Введение к работе
Актуальность проблемы
Гипертонической болезнью страдают до 1 млрд людей в мире [Shantsilla A., 2011]. Особенно актуальной является проблема артериальной гипертонии (АГ) у пожилых. Повышенное артериальное давление (АД) обнаруживается более чем у 50% мужчин и женщин старше 60 лет и у 66% – старше 70 лет [Преображенский Д.В. и др., 2006]. По мере прогрессирования АГ повреждаются сердце, мозг, почки и другие органы-мишени, что нередко приводит к преждевременной заболеваемости и смертности [Оганов Р.Г. и др., 2011].
Актуальность проблемы аффективной патологии, и, прежде всего депрессий (Д), обусловлена рядом факторов: продолжающимся ростом распространенности Д, достигающей в популяции 10%, высоким риском хронификации состояний этого круга, их дезадаптирующим влиянием на социальное функционирование, трудоспособность и качество жизни (КЖ), бременем экономических затрат [Смулевич А.Б. и др., 2011]. Д является самым распространенным заболеванием неорганической природы у пожилых [Zasshi I., 2008]. Депрессии позднего возраста – это, прежде всего, тревожные депрессии [Михайлова Н.М., 2004].
Тревога (Т) и Д являются факторами риска, влияющими как на развитие АГ, так и на прогноз выживаемости пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), являясь мощным независимым предиктором смертности [Фоменко Л.А., 2006; Оганов Р.Г. и др., 2011]. Установлено, что наличие Д при АГ сочетается с высоким риском поражения органов-мишеней [Abramson J., 2001].
В этой связи мы предполагаем, что эффективная терапия тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) может не только облегчить лечение АГ, но и улучшить ее клиническое течение и КЖ у больных пожилого возраста, страдающих аффективными расстройствами (АР). Несмотря на очевидную значимость проблемы АР при ГБ, до сих пор она не нашла освещения в официальных Российских и Европейских рекомендациях по АГ.
Отсутствие четких клинических рекомендаций по выбору антидепрессанта, сообщения о достаточно невысокой эффективности СИОЗС [Чернов Ю.Н. и др., 2002; Акарачкова Е.С., 2007], присутствии у данного класса препаратов часто наблюдаемых побочных эффектов [Чернов Ю.Н. и др., 2002; Дробижев М.Ю., 2004; Васюк Ю.А. и др., 2009], представления о субстрате депрессии как комплексном дефиците в балансе моноаминов (включающем и дефицит норадреналина, и допамина), а не только серотониновой недостаточности [Siever L.J., Чернов Ю.Н. и др., 2002; Акарачкова Е.С., 2007], предрасполагает к применению антидепрессантов с широким спектром действия, каковыми являются трициклические антидепрессанты (ТЦА).
С позиций эффективности и безопасности [Машковский М.Д., 2002; Акарачкова Е.С., 2007] представляется оправданным выбор препарата пипофезинадля коррекции АР у пожилых пациентов с АГ, который хоть и относится к числу ТЦА, но обладает атипичными свойствами: лишен холинолитических, 1-адреноблокирующих, кардиотоксических, хининоподобного эффектов, не влияет на активность моноаминооксидазы [Андреева Н.И., 2000; Дамулин И.В., 2005]. Психотропное действие пипофезина обусловлено сочетанием тимоаналептических, седативных и транквилизирующих свойств [Шинаев Н.Н., 2001; Тювина Н.А., 2005].
С учетом большого опыта применения препарата в психиатрической практике, представляется важным в настоящей работе впервые изучить влияние гипотензивных препаратов в сочетании с пипофезином на динамику клинического состояния больных АГ пожилого возраста с ТДР.
Цель исследования
Целью исследования является улучшение результатов лечения больных АГ пожилого возраста с наличием ТДР на основании изучения клинического течения АГ на фоне АР и при их медикаментозной коррекции пипофезином.
Основные задачи исследования
1.Исследовать клиническое течение АГ у пожилых больных с АР и без таковых посредством изучения параметров суточного мониторирования АД (СМАД), морфофункциональных параметров сердца и показателей центральной гемодинамики (ЦГД), параметров вариабельности ритма сердца (ВРС), функции почек, КЖ, когнитивно-мнестических функций (КМФ), уровня стресса, нарушений сна и астении; оценить динамику этих показателей на фоне лечения.
2. Сравнить течение АГ у пожилых больных, имеющих АР, с группой пациентов, не страдающих тревожно-депрессивным синдромом.
3. Изучить корреляционные взаимосвязи между выраженностью АР и клиническим течением АГ, поражением органов-мишеней у больных пожилого возраста.
4. Сравнить эффективность антигипертензивной терапии в группах пожилых больных АГ с АР в зависимости от применения медикаментозной коррекции ТДР.
5. Изучить безопасность применения пипофезина у больных АГ пожилого возраста с АР.
Научная новизна
1. Впервые проведена комплексная оценка клинического течения АГ у пожилых больных с АР посредством изучения показателей СМАД, морфофункциональных параметров сердца и ЦГД, ВРС, функции почек, КЖ, КМФ, нарушений сна, уровня стресса и астении; оценена динамика показателей на фоне лечения.
2. Впервые проведена комплексная оценка влияния комбинированной антигипертензивной терапии с применением антидепрессанта на показатели СМАД, морфофункциональные параметры сердца и ЦГД, ВРС, функциональное состояние почек, КЖ и КМФ, нарушения сна, уровень стресса и астению у больных АГ пожилого возраста с АР.
Научно-практическая ценность работы и внедрение ее результатов
Исследование указывает на важность выявления у больных АГ пожилого возраста ТДР и изучения клинического течения АГ на их фоне с целью своевременного назначения адекватной комбинированной (антигипертензивные средства + антидепрессант) терапии. Проведенное исследование позволяет оптимизировать выбор терапии у больных АГ пожилого возраста с АР.Выявленная высокая эффективность и безопасность пипофезина дает возможность позиционировать его назначение больным АГ пожилого возраста с АР.
Полученные результаты внедрены в клиническую практику лечения больных АГ пожилого возраста в терапевтическом и кардиологическом отделениях МУЗ ГКБ №3 г. Волгограда и используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолгГМУ для обучения студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У пожилых пациентов с АГ в 63% случаев встречаются ТДР. Структура аффективных расстройств складывается из смешанных ТДР (75%), депрессии (19%) и тревоги (6%). Выраженность тревоги составляет 9,8±3,3 балла по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), а депрессии – 9,6±1,7 балла. У пожилых пациентов с АГ и ТДР достоверно чаще наблюдаются нарушения сна, астения и выше уровень стресса, чем у аналогичной группы пациентов без ТДР.
-
Пипофезин эффективно и безопасно устраняет ТДР у 90% пожилых пациентов с АГ: уровень депрессии поHADS снизился от исходного на 55%(c 10±1,7 баллов до 4,5±2,4 балла, р<0,05), а тревоги - на 52%(с 10,2±3,7 баллов до 4,9±2,1 баллов, p<0,05) в течение 6 месяцев терапии. Пипофезин обладает также антиастеническим, вегетостабилизирующим действием и нормализует сон. На фоне его приемадостоверно снижается уровень стресса. Не отмечено значимого изменения интервала QT, увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) или снижения фракции изгнания (ФИ).
-
У пожилых пациентов, страдающих АГ и аффективными нарушениями, достоверно чаще, чем у пожилых гипертоников без ТДР, встречается изолированная систолическая АГ (ИСАГ). Это сопровождаетсядостоверно большим количеством лиц с ДАД менее 70 мм.рт.ст. У данной категории пациентов значимо выше вариабельность, величина и скорость утреннего подъема АД, преобладают peakers в суточном индексе (СИ) САД и СИ ДАД. Обнаружены тесные взаимосвязи между показателями вариабельности САД и ДАД и уровнем депрессии и тревоги, а также междуСУП САД и ДАД и выраженностью депрессии.
-
У больных АГ пожилого возраста с аффективными расстройствами на фоне дополнения базисной терапии пипофезином отмечается дополнительный антигипертензивный эффект. Он проявляется достоверным снижением индекса времени (ИВ) АГ в течение суток, а также вариабельности АД, величины и скорости снижения АД, повышением пульсового АД (ПАД) и улучшением суточного профиля АД.
-
У пациентов пожилого возраста с АГ и аффективными расстройствами по сравнению с пациентами безАР имеется достоверное увеличение полостных и объемных характеристик камер сердца, достоверно более высокий индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и его связь с уровнем АР, меньший процент нормальной диастолической функции и нормальной геометрии (НГ) ЛЖ. Комплексная терапия гипотензивными препаратами ипипофезином вызывает благоприятные изменения морфофункциональных показателей миокарда, не нарушая состояния его сократимости и процессов релаксации, улучшает геометрию ЛЖ.
-
У пожилых гипертоников с аффективными нарушениями значительно повышается ВРС в области низкочастотных колебаний, достоверно ниже общая суммарная мощность спектра (ТР), большее количество лиц имеют ТР<370 мс2 и гиперсимпатический тип вегетативного тонуса, что свидетельствует об увеличении симпатических влияний на сердце. Установлены прямые связи между LF% и уровнем тревоги (r=0,31, р<0,05) и депрессии (r=0,38, р<0,05).На фоне терапии пипофезином снижаются маркеры симпатикотонии (процент низкочастотных колебаний (LF%)), возрастают средне-квадратичное отклонение (СКО), процент высокочастотных колебаний (HF%), увеличивается количество пациентов с нормальной вегетативной реактивностью, что расценивается как вегетостабилизирующий эффект препарата.
7.У пожилых пациентов с АГ и ТДР выше уровень микроальбуминурии (МАУ) (129,1±11,6 vs 153,7±13,1 мг/сут; р=0,01), который коррелирует с тяжестью депрессии (r=0,41; р<0,05). На фоне коррекции АГ и АР достоверно снижается уровень МАУ, креатинина и увеличивается клиренс креатинина (КК) по сравнению с пациентами, которые не принимали антидепрессант.
8. Наличие аффективных расстройств у пожилых больных АГ существенно ухудшает их КЖ и КМФ. Выявлена взаимосвязь оценки КЖ и депрессии у больных АГ старше 60 лет. Снижение КМФ у этих пациентов определяется большим возрастом, уровнем тревоги и САД ночь. На фоне комплексной терапии гипотензивными препаратами и пипофезином КЖ и КМФ достоверно улучшаются.
Апробация работы
Основные положения диссертации опубликованы в 12 работах, 3 из них – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2008), дне интерна-терапевта (Волгоград, 2008), ІІІ региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009, 2012), VІІ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), I съезде кардиологов Юга России (Ростов-на-Дону, 2012).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, указатель цитированной литературы, включающий 224 (97 отечественных и 127 зарубежных) источника, и приложение. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 24 таблицами.
