структурно-функционального состояния миокарда и центральной гемодинамики выполняли на аппарате SIEMENS SONOLINE G50 (Германия) с допплеровским датчиком, позволяющим работать в М и В режимах, а также имеющим энергетический допплеровский датчик, дающий возможность определять в импульсно-волновом режиме диастолическую функцию левого желудочка в соответствии с общепринятыми рекомендациями [7, 117]. Определяли следующие морфологические показатели: линейные размеры полостей сердца (передне-задний размер левого предсердия, конечно-систолический и конечно-диастолический размеры левого желудочка - КСР и КДР ЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ). По формуле R.B. Devereux (1986) [Devereux R.B. et al., 1986] была рассчитана масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и ее индекс (отношение ММЛЖ к площади поверхности тела). Определяли тип гипертрофии ЛЖ [64, 49, 83, 108, 112, 118]. Нормальной геометрия (ВТ) считалась, если у больного имелся нормальный индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) и относительная толщина стенок ЛЖ (ОТС), рассчитываемая по формуле (ТМЖП+ТЗСЛЖ) х 100% / КДР 45%; эксцентрическая гипертрофия (ЭГ) - ИММЛЖ выше нормы, а ОТС 45%; концентрическая гипертрофия (КГ) - ИММЛЖ выше нормы, ОТС 45%; концентрическое ремоделирование (КР) - нормальный ИММЛЖ (менее 125 г/м для мужчин и менее 110г/м" для женщин), 0ТО45% [85].
Для характеристики систолической функции сердца оценивали фракцию выброса (ФВ) ЛЖ по Teiholz (норма - 60%) [117].
Диастолическую функцию ЛЖ исследовали путем изучения трансмитрального кровотока (ТМК) в импульсном допплеровском режиме. Определяли ранний пик скорости (Е), отражающий быстрое наполнение
ЛЖ, и поздний пик скорости (А), отражающий наполнение ЛЖ во время систолы предсердия. Согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН (2003), диагностическими критериями диастолической дисфункции являются следующие показатели: Е/А 0,5, DT 280 мс, IVRTM05 мс (в возрасте старше 50 лет) и Е/А 1,0, DT 220 мс, IVRT 100 мс (в возрасте моложе 50 лет) [89].
Разрешающая способность аппарата позволяла оценивать локальную (сегментарную) сократимость миокарда. Ее интегральным показателем является индекс локальной сократимости миокарда, который рассчитывается как сумма сегментов, находящихся в состоянии гипо-, а- и дискинезии с поправкой на коэффициент для акинезии х2, для дискинезии хЗ [101].
3. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях с последующим анализом нарушений ритма и расчетом продолжительности основных кардиоинтервалов (Р, PQ, QT). Для выявления частоты нарушений ритма проводилось суточное мониторирование ЭКГ на кардиомониторе КТ-4000 "ЗАО ИНКАРТ" (Россия).
4. Исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) проводили на приборе «ВАРИКАРД -1.41» (Россия). Запись ЭКГ осуществляли в течение 10 минут утром в состоянии покоя (через 15 минут после адаптации больного к обстановке) в одном из стандартных отведений в положении «лежа» и во время активной ортостатической пробы (АОП) [4]. Обработку результатов выполняли с помощью программного обеспечения используемой системы PC IBM Pentium-Ill. Ортостатическая проба позволяла оценить функциональные резервы вегетативной регуляции сердечной деятельности. Учитывали следующие показатели ВРС [58, 59, 234]: SDNN (мс) - стандартное отклонение величин интервалов RR за весь рассматриваемый период; CV (%) — коэффициент вариации полного массива кардиоинтервалов; SI (%) - индекс напряжения регуляторных систем; ТР (мс ) - суммарная мощность спектра ВРС; 1С (%) - индекс
централизации регуляторних систем; HF, LF,VLF (%) - соответственно мощность спектра высокочастотного, низкочастотного и очень низкочастотного компонента вариабельности в % от суммарной мощности колебаний. Для обработки кардиоинтервалов использовали статистический (временной), спектральный (частотный), геометрический и автокорреляционный методы анализа [58].
Особенности кардиогемодинамики и морфофункциональных параметров сердца в раннем постинфарктном периоде у больных пожилого возраста с аффективными расстройствами
Мы проанализировали динамику морфофункциональных и кардиогемодинамических параметров сердца у пациентов 2 групп. Первую группу составили 30 пациентов с признаками депрессии и тревоги, выявленными по результатам шкалы HADS, получающие только базисную терапию ХСН. Вторую группу составили 30 больных пожилого возраста без признаков тревоги и депрессии. Клиническая характеристика групп представлена в таблице 3.1.
Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести ИМ, сопутствующей патологии и ФК ХСН. В начале исследования проводилась оценка морфофункциональных параметров сердца, состояние кардиогемодинамики. У пациентов обеих групп отмечается расширение левого предсердия и левого желудочка, снижение фракции выброса. У больных второй группы ИЛСМ меньше, чем в первой группы, но различие не достоверно. В начале наблюдения достоверных различий между группами выявлено не было. Данные представлены в таблице 3.2.
При оценке типов ремоделирования миокарда у пациентов обеих групп были получены следующие результаты: в обеих группах исходно нормальная геометрия сердца не отмечалась, у 91,1% пациентов выявлены прогностически не благоприятные типы ремоделирования: эксцентрическая и концентрическая гипертрофия ЛЖ (ЭГ и КГ) [115]. У 8,9% регистрировалось концентрическое ремоделирование миокарда. Во второй группе пациентов соотношение КР и ЭГ с КГ было приблизительно на том же уровне: 10,6% vs 89,4%. Достоверных различий не отмечено.
В постинфарктном периоде у пациентов с аффективными расстройствами достоверно чаще регистрировались различные нарушения ритма по сравнению с больными без тревоги и депрессии (65,2% vs 38,6%, р 0,05).
Пациенты обеих групп получали стандартную базисную терапию ХСН, включающую ацетилсалициловую кислоту 125 мг\сут, изосорбид ди- или мононитрат (в связи с высокой степенью коронарной недостаточности, сохраняющейся стенокардией напряжения, а также наличием безболевой ишемии миокарда), статины, диуретики, спиронолактон, сердечные гликозиды. Возможным было также дополнительное использование короткодействующих форм нитратов при развитии ангинозного приступа. Значимых различий в дозах принимаемых медикаментов базисной терапии во всех изучаемых группах не было.
В динамике к 24 неделе в группе больных без тревожно-депрессивных расстройств наблюдается достоверное изменение геометрии сердца, что проявляется в уменьшении размеров ЛП, К ДР. Размеры ЛП уменьшились с 40,7+1,95 до 36,4+0,74 (А%=-10,56), КДР - с 55,58+0,85 до 51,07+1,34 (А%=-8,11) Систолическая функция сердца улучшается, что проявляется повышением ФВ ЛЖ с 52,06+1,87 до 58,87+2,08 (Д%=13,08). Также происходит уменьшение неблагоприятных типов ремоделирования ЛЖ: ЭГ и КГ с 89,4% до 60,2%. НГ ЛЖ к 24 недели наблюдения определяется у 10,3% больных (р 0,1). У 29,5% отмечается КР ЛЖ.
В группе больных с аффективными расстройствами отмечается незначительное уменьшение размеров ЛЖ с 56,41+1,65 до 53,4+2,41 (Д%=-5,43). Что касается размера ЛП и ФВ, то выявлено незначительное ухудшение этих параметров: увеличение ЛП с 41,62+2,08 до 42,02+1,55 (А%=0,96) и снижение ФВ с 53,66+2,35 до 52,06+2,52 (А%=-2,53), но данные изменения были недостоверны. Возможно, что с этим связано ухудшение прогноза и летальности у больных, имеющих коморбидную депрессию [280]. Следует отметить, что в этой группе также отмечается снижение неблагоприятных типов ремоделирования миокарда с 91,1% до 85,6%, но полученные различия не достигают уровня достоверности.
Уровень САД к концу исследования увеличился у пациентов первой группы на 13,69%, ДАД - на 13,72% и ЧСС - на 3,79%, что можно объяснить усилением симпатической активности на фоне сопутствующей депрессии. Во второй группе уровень САД и ЧСС не изменился, что свидетельствует об адекватной терапии и достижении целевого уровня АД уже на момент включения в исследование.
Достоверно в обеих группах в конце наблюдения увеличивается дистанция при проведении ТШХ: в группе больных с аффективными расстройствами с 269,37±21,76 до 358,3±15,25 (Д%=33,01, р 0,05), в
группе пациентов без сопутствующей депрессии - с 281,39+13,89 до 376,01+12,02 (Д%=33,62, р 0,05). Также снижается средний балл по шкале ШОКС и ФК ХСН у пациентов первой и второй групп: на -16,6% и -5,24% vs -43,46%) и -54,89% соответственно, различия между группами достоверно (р 0,05). Данные изменения более выражены в группе больных без психосоматических расстройств.
Таким образом, в группе больных без аффективных расстройств к 24 неделе наблюдения отмечается более высокая эффективность базисной терапии, в то время как в группе больных с тревожно-депрессивными нарушениями практически не отмечается изменений изучаемых параметров, а выявленные изменения не достигают уровня достоверности. По данным ряда исследований [149, 230, 321], у больных с ИБС и коморбидной депрессией отмечается снижение вариабельности ритма сердца. Это имеет важное прогностическое значение, так как низкая ВРС является мощным предиктором внезапной сердечной смерти [84, 224, 343, 225]. Кроме того, одним из механизмов развития депрессии является активация симпато-адреналовой системы [13]. В обеих группах в начале наблюдения выявлено снижение среднеквадратического отклонения (SDNN) менее 50 мсек. Данный показатель является независимым предиктором смерти от прогрессирующей ХСН [84]. Однако во второй группе данный показатель был достоверно выше (31+4,9 vs 46,55+5,61, р 0,05). Также отмечается повышение индекса напряжения (SI), что свидетельствует о напряжении регуляторных систем. В норме данный показатель колеблется от 80 до 150 условных единиц. В первой группе показатель SI составил 235,38+55,4, во второй - 214,31+42,11. Если исходно в обеих группах SI был больше 200, что говорит об умеренной симпатикотонии у пациентов [16], то через 6 месяцев наблюдения в группе больных без аффективных расстройств данный показатель снизился до нормального значения 128,42+23,76 (уровень вегетативного равновесия), а в группе пациентов с депрессией продолжалось дальнейшее увеличение до 276+92,5 (таблица 3.3).
Динамика аффективных расстройств при приеме негрустина у больных пожилого возраста в раннем постинфарктном периоде с хронической сердечной недостаточнстью
Согласно дизайну исследования исходно, через 12 и 24 недели проводилось тестирование пациентов по шкалам HADS и опроснику депрессии Бэка. Курс приема антидепрессанта составил 12 недель, контроль в этой точке позволял оценить эффективность проводимой терапии. В 24 неделе вновь проводилась оценка психосоматического состояния, что давало возможность отследить в динамике полученный результат.
На фоне 24 недельного наблюдения в основной группе показатели тревоги и депрессии по шкале HADS снизились до нормальных значений, в то время как в группе контроля они оставались на достаточно высоком уровне (таблица 4.2). В основной группе средний балл по шкале тревоги снизился к 6 месяцу наблюдения на 34,79%, по шкале депрессии - на 34,26% (р 0,05). В контрольной группе средний балл для тревоги снизился на 23,37%, для депрессии - на 18,27%, при этом нормальных значений по этим шкалам так и не было достигнуто.
По данным опросника Бэка исходно в основной группе у 60% диагностировано легкое депрессивное расстройство, у 40% - умеренное депрессивное расстройство, средний балл по группе составил 18,91+1,23. В группе контроля умеренное депрессивное расстройство выявлялось у 30%, легкое - у 70%. Средний балл по группе составил 18,28+1,45.
На 12 неделе наблюдения в основной группе средний балл снизился до 11,9+1,05 (р 0,05). У 60% не диагностировано депрессивного расстройства, у 40% - выявлено легкое депрессивное расстройство. К 24 недели средний балл составил уже 7,8+1,25. У 80% регистрировались нормальные значения, соответствующие отсутствию депрессии, у 20% -номинально отнесенный балл к легкой депрессии.
В группе контроля к 12 неделе происходило незначительное снижение среднего балла до 18,14+1,28, соотношение легкой и умеренной депрессии сохранялось прежним (70% и 30%). К 24 недели отмечается нарастание уровня депрессии в группе, что отражается в увеличении среднего балла до 19,29+1,44 и увеличивается количество больных с умеренной депрессии с 30% до 40%. Между группами выявлены достоверные различия по конечному среднему баллу и процентным соотношениям (р 0,05).
При анализе астенического синдрома по результатам шкалы MFI-20 отмечена следующая динамика. У пациентов контрольной группы астения определялась у 83,3% больных, преобладали физическая астения - 66,7%, пониженная активность - 60%, общая астения - 50%. В основной группе в 86,7% случаев были диагносцированы различные проявления астенического синдрома с преобладанием тех же самых шкал. В динамике в основной группе частота выявления астенического синдрома снижается до 63,3%, в группе контроля - до 80%. Данные различия достоверны.
Таким образом, негрустин эффективно устраняет депрессивные расстройства и снижает частоту выявления астенического синдрома, что свидетельствует о наличии антиастенического действия у данного препарата.
При оценке уровня стрессогенности по шкале Ридера на фоне комплексной терапии с включением негру стина отмечено достоверное увеличение среднего балла с 2,7+0,23 до 3,4+0,05 (А%=25,93, р 0,05), что свидетельствует о снижении уровня стресса в процессе лечения. В контрольной группе выявлена обратная динамика: средний балл уменьшается с 2,93+0,34 до 2,87+0,12, что отражает нарастание уровня стресса у пациентов.
Следующим важным моментом при оценке эффективности негрустина является его влияние на клиническое состояние больных и течение основного заболевания. Исходно по данным шкалы клинического состояния и ФК ХСН достоверных различий между группами выявлено не было (таблица 5.3). На фоне проводимой базисной терапии основного заболевания в обеих группах к 24 неделе отмечается закономерное снижение балла по шкале клинического состояния (ШОКС) и снижение ФК ХСН. Средний балл по шкале ШОКС у пациентов основной группы достоверно снизился на 35,43% (с 7,17+0,41 до 4,63+0,43); в контрольной группе - только на 16,6% (с 6,9+0,27 до 5,75+0,48). Подобные изменения наблюдаются и при анализе динамики ФК ХСН. В основной группе этот показатель снизился на 9,87%, в группе контроля - на 7,3%.
У больных основной группы к 24 неделе редукция одышки по данным шкалы ШОКС наблюдалась у 80% пациентов, уменьшение размеров печени - у 50%, выявляемые при аускультации хрипы в нижних отделах легких - у 90%, отеки не определялись у 83,3%. Данные изменения достоверны (р 0,05).
В контрольной группе в конце исследования одышка не беспокоила только 60% больных, хрипы в нижних отделах легких не определялись у 56,7% пациентов, уменьшение размеров печени наблюдалось у 20% из всех выявленных. Различия между группами на уровне тенденции (р 0,1).
При анализе количества больных с II-III ФК в обеих группах исходно и по окончанию наблюдения нами были получены следующие результаты. В основной группе в начале наблюдения 9 больных (30%) были отнесены ко II ФК, 21 человека (70%) - к III ФК ХСН. К концу исследования общее количество больных с III ФК составило 15 человек (50%). У 13 больных (43,33%) по данным теста шестиминутной ходьбы сердечная недостаточность была на уровне II ФК и 2 (6,67%) пациента перешли в I ФК. Данные изменения были достоверны (р 0,05).
В контрольной группе исходно у 22 больных (73,3%) был диагностирован III ФК ХСН, у 8 (26,7%) - П. Через 24 недели 16 пациентов (53,3%) имели признаки III ФК, а 14 больных (46,7%) отнесены ко II ФК ХСН. Изменения внутри группы по конечному результаты были недостоверны.
К 6 месяцу наблюдения в обеих группах отмечается нарастание дистанции при проведении ТШХ (таблица 4.3). В основной группе дистанция увеличилась на 37,87%, в контрольной группе - на 33,01%. Достоверных различий между группами не выявлено.
Таким образом, включение негрустина в базисную терапию постинфарктных больных улучшает клиническое состояние пациентов. Это происходит, по-видимому, за счет нормализации симпато-адреналовой системы. В ранее проведенных исследованиях с препаратами зверобоя [36, 55] данные показатели не изучались.
