Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема цереброваскулярных расстройств (ЦВР), особенно мозгового инсульта (МИ) имеет высокую медицинскую и социальную значимость в России, как и во многих странах. Ежегодно в мире МИ переносят около 10 млн. человек, а в России – более 450 тыс. По данным Национального регистра инсульта, только в Москве в течение 1 месяца госпитализируется более 2000 больных с МИ, что примерно вдвое больше, чем больных с инфарктом миокарда. Заболеваемость МИ в России в 2001–2003 гг. составила 3,36 на 1000 человек в год, стандартизованная заболеваемость – 2,39 на 1000 в год. При этом наблюдается “омоложение” МИ с увеличением его распространенности среди лиц трудоспособного возраста (NHANES III, 2005).
Профилактика является краеугольным камнем в системе мер по уменьшению распространенности ЦВР. Наибольшую значимость для профилактики МИ до настоящего времени имеет борьба с модифицируемыми факторами риска и противопоставление им факторов антириска. Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее распространенным и значительным модифицируемым фактором риска развития ЦВР (PROGRESS, 2001). Результаты эпидемиологического мониторирования МИ методом Национального регистра, проводившегося в 2001–2004 гг. в 25 регионах Российской Федерации под эгидой Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, показали, что АГ представлена у 92,5% больных, перенесших МИ. Достоверных различий в частоте выявления АГ при разных типах МИ выявлено не было: она составляет при ишемическом МИ 92,3%, при геморрагическом – 92,6% (International Stroke Trial Collaborative Group, 1997). У больных АГ вероятность развития МИ повышена в 3–4 раза (BASC, 2000).
Связь между АД и опасностью развития ЦВР может основываться не только на “уровневом эффекте” АД, но и на продолжительности течения АГ (PROGRESS, 2001). Большинство случаев инсульта были зарегистрированы у больных с пограничной или мягкой АГ. При этом польза от снижения АД отмечена как у лиц с повышенным, так и с нормальным АД (Syst-Eur, 1997). По данным Национального регистра инсульта, к 2005 г. частота выявления АГ у больных с МИ снизилась на 8–9% (p<0,001) по сравнению с данными 2001 г., что связано с эффективной реализацией Федеральной программы по борьбе с АГ. Снижение доли АГ среди наиболее значимых сосудистых факторов риска нашло отражение в проявившихся за 4 года тенденциях к уменьшению заболеваемости МИ и смертности от него на 23–27% (MOSES, 2005).
Таким образом, АГ является важным регулируемым фактором риска развития ЦВР, оказывая значительное негативное действие как на мозговое кровообращение, так и на молекулярные и клеточные процессы в ткани головного мозга. Дальнейший прогресс в профилактике ЦВР при АГ видится в использовании полнодозовых комбинированных препаратов, а также коррекции нарушений доставки кислорода и других энергетических веществ, необходимых для метаболизма нейронов, нормализации аэробного метаболизма, ликвидации последствий оксидантного стресса (Скворцова В.И., 2005, Преображенский Д.В. с соавт., 2006). Это обстоятельство определяет актуальность исследования в направлении использования комбинаций различных антигипертензивных препаратов и метаболически активных веществ у больных АГ и ЦВР.
Цель исследования
Целью работы явилось патогенетическое обоснование применения рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов и метаболической терапии у больных АГ на фоне цереброваскулярных расстройств на основе комплексной оценки параметров морфо-функциональных свойств эритроцитов, липидного обмена, энергетического метаболизма и реактивности мозговых сосудов.
Задачи исследования
-
Выявить дополнительные патогенетические факторы повышения АД у больных с АГ на фоне ЦВР.
-
Изучить структуру функциональной зависимости параметров суточного профиля АД, функционального резерва мозгового кровообращения от биохимических показателей, характеризующих дыхательный, липидный обмен, энергетический метаболизм у больных АГ на фоне и при отсутствии ЦВР.
-
Провести сравнительную оценку клинической эффективности фиксированных комбинированных антигипертензивных препаратов (Тарка, Гизаар) при лечении больных АГ с ЦВР.
-
Обосновать необходимость сочетания фиксированных полнодозовых комбинированных антигипертензивных препаратов и метаболической терапии при лечении больных АГ и ЦВР.
-
Сравнить эффективность курсового назначения натриевой соли поли(2,5-дигидроксифенилен)-4-тиосульфокислоты (Гипоксен) и инфузионной озонотерапии как способа метаболической коррекции ЦВР у больных АГ.
Научная новизна
Впервые у больных АГ на фоне и при отсутствии ЦВР были изучены особенности обмена фосфоэргических соединений в эритроцитах, системы фосфатидилхолин, фосфатидилинозит, фосфатидилсерин, сфингомиелин в цельной крови. Лабораторные показатели были сопоставлены с показателями суточного профиля АД и выявлены особенности взаимоотношений между повышенным АД, параметрами мозговой гемодинамики и показателями энергетического обеспечения эритроцитов, их морфологией, фосфолипидами крови. Впервые дана оценка дополнительной клинической эффективности инфузионной метаболической терапии натриевой солью поли(2,5-дигидроксифенилен)-4-тиосульфокислоты (Гипоксен) или внутривенной озонотерапии при лечении больных АГ на фоне ЦВР по оптимизации функциональных резервов мозгового кровообращения, энергетического обеспечения эритроцитов.
Практическая значимость
В работе обоснованы подходы к оптимизации коррекции ЦВР при АГ путем сочетания комбинированных полнодозовых фиксированных препаратов и метаболической терапии. Доказана большая эффективность комбинации антагониста кальция с ингибитором АПФ (Тарка) по сравнению с антагонистом рецепторов ангиотензина II и диуретиком (Гизаар). Обоснованы дополнительные критерии к назначению различных вариантов метаболической коррекции у больных АГ и ЦВР. Предложено использование в комплексном лечении больных АГ и ЦВР озонотерапии, существенно повышающей эффективность традиционной антигипертензивной терапии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1.У больных АГ и ЦВР по сравнению с неосложненной АГ повышается сопротивление кровотоку в общей и внутренней сонной артериях, позвоночной артерии, суживаются функциональные резервы мозгового кровообращения, снижается толерантность к физической нагрузке, возрастает количество патологических морфологических форм эритроцитов, активируется интенсивность анаэробного гликолиза и прогрессивно снижается энергетическое обеспечение эритроцитов.
2. При лечении больных АГ и ЦВР клиническая эффективность полнодозовой комбинации ингибитора АПФ и антагониста ионов кальция выше по сравнению с использованием сочетания блокатора АТ1-ангиотензиновых рецепторов и диуретика.
3. У больных АГ и ЦВР использование комбинированного полнодозового антигипертензивного препарата Тарка и метаболической терапии натриевой солью поли(2,5-дигидроксифенилен)-4-тиосульфокислоты (Гипоксен) или внутривенной озонотерапии обеспечивает дополнительный терапевтический эффект.
Внедрение результатов работы
Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в работе терапевтического отделения ГУЗ Ростовской Областной клинической больницы, МУЗ ЦГБ г.Батайска Ростовской области, в поликлинике №3 г. Батайска Ростовской области.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры внутренних болезней №1 РостГМУ, представлены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), VI Международной научной конференции «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии» (Москва, 2007), VIII Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007).
Публикации
По результатам диссертации опубликовано 8 научных работ в отечественной печати, в том числе 2 журнальные статьи; 1 журнальная статья в издании, рекомендованном ВАК России.
Объем и структура диссертации
Диссертационное исследование изложено на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 39 таблицей, 51 ринками. Список литературы содержит 167 источников, в том числе 84 зарубежных авторов.
