Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА1 . Особенности течения артериальной гипертензии при хронической обструктивной болезни легких 10
1.1. Распространенность сочетания артериальной гипертензии и хронической обструктивної! болезни легких 10
1.2.0боснование выделения симптоматической пульмогенной гипертензии 1 1
І.З.Взаимовлиянне артериальной гипертензии и хронической обструктивной болезни легких 12
1.4, Особенности течения гипертонической болезни у больных хронической обструктивной болезнью легких 24
1.5,Особенности коррекции артериальной гипертензии при хронической обструктивной болезни легких 26
1.5.1 Антагонисты кальция и их приоритет в лечении гипертонической болезни у больных хронической обструктивной болезнью легких 27
1.5.2 Агонисты имидазолиновых рецепторов н их влияние на течение артериальной гипертензии при обструктивном синдроме 31
CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы иследования CLASS 34
2.1. Клиническая характеристика обследуемых больных включенных в исследование 34
2.2. Методы исследования 40
2.2.1. Лабораторные исследования 40
2.2.2. Функциональные методы исследовании 44
2.3. Методы статистической обработки полученных данных 45
ГЛАВАЗ. Особенности течения гипертонической болезни при хронической обсгруктивной болезни легких 49
311.Анамнестическая связь хронической обсгруктивной болезни легких и гипертонической болезни 49
3.2. Влнянне степени бронхиальной проходимости на течение артериальной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с гипертонической болезнью 52
ГЛАВА 4. Особенности перекисного окисления липидов у больнбіх хронической обсгруктивной болезнью легких в сочетании с гипертонической болезнью в зависимости от суточного ритма артериального давления и риск развития атеросклероза 64
Глава 5. Влияние бронхолитиков короткого и пролонгированного действия на гемодинамику у больных хронической обструктивнои болезнью легких в сочетании с гипертонической болезнью 70
Глава б. Особенности гипотензивной терапии у больных хронической обструктивнои болезнью легких в сочетании с гипертонической болезнью 75
Заключение ...82
Выводы 92
Практические рекомендации 93
- Особенности течения гипертонической болезни у больных хронической обструктивной болезнью легких
- Агонисты имидазолиновых рецепторов н их влияние на течение артериальной гипертензии при обструктивном синдроме
- Методы статистической обработки полученных данных
- Влнянне степени бронхиальной проходимости на течение артериальной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с гипертонической болезнью
Особенности течения гипертонической болезни у больных хронической обструктивной болезнью легких
Н.И. Геблер (1966) отметил сравнительно доброкачественное течение гипертонической болезни при хронических обструктивных заболеваниях легких. Однако В.Ф.Кубышкин, С.С. Солдатчепко (1986), В.Л.Бобров и соавторы (1995) отмечали увеличения тяжести артериальной гипертензии по мере прогрессирования обструктивных заболеваний легких. В исследованиях Л.В. Потабашного (1990) анализ клинического течения ХОБЛ, сочетающейся с артериальной гипертепзией, показал более тяжелое течение заболевания, которое определяется частыми и длительными обострениями, а также ранним развитием и прогрессированием как дыхательной, так и сердечной недостаточности. Вместе с тем автор выявил неодинаковое влияние разных стадий артериальной гипертензии на течение хронического обструктивного бронхита. Особенность наблюдаемых им больных заключалось в том, что повышение артериального давления регистрировалось в 42,8% случаев при психо-эмоциональном перенапряжении, у 57,8% больных отмечалось избыточное потребление поваренной соли. Наследственная предрасположенность к артериальной гипертензии выявлена в 48,9% случаев. Эти сведения выявили исходную предрасположенность к гипертонической болезни у больных с хроническим обструктивным бронхитом с так называемой пульмогенной гипертензисй. В литературе имеются единичные работы по суточной динамики артериального давления у больных, имеющих сочетание хронических обструктивных заболеваний легких с артериальной гипертензией, которая осложняет и усугубляет течение основного заболевания (25,26,97,106). В данных исследованиях суточного мониторирования артериального давления у больных с ХОБЛ оценивались индексы времени артериального давления, индексы площади артериального давления, вариабельность систолического и диастолического давления, для оценки степени ночного снижения артериального давления анализировался суточный индекс систолического артериального давления. Авторы считают, что наиболее важным из перечисленных показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД) является вариабельность артериального давления, так как она коррелируегся со степенью тяжести артериальной гипертензии, наличием органных поражений и является независимым фактором риска поражения органов-мишений (19,92,97,98), с выраженностью гипертрофии миокарда левого желудочка (100,101,102), степенью ретинопатии, изменением сонных артерий и уровнем микроальбуминурии (110,116). У большей части больных (67%) с эссенциальной гипертензией был зафиксирован профиль артериального давления типа «dippers», то есть наиболее типичный для большинства больных артериальной гипертензией. У 24% больных имел место монотонный характер кривой с недостаточным снижением артериального давления ночью - «non-dippers», у 9% отмечались подъемы артериального давления, преимущественно в ночные часы - «night - peakers». В группе больных так называемой пульмогенной гипертонии лишь у 37% больных сохранился тип - «dippers» суточного профиля артериального давления. У 48,9% больных зарегистрирован тип - «non-dippers». Преобладание ночной гипертонии имело место у больных, которые получали терапию глюкокортикоидами. Чрезмерное снижение (более 20%) артериального давления в ночные часы наблюдалось лишь у одного пациента (25). Однако убедительных дифференциально-диагностических критериев пульмогенной артериальной гипертензии и эссенциальной гипертонии с хроническим обструктивным синдромом автором приведено не было. В исследованиях Л.И. Ольбинской (2000) проведена комплексная оценка бронхообструктивного синдрома и суточного профиля артериального давления и ЧСС (по данным суточного мониторирования артериального давления). Показано, что у больных с нормальными среднесуточными показателями артериального давления, тем не менее, выявляются эпизоды подъема артериального давления выше нормальных значений, часть из которых связаны по времени с развитием приступов затрудненного дыхания, а у 43% отсутствует адекватное ночное его снижение. При сочетании бронхообструктивного синдрома с мягкой и умеренной артериальной типертепзией, помимо подъемов артериального давления на фоне затрудненного дыхания, характерны более высокая ЧСС и скорость утреннего повышения! артериального давления (особенно при бронхиальной астме), повышенная вариабельность артериального давления, а также встречаемости патологических суточных кривых артериального давления.
0собенности коррекции артериальной гинертензии при хронической обструктивной болезни легких
Н.Р. Палеев, Н.К. Черейская и др.(1999) показали, что у больных ХОБЛ с выраженным функциональным компонентом обструкции и ГБ назначение адекватной гипотензивной терапии ускоряет и облегчает коррекцию бронхообструкции, а это означает, что такие больные нуждаются в комбинированной терапии - как бронхолитиками, так и гипотензивными средствами. Ведущее значение имеет адекватная терапия бронхообс фуктивного синдрома, а назначаемые гипотензивные препараты должны быть совместимы с базисными средствами лечения основного заболевания, и не оказывать негативного влияния на его течение (50). Выбор эффективных гипотензивных препаратов при сочетании симптоматической артериальной гинертензии с ХОБЛ ограничен. Противопоказаны В-блокаторы, т.к. способны вызвать или
значительно усугубить броихообструкцию, ограничен прием мочегонных препаратов (из-за отрицательного влияния на клиренс и вязкость мокроты), и ряд ингибиторов АПФ, которые могут вызвать кашель. Таким образом, круг препаратов, среди которых врач может выбрать наиболее оптимальное средство для коррекции АГ у больных ХОБЛ, существенно сужен.
В настоящее время нет единой точки зрения па закономерность развития атеросклероза у больных с ХОБЛ, между тем этот патологический процесс в сердечно-сосудистой системе при заболеваниях органов дыхания является распространенным и при сочетании значительно затрудняют проведения медикаментозной терапии (65,57).
Агонисты имидазолиновых рецепторов н их влияние на течение артериальной гипертензии при обструктивном синдроме
В исследовании В.А. Боброва и И.М. Фуштейна (1992) было показано, что лечение антагонистами кальция с нитратами в течение 18 месяцев больных хроническими заболеваниями с пульмогенной, по их мнению, артериальной гипертензией наряду с положительными сдвигами бронхиальной проходимости приводило к улучшению сократительной функции миокарда левого желудочка. При этом значительно реже возникали обострения хронических заболеваний легких при лечении этими препаратами.
Известно, что у больных с выраженной бронхиальной обструкцией по мере ее прогрессирования происходит увеличение симпатического тонуса вегетативной нервной системы. Более высокий уровень ЧСС и большая скорость повышения систолического артериального давления у пациентов, страдавших, например бронхиальной астмой и артериальной гипертензией, могут указывать на существование при сочетании этих заболеваний определенных особенностей функционирования нейрогуморальных систем (в первую очередь, симпатоадреналовой), что сопряжено с большей реактивностью сердечно-сосудистой системы (45). Неконтролируемая бронхообструкция и частые приступы удушья являются мощными стрессовыми факторами и негативно влияют на течение артериальной гипертензии (95,102,106). Поэтому лечение артериальной гипертензии у больных хроническми заболеваниями легких представляют определенные трудности (24). Обладающими дополнительным действием на периферическое сопротивление сосудов, опосредуемым симпатической нервной системой, являются препараты класса агонисты имидазолиновых рецепторов (физиотенз).
Важная роль в регуляции тонуса симпатической нервной системы принадлежит имидазолиновым (її и 12) рецепторам, расположенным наряду с а?- адренорецепторами в рострально-вентральной области продолговатого мозга. Имидазолиновые рецепторы имеются также в почках, надпочечниках, сердечной мышце, окончаниях симпатических нервов, островках Лангерганса, что определяет многочисленные положительные периферические эффекты агонистов имидазолиновых рецепторов (ПО,111,112). Моксонидин (физиотенз) является современным селективным агонистом Ь- имидазолиновых рецепторов. Моксонидин может назначаться широкому кругу больных с АГ, в том числе пациентам с дислипдемией и такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет, ИБС, бронхиальная астма (58,112). Моксонидин (физиотенз) корригирует комплекс факторов риска атеросклеротических заболеваний при метаболическом синдроме (43,46,47). С нашей позиции применение данных препаратов представляет клинический интерес. Сведений о применении этих препаратов у больных с ХОБЛ в сочетании с ГБ в литературе нет.
Проблема ХОБЛ, сочетанной с гипертонической болезнью, в силу тесной функциональной связи дыхательной и сердечно-сосудистой систем, должна расцениваться не как только пульмогенная, а как кардиопульмогенная. Длительная нагрузка на правые отделы сердца, легочная гипертензия отражаются на функциональном состоянии всех отделов сердца. Одно дело, когда артериальная гипертензия развивается на интактном сердце, и совсем иное - на фоне длительно и тяжело протекающей ХОБЛ. Состояние и функция миокарда в этом случае зависит от длительности и тяжести как бронхообструктивного синдрома и легочной гипертензии, так и тяжести АГ (74,76).
Таким образом, неоднозначные результаты исследований патогенетических механизмов артериальной гипертензии при обструктивных заболеваниях легких, отсутствие четкой зависимости артериальной гипертензии от степени выраженности бронхообструктивного синдрома, разноречивые сведения о разнонаправленности изменений центральной гемодинамики во время приступа удушья, отсутствие критериев эффективной оценки гемодинамики с учетом медикаментозной терапии, как гипотензивными препаратами, так и бронходилатирующими препаратами у данной категории больных послужили основанием для проведения собственного исследования и решения нами поставленных задач.
Методы статистической обработки полученных данных
ГП - фермент антиокислительной защиты клетки, связанный с ее мембранной. ГП способна разрушать перекись водорода, а также «захватывать» гидроперекиси липидов и тем самым предотвращать образование новых свободных радикалов (69,70,80).
Активность ГП определяли по скорости окисления НАДФ-Н с использованием в качестве субстрата гидроперекись трет-бутила. За единицу активности фермента принимали его количество, необходимое для окисления 1 мкмоль восстановленного глютатиона за 1 мин., что соответствовало окислению 1 мкмоль НАДФ-Н в 1мин. Исследование проводили на биохимическом анализаторе ФП-901 фирмы «Лабсистем» (Финляндия). Активность фермента рассчитывали на количество гемоглобина и выражали в ед. акт./гр. НЪ.
В последнее время, ведущее значение в патогенезе атеросклероза придается окислительной модификации липопротеинов низкой плотности (ЛНП). Для оценки «предрасположенности» ЛНП к окислительной модификации исследовали их резистентность к окислению in vitro в присутствии ионов металлов переменной валентности по методике Рагино Ю.И.
Биомеханику дыхания исследовали методами электронной пневмотахиметрии. Оборудование, использованное для исследования ФВД, включало:спирограф «Universal spirograph» фирмы «Medicor» (Венгрия) с гелиевым анализатором, электронный спирометр «Spirosift 3000», фирмы «Fukuda» (Япония). Анализировалась кривая «поток -объем». Оценивалась динамика показателей ОФВ1, ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ. Исследование проводилось утром натощак, до приема бронхолитиков, в положении больного сидя. Для уточнения степени обратимости бронхообструкции выполнялась проба с 132-агонистами (200 мкг сальбутамола).
Исследование ФВД выполнялось дважды: в день поступления в стационар, после купирования обострения ХОБЛ, а также при необходимости в период наблюдения за больными.
Степень обструкции оценивался с помощью пикфлоуметра «Mini Wright» Clement Clarke по величине пиковой скорости выдоха (ПСВ). Мониторинг ПСВ проводилось в течение всего периода нахождения больного в клинике с 6:00 до 23:00 каждые 2 часа, а также в моменты вынужденного пробуждения в ночные часы. Исследование проводилось в положении больного сидя, записывался наилучший показатель ПСВ (литр/мин) из трех сделанных больным проб с последующей графической регистрацией. На графике больные отмечали время приема бронхолитиков, изменения своего самочувствия. суточное мониторирование артериального давления
Суточное мониторирование артериального давления (СМЛД) проводилось с помощью прибора BR -102 «Schiller AG» (Швейцария) в режиме 30 день / 15 ночь. Методика исследования и обработка результатов соответствует национальным и международным стандартам согласно протоколам AAMI/ANSI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation, США). Средняя разница величин АД, не превышала 5 мм. рт. ст., а стандартное отклонение - 8 мм.рт.ст. Оценка АД в течение суток проводилась по 2-4 измерения в час. Учитывая, что часть измерений по различным причинам может быть нерезультативной, в период бодроьствования необходимо 4-6 измерений в час. В ночные часы, когда АД варьирует меньше, и нет физической активности, частота измерений 2-4 измерения в час. Исследование начиналось в 10:00 - 11:00 часов утра и проводилось не менее 26 часов. Первые часы исследования в анализ не включаются, учитывая, что сама процедура установки монитора является стрессовой для пациента. Регистрация АД проводилась на «не рабочей» руке пациента. Манжету фиксировали на предплечье на 2см выше локтевого сгиба так, чтобы она не соскальзывала. Рассчитывались общепринятые показатели: средние значения уровня систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) в течение суток, частота сердечных сокращений (ЧСС). Обработка результатов при анализе суточного мониторирования АД проводилась с использованием основных индексов по общепринятым стандартам. Для количественной оценки величины «нагрузки давлением», оказываемой на «органы-мишени» использовали: индекс времени (ИВСАД, ИВДАД), а также индекс площади (ИПСАД, ИПДАД) за 24 часа. Определялась вариабельность АД в разное время суток (ВЛРСАД, ВАРДАД), а суточный профиль АД по степени ночного снижения (СНС). Исследование СМАД у пациентов проводилось до, во время и после лечения. Во время проведения СМАД проводился мониторинг ПСВ.
Эхокардиографию выполняли на аппарате SSD-19 «Aloka» (Япония). Рассчитывались следующие показатели: фракция выброса (ФВ в %), сердечный индекс (СИ, л/мин), параметры трансмитрального и транстрикуспидального кровотока как характеристики диастолической функции желудочков (vE/vA ЛЖ и vE/vA ПЖ в единицах).среднее давление в легочной артерии (ср. ДЛА мм рт ст) По формуле определяли конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем; рассчитывали фракцию выброса (ФВ). Обследование производили до, во время и после лечения. определение вариабельности сердечного ритма
Для характеристики вариабельности сердечного ритма определяли следующие показатели: SDRR в мс - стандартное отклонение величин интервалов RR за рассматриваемый период; PNN 50 % - процент пар последовательных интервалов RR, различающихся более, чем на 50 мс, от общего количества последовательных пар интервалов RR.
Влнянне степени бронхиальной проходимости на течение артериальной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с гипертонической болезнью
Ряд авторов согласны с тем, что наличие АГ оказывает существенно негативное влияние на внутрилегочную гемодинамику, бронхиальную проходимость и на клиническое течение ХОБЛ. (13,48,49).
Однако к настоящему времени информация получена в основном с использованием традиционного метода оценки АД у таких больных без учета его суточного ритма и вариабельности. Это значительно ограничивает возможности детального анализа течения АГ при ХОБЛ, взаимного влияние друг на друга и риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В связи с этим в нашей работе мы оценили влияние степени выраженности бронхообструктивного синдрома на течение ГБ, используя бифункциональный мониторинг (суточное моииторирование АД (СМЛД) и пикфлоуметрия). В нашем исследовании мы учитывали средние показатели систолического и диастолического артериального давления, полученные при СМАД, т. к. они более точно отражают «истинный» уровень АД в условиях обычной жизни пациентов (ВОЗ/МОАГ, 1999).
Для объективизации связи повышения АД со степенью ухудшения бронхиальной проходимости мы провели суточный мониторинг АД и оценили показатели среднего САД и ДАД днем, ночью и в утренние часы, когда отмечаются наиболее выраженные нарушения проходимости бронхов у больных ХОБЛ (табл.6,7).
Мы сравнили среднее САД и ДАД у больных с обострением ХОБЛ и вне обострения заболевания с контрольной группой - пациентов страдающих только ГБ (табл.6), а также в зависимости от степени тяжести обструкции (табл.7).
При сравнении показателей среднего САД и ДАД в зависимости от степени обструкции мы выявили достоверную разницу среднего САД в утренние часы (табл.7) между I группой (ХОБЛ Icr.) и II группой (ХОБЛ 2 ст.)составила р 0.0l, II группой (ХОБЛ 2ст.) и III группой (ХОБЛ 3 ст.) составила р 0.05. При сравнении данного показателя у пациентов I и III группы -р 0,00). Рисунок Зависимость диастолического АД от бронхиальной проходимости и времени суток
Данные результаты могут свидетельствовать о повышенной реактивности сердечно-сосудистой системы у пациентов с тяжелой стадии ХОБЛ, возможно вследствие хронической гипоксии. Следовательно, наличие ХОБЛ ухудшает течение I Б (рис. 1,2).
Купирование обострения ХОБЛ, без медикаментозной коррекции АД, не приводит к снижению цифр АД. Поэтому очевидно, наряду с проводимой терапией обострения ХОБЛ, необходимо проводить коррекцию артериальной гипертензии назначением гипотензивных препаратов.
Известно, что прогноз пациентов с ГБ определяегся не только уровнем АД, но и степенью поражения органов-мишеней (100).
С целью количественной оценки эпизодов повышения АД используются показатели «нагрузки давлением» - индекс площади (ИП), индекс времени (ИВ). Они более точно, чем средние значения АД, характеризуют гипербарическую нагрузку на органы-мишеии (100). Мы также сравнили эти показатели в группе пациентов с обострением ХОБЛ, вне обострения, с контрольной группой - пациентов страдающих только ГБ (табл.8,9,10) и в зависимости от степени обструкции (табл. 11).
При сравнении показателей гипербарической нагрузки (ИВ, ИП) у пациентов ХОБЛ в обострении и вне обострения нам не удалось выявить достоверную разницу поданным показателям.
При сравнении ИВ, ИП у пациентов легкой, средней и тяжелой степенями тяжести ХОБЛ с контрольной группой (больные ГБ) мы установили, что по мере прогрессирования бронхообструкции значительно увеличивается нагрузка систолическим давлением у пациентов с ХОБЛ в сочетании с ГБ по сравнению с контрольной группой пациентов страдающих только ГБ как в дневное, так и ночное время (рис.3).
У пациентов I группы достоверной разницы в данных показателях выявлено не было (табл.8)..
При оценке суточного ритма АД нами установлено, что у пациентов ХОБЛ при усилении степени обструкции увеличивалось количество больных, у которых отсутствовало ночное снижение АД, так называемые «нон-дипперы». По данным Кабалава Ж.Д. и соавторов (1999) у больных с эссенциальной гипертонией, с отсутствием снижения АД в ночное время имеется четкая корреляция с нарушениями липидного обмена в виде повышения уровня холестерина (ХС), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), что способствует развитию атеросклероза и ИБС. Существует мнение, что у больных с ХОБЛ риск развития атеросклероза значительно ниже, чем в популяции в целом (56).
Нами установлено, что у больных ХОБЛ с ГБ по мере нарастания степени обструкции достоверно чаще, чем в контрольной группе, увеличивается количество пациентов с отсутствием снижения АД в ночное время (нон-дипперы), что сопровождалось нарушением липидного обмена и ПОЛ (13).
В исследовании были включены 26 больных ХОБЛ с ГБ со снижением показателей АД в ночное время на 10-22 % (1 группа), 26 больных ХОБЛ с ГБ без этого снижения ( 10%) - II группа и 19 человек - контрольная группа, в которой не была выявлено ни ГБ, ни нарушение липидов крови, ни ХОБЛ. Группы были сопоставимы по возрасту, полу и индексу массы тела. Мы определили в этих группах ХС, ХС ЛПНП, липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды (ТГ) и состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ). При сравнении данных показателей у больных, страдающих ХОБЛ в сочетании с ГБ без ночного снижения АД (нон-дипперы) отмечено достоверно худшие показатели липидного обмен, чем в группе « дипперов» (таблЛЗ).
![Особенности нейровегетативных нарушений у больных гипертонической болезнью с сопутствующим ожирением и подходы к гипотензивной коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4268/180531.png "Особенности нейровегетативных нарушений у больных гипертонической болезнью с сопутствующим ожирением и подходы к гипотензивной коррекции [Электронный ресурс] Соколов Денис Владимирович")
