Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Особенности течения артериальной гипертонии у женщин в постменопаузе. 12
1.2. Фармакотерапия артериальной гипертонии у женщин в потсменопаузе . 22
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных лиц 34
2.2. Дизайн исследования 36
2.3. Дозы препаратов, контроль эффективности лечения 39
2.4. Методы исследования 41
2.5. Статистическая обработка данных 46
ГЛАВА III. Особенности профиля ад, гемодинамических показателей и биохимических факторов риска у женщин с артериальной гипертонией в постменопаузе различного генеза
3.1. Особенности параметров суточного профиля АД (СПАД) у женщин с естественной и хирургической менопаузой 47
3.2. Морфофункциональные параметры сердца у женщин с гипертонией после менопаузы з
3.3. Биохимические факторы риска у женщин, страдающих гипертонией после менопаузы 53
3.4. Выраженность климактерического синдрома у женщин в постменопаузе 55
3.5. Исходные корреляционные связи у обследуемых больных 56
ГЛАВА IV. Эффективность и переносимость гипотензивной терапии ирбесартаном (апровель), к ви на при лом (аккупро), гормонозаместительной терапии 17-р-эстрадиолом (ризелл) и их сочетанием у женщин в постменопаузе
4.1. Гипотензивная эффективность изучаемых препаратов по результатам традиционного измерения АД 59
4.2. Характеристики показателей СПАД у женщин с АГ в постменопаузе, включенных в разные группы лечения
4.2.1. Динамика параметров СПАД на фоне терапии апровелем 60
4.2.2. Динамика параметров СПАД на фоне терапии аккупро 63
4.2.3. Динамика параметров СПАД на фоне терапии ризеллем 65
4.2.4. Динамика параметров СПАД на фоне сочетанного применения ЗГТ и аккупро
4.3. Влияние лечения на показатели центральной гемодинамики женщин с АГ в постменопаузе 73
4.4. Влияние лечения на метаболические факторы риска 78
4.5. Динамика реологических показателей крови на фоне терапии 79
4.6. Гормональный профиль женщин с АГ после хирургической менопаузы на фоне терапии 79
4.7. Динамика модифицированного менопаузального индекса Куппермана на фоне терапии
4.8. Психологический статус и качество жизни пациенток с АГ в постменопаузе
4.8.1. Изменение качества жизни на фоне терапии 83
4.8.2. Изменение психологического статуса женщин с АГ в постменопаузе на фоне терапии (по данным СМИЛ) 87
4.9. Переносимость терапии у обследуемых лиц 90
4.10. Корреляции в процессе лечения 91
Клинические примеры 94
Глава V. Обсуждение результатов исследования 101
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы
- Фармакотерапия артериальной гипертонии у женщин в потсменопаузе
- Дозы препаратов, контроль эффективности лечения
- Биохимические факторы риска у женщин, страдающих гипертонией после менопаузы
- Динамика параметров СПАД на фоне сочетанного применения ЗГТ и аккупро
Введение к работе
Актуальность проблемы
Отчётливо проявившаяся во второй половине XX столетия тенденция к зеличению продолжительности жизни послужила причиной того, что звременная популяция жетцин проводит одну треть своей жизни в состоянии остменопаузы - в «переходном» и старческом возрасте. Заболевания фдечно-сосудистой системы занимают одно из ведущих мест среди причин іболеваемости и смертности у женщин в постменопаузе (Г.С. Жуковский, ?97). Неблагоприятное влияние менопаузы на риск развития сердечно-эсудистой патологии связывают с дефицитом эстрогенов, возникшим как на оне физиологической менопаузы, так и после операции двухсторонней зариоэктомии (В.П. Сметник, 1999, Кулаков В.И, 2000).
Снижение эстрогенных влияний приводит к развитию «атерогенных» зменений в липидном спектре крови - повышению уровня липопротеинов изкой плотности и особенно липопротеина (а), триглицеридов, снижению ровня липопротеидов высокой плотности (М. Abbey, 1999, С. Boimiton-Kopp, ?90). Кроме того, нарушается благоприятный эффект эстрогенов на иохимические процессы в эндотелии кровеносных сосудов, что способствует іижению секреции простациклина, оксида азота и увеличению синтеза здотелина-1 и тромбоксана. В результате возрастает резистентность стенок этериальных сосудов кровотоку и появляется склонность к развитию икроциркуляторных изменений и артериальной гипертонии (S. Taddei, 1996). олее половины женщин в постменопаузе страдают АГ. Наряду с этим такие акторы как ожирение, изменение диетических привычек и недостаточно эдвижный образ жизни переходного возраста способствуют развитию злерантности к глюкозе и снижению чувствительности к инсулину, что ещё злее усугубляет течение гипертонии (АА. Александров, 1996, О. Lindquist, 382, Т.Р. Williams, 1993). Социальные последствия гипертонии в эстменопаузе - это инвалидизация и потеря трудовых ресурсов в самой яытной и квалифицированной части трудоспособного населения. Косвенные
экономические потери усугубляются огромными прямыми затратами г. лечение и уход за больными после многочисленных тяжёлых осложнени постменопаузы.
Проблема эффективной фармакотерапии АГ у женщин в постменопаузе учётом перестройки эндокринной системы изучена недостаточно. Имеютс работы, доказывающие роль ЗГТ в лечении гипертонии в постменопаузе (АЛ Братина, 1998, Ю.В. Доценко, 1999, В.И. Кулаков, 2000, J. Dallogeville, 1995 Однако применение гормонотерапии в общей терапевтической практиі ограничено противопоказаниями, побочными реакциями, нередкими отказам женщин от приёма «гормонов», а также их недостаточным гипотензивны эффектом. Немногочисленны данные об использовании у женщин с АГ постменопаузе бета-блокаторов, тиазидных диуретиков, антагонистов кальци ингибиторов АПФ. В связи с этим изучение особенностей течения АГ женщин с естественной и хирургической постменопаузой представляє определённый научный интерес и позволит разработать дифференцированны подход к лечению данной категории больных с помощью заместительнс гормонотерапии, гипотензивной терапии и их комбинации.
Цель работы
Установить особенности клинического течения, гемодинамическя
характеристик артериальной гипертонии, сопутствующих биохимически
факторов риска ССЗ у женщин с климактерическим синдромом на фоі
естественной менопаузы и после операции пангистерэктомии, разработат
принципы дифференцированного подхода к назначенк
гормонозаместительной и гипотензивной терапии у этих больных.
Задачи исследования 1. Изучить частоту, степень тяжести артериальной гипертонии климактерического синдрома, их возможные взаимоотношения у женщи в постменопаузе. Изучить состояние центральной и периферическс гемодинамики, показатели суточного мониторирования АД.
-
Изучить особенности гормонального статуса (ФСГ, ЛГ, адреналин, норадреналин, кортизол, альдостерон, ренин) и корреляционные взаимоотношения с показателями периферической гемодинамики, суточного мониторирования АД у женщин с гипертонией в климактерическом периоде.
-
Оценить эффективность и безопасность гипотензивной терапии апровелем и аккупро, гормонозаместительной терапии ризеллем и сочетания аккупро и ЗГТ.
-
Определить особенности реологических показателей крови у данного контингента больных и влияние гормонозаместительной и антигипертензивной терапии на эти показатели.
-
Определить особенности психологического статуса пациенток в постменопаузе и оценить влияние различных видов терапии на показатели качества жизни.
-
Изучить изменения липидного профиля крови у женщин с климактерическим синдромом на фоне применения антигипертензивных препаратов и заместительной гормонотерапии.
Научная новизна исследования
В данном исследовании впервые применён комплексный подход к учению сердечно-сосудистой системы у женщин с артериальной пертензией после пангистерэктомии и естественной менопаузы. Установлены язи между показателями центральной и периферической гемодинамики, УГАД, гормональным профилем, показателями липидного спектра, что ізволило установить особенности развития и течения артериальной пертензии у женщин в климактерическом периоде и разработать принципы [фференцированного подхода к назначению гормонозаместительной и потензивной терапии у этих больных.
Практическая значимость
Полученные данные определяют необходимость дифференцированного ідхода к диагностике и лечению артериальной гипертонии у женщин с
климактерическим «гадромом в постменопаузе естественного генеза и после операции пангистерэктомии, позволяют на современном этапе оцениті клиническую эффективность лечения АГ, расширяют спектр препаратої выбора при лечении АГ в постменопаузе. К практическому примененик предлагается комплексная оценка терапии АГ с использованием СМАД, ЭХО -КГ, лабораторных методов, с учетом психоэмоционального состоянш пациента. Эти методы позволят объективно оценить течение заболевания v дадут возможность оптимизации средств лечения АГ у женщин і постменопаузе.
Внедрение в практику
Полученные результаты исследования и практические рекомендацик внедрены в клиническую практику кардиологического, терапевтической: отделений ГКБ №11, женской консультации при 26 родильном доме г. Москвы.
Публикации и доклады
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ. Основные положения работы доложены на заседании Московской ассоциации кардиологов, октябрь 2000г., симпозиуме «Кардиология 2001».
Объём и структура работы Диссертационная работа представлена на 134 страница? машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками и 33 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методої исследования, двух глав, отражающих собственные результаты исследования обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций Работа содержит 2 клинических примера. Перечень использованноі литературы состоит из 207 наименований, среди которых 109 отечественных т, 98 иностранных источников, в том числе работы последних лет.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на совместно! межучрежденческой и межкафедральной конференции: кафедры внутренни; болезней №1, кафедры внутренних болезней №5, кафедры акушерства і
инекологии стоматологического факультета Московского государственного іедико-стоматологического университета и отдела гранулематозных болезней егких Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН декабря 2001г. Диссертация рекомендована к защите.
Фармакотерапия артериальной гипертонии у женщин в потсменопаузе
Проблема эффективной фармакотерапии АГ у женщин в потсменопаузе, несмотря на широкий спектр антигипертензивных лекарственных средств, остается не до конца изученной [21, 22].
Оптимальный уровень АД для больных АГ продолжает дискутироваться. Например, у лиц с артериальной гипертонией и сахарным диабетом при диастолическом АД от 84 до 89 мм рт. ст. гипотензивная терапия замедляет или предотвращает поражение почек. В то время как женщин без других факторов риска не стоит лечить, если диастолическое АД у них меньше 90 мм рт. ст. [206].
Контроль повышенного АД обеспечивается с помощью нефармакологических мероприятий и лекарственных средств.
В последнее время всё больше обсуждаются возможности проведения ЗГТ у женщин в постменопаузе [79, 119, 130, 158]. Первоначально используемые для купирования симптомов климактерического синдрома эстрогены оказались эффективными для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, а также для профилактики и лечения остеопороза [109] и урогенитальных расстройств [2]. Изучается лечебное воздействие эстрогенов при болезни Альцгеймера. В США частота использования ЗГТ варьирует от 4% в Новой Англии до 30% в Калифорнии [58]. В Италии 3% женщин из возрастной группы 40-69 лет принимали ЗГТ, а в Германии - 25% [113]. В России не более 1% женщин принимают гормональные препараты после менопаузы. Однако в последние годы интерес к этой проблеме значительно возрос [116, 151, 152, 158].
В Nurses Health Study проводился анализ смертности в зависимости от исходного уровня АД, при этом было выявлено снижение риска под влиянием ЗГТ как в подгруппе женщин с нормальным АД, так и у лиц с АГ.
Первое крупное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по изучению влияния ЗГТ на факторы риска ИБС, состояние эндометрия и остеопороз - PEPI (Postmenopausal Estrogen Progestin Interventions), было выполнено в США. В нём не было выявлено изменений АД при использовании изучаемых режимов ЗГТ [195]. Необходимо отметить, что в большинстве работ влияние на АД не было основным объектом изучения. Зачастую эти данные обсуждались поверхностно и были «спрятаны» за большим количеством эндокринологических и метаболических проблем.
Ряд данных показывает отсутствие отрицательной динамики АД в постменопаузе при назначении ЗГТ. Hassager С. и соавторы [145] в 2-летнем плацебо-контролируемом исследовании у ПО женщин в постменопаузе целенаправленно изучали влияние ЗГТ на АД и уровень ангиотензиногена. Две группы женщин получали 2 мг эстрадиола в сочетании с ципротеронацетатом либо трансдермально 17-в-эстрадиол в виде крема. Обнаружено, что САД и ДАД не изменялись на протяжении исследования в обеих группах ЗГТ, в то время как в группах плацебо отмечалась тенденция к повышению АД. При пероральном назначении 2 мг эстрадиола повысилось содержание ангиотензиногена, однако корреляционная связь с АД не была установлена. Данное исследование включало женщин с исходно нормальным уровнем АД.
В 3 мультицентровых проспективных исследованиях оценивались возможные изменения систолического и диастолического артериального давления у 563 здоровых женщин в постменопаузе, которые использовали в течение 6 месяцев микронизированный 17-р эстрадиол по 2 мг в день с последующим добавлением на 5, 10 и 15 дни 20 мг дидрогестерона (Дюфастон). После 6 месяцев приёма ЗГТ как систолическое, так и диастолическое артериальное давление снизилось незначительно, но статистически достоверно. Дозозависимого эффекта выявлено не было. Через год у женщин, получавших 10 мг дидрогестерона, наблюдалось небольшое, но статистически значимое повышение как систолического, так и диастолического АД.
Анализ подгруппы 99 женщин с базальным диастолическим артериальным давлением 90 мм рт. ст. и выше показал высокое, статистически значимое снижение систолического и диастолического давления на 6,8 мм рт. ст. и 8,6 мм рт. ст. соответственно через 6 месяцев и на 3,8 мм рт ст. и 1,3 мм рт. ст. соответственно через 1 год после начала лечения Эти наблюдения подтверждают предположение о том, что комбинированная терапия эстрадиолом с дидрогестероном благоприятна в отношении снижения риска сердечно-сосудистой патологии у женщин в постменопаузе [182].
Подобные результаты получили Н. Luotola и соавторы [167] в плацебо-контролируемом исследовании. Они выявили снижение САД и ДАД при использовании 17-в-эстрадиола у женщин, как с нормальным, так и с повышенным АД, при этом у последних снижение АД было более выраженным.
С. Jespersen и соавторы [152] не выявили изменений АД у женщин с исходно нормальным его уровнем на протяжении 6 месяцев терапии натуральными эстрогенами, в то время как у женщин с АГ отмечалось небольшее, но статистически достоверное снижение САД. Эффекты эстрогенов у женщин с АГ в постменопаузе изучались с помощью СМАД в рандомизированном плацебо-контролируемом перекрёстном исследовании. По данным Mercuro G. и соавторов [172] на фоне лечения 17-в-эстрадиолом трансдермально САД достоверно снизилось за 24 ч в дневное и ночное время, ДАД и ЧСС - за сутки и в дневное время. Эти изменения сопровождались снижением уровня норадреналина в крови.
Аналогичные данные получены в ряде других исследований по изучению влияния ЗГТ у женщин в перименопаузе с артериальной гипертензией. Dallongeville J с соавторами [132] в исследовании, включавшем 3440 женщин в перименопаузе при назначении комбинированной ЗГТ (эстрогены и прогестерон) выявлено достоверное снижение САД и ДАД. По данным суточного мониторирования АД при назначении климена (эстрадиола валерат и ципротерона ацетат) и цикло-прогиновы (эстрадиола валерат и норгестрел) отмечено достоверное снижение дневного и суточного САД и ДАД, более выраженное у пациенток с пограничной и мягкой артериальной гипертензией Pines А. и соавторы [176] показали достоверное снижение САД в дневное время, измеренное в покое и при физической нагрузке при назначении 17-р-эстрадиола через 6 месяцев лечения
Sands R с коллегами [181 ]в проспективном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании изучали влияние оральной терапии эстрогенами на АД у постменопаузальных женщин С артериальной гипертензией Результаты исследования показали незначительные изменения диастолического и систолического АД по данным суточного мониторирования у пациенток, принимающих эстрогены Плазменные уровни липопротеинов и аполипопротеина AI значительно увеличились, а уровни ХС-ЛПНП и аполипопротеина В снизилась у женщин, принимавших эстрогены Также на 13% увеличился уровень плазминогена.
Дозы препаратов, контроль эффективности лечения
Отбор больных проводился на основе полного общеклинического обследования с анализом жалоб, данных анамнеза, объективных и дополнительных методов обследования. В исследование включались женщины с мягкой и умеренной артериальной гипертонией. При сборе анамнеза учитывалась длительность заболевания, перенесенные и сопутствующие заболевания, факторы риска (АО, курение, СД или НТГ), максимальное значение АД. Помимо этого, отмечали характер и эффективность проводимого ранее лечения, наличие АГ у ближайших родственников. Кроме того, учитывались заключения рентгенолога, окулиста, невролога, уролога. Критериями включения пациенток в исследование являлись: 1.Наличие естественной или хирургической постменопаузы от 1 до 12 лет. 2. Артериальная гипертензия, развившаяся в постменопаузе или прогрессирование гипертонической болезни в периоде после менопаузы. 3.Уровень ДАД не менее 90 и не более 120 мм рт. ст. 4.Отсутствие подозрения на симптоматическую АГ. 5.Отсутствие клинически выраженной недостаточности кровообращения, заболеваний дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и почек, требующих специальной медикаментозной терапии и/или могущих существенно повлиять на фармакодинамику изучаемых препаратов.
В результате проведённого скрининга в исследование было включено 99 женщин в постменопаузальном периоде с продолжительностью постменопаузы от 1 года до 12 лет с артериальной гипертонией 1, 2, и 3 степени, впервые выявленной или прогрессировавшей после наступления менопаузы: 68 женщин с АГ в хирургической постменопаузе (из 85 первично обследованных пациенток с различной степенью выраженности климактерического синдрома после пангистерэктомии) и 31 женщина с АГ при естественном течении климакса.
Жалобы на головную боль и/или тяжесть в голове предъявляло 70 пациенток, головокружение -33, кардиалгии - 25, сердцебиение - 48, чувство нехватки воздуха при физической нагрузке - 36 и вне ее - 17, мелькание «мушек» перед глазами - 12, повышенную утомляемость и/или слабость - 64, тошноту при повышении АД - 15, носовые кровотечения - 1 пациентка. 5 женщин жалоб не предъявляли.
52 пациентки с АГ, включенных в исследование никогда не получали систематического медикаментозного гипотензивного лечения, лекарства принимали спорадически, лишь в случае плохого самочувствия или резкого подъема АД. Лечились «курсовым» применением антигипертензивных средств (клофелин, нифедипин, раунатин, капотен) 36 пациенток и только 11 -получали систематическую гипотензивную терапию (эналаприл, капотен, нифедипин, обзидан, атенолол).
Среди сопутствующих заболеваний у обследованных женщин выявлены: сахарный диабет II типа в стадии компенсации - у 24, остеохондроз - у 23, хронический бронхит без дыхательной недостаточности у 17 человек, хронический холецистит - у 8, варикозная болезнь нижних конечностей у 5, состояние после перенесённого не менее 1 года назад нарушения мозгового кровообращения - у 3 женщин.
Из общего числа пациенток были выделены две группы: первая -женщины с естественной менопаузой и вторая - женщины с хирургической менопаузой после операции пангистерэктомии. Показанием к оперативному вмешательству была миома матки (миома матки больших размеров - 33%, нарушение питания в миоматозном узле - 23%, прогрессирующая миома матки - 18%, субмукозное расположение миоматозного узла - 26%) в сочетании с патологическими процессами в придатках матки, чаще это были ретенционные кисты больших размеров, не поддающиеся консервативной терапии.
По показаниям проводилось УЗИ почек и органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, Холтеровское мониторирование ЭКГ, ВЭМ, реовазография и другие исследования, а также консультации невролога, окулиста, эндокринолога и других специалистов.
Перед началом исследования все больные осматривались гинекологом. Уточнялся характер менопаузы, дата её наступления. Всем больным проводилось мануальное влагалищное исследование. Все заболевания органов малого таза, выявленные при обследовании, на протяжении всего периода курировались гинекологом. Совместно с гинекологом оценивалось наличие и тяжесть климактерического синдрома.
Выраженность КС оценивалась по ММИ по шкалам нейровегетативных, эндокринно-метаболических и психоэмоциональных расстройств.
Женщины с АГ и естественной менопаузой в качестве гипотензивной терапии получали ирбесартан (апровель). Пациентки с хирургической менопаузой были разделены на 3 подгруппы. В первую вошли женщины, получающие ЗГТ 17-р-эстрадиолом (ризелл). При наличии противопоказаний и отказе женщин от ЗГТ терапию проводили гипотензивным препаратом квинаприлом - аккупро (2-я подгруппа). 3-ю подгруппу составили женщины с изначально высокой гипертонией (2 и 3-я СТЄПЕНЙАГ) и выраженным климактерическим синдромом и женщины, у которых после 6 месяцев ЗГТ артериальное давление не снизилось до должных величин. Данная подгруппа получала сочетание гипотензивной (аккупро) и гормонозаместительной (ризелл) терапии. Все больные обследовались и лечились амбулаторно. В период титрации дозы эффективность и переносимость лечения оценивалась еженедельно, затем - 1 раз в месяц.
Биохимические факторы риска у женщин, страдающих гипертонией после менопаузы
Многочисленные исследования выявили, что сердечно-сосудистые заболевания у женщин детородного возраста возникают реже, чем у мужчин, тем самым подтверждая факт защитного действия женских половых гормонов на сердечно-сосудистую систему. Наступление менопаузы лишает женщин их природной защиты, и, как правило, является пусковым моментом многих заболеваний, в том числе и артериальной гипертонии. Ряд исследований выявили, что артериальная гипертензия в постменопаузе обладает некоторыми особенностями: более высокими цифрами систолического и диастолического давления, высокой вариабельностью, более быстрым развитием гипертрофии миокарда [67, 127, 133, 144, 205].
Однако снижение концентрации эстрогенов может идти постепенно, как это происходит на фоне естественно протекающего климактерического периода, так и возникать внезапно в рамках посткастрационного синдрома. В нашем исследовании мы попытались выявить разницу в развитии и прогрессировании артериальной гипертонии у женщин с естественной и индуцированной менопаузой.
При анализе параметров суточного мониторирования АД мы не выявили достоверной разницы после естественной и хирургической менопаузы: однако женщины после овариоэктомии обладали несколько большим систолическим давлением как за сутки, так и в периоды бодрствования и сна и показателями нагрузки давлением, в основном днём. Тогда как женщины на фоне естественной менопаузы имели более высокое диастолическое давление, в основном ночью (таблицы 5,6).
При анализе суточного профиля АД мы выявили соответственно большее количество лиц с недостаточным снижением ночного давления («non-dippers» - 70% САД, 39% ДАД) в группе женщин с естественной менопаузой по сравнению с женщинами после овариоэктомии (41% САД, 28% ДАД), тогда как среди последних чаще, чем в I группе встречался тип «over-dippers» -чрезмерное снижение ночного давления, что косвенно подтверждает
Отсутствие достоверных различий между течением артериальной гипертонии в постменопаузе при естественном течении климактерия и при индуцированном климаксе после двухсторонней овариоэктомии, возможно, объясняется тем, что в группы были включены женщины разных возрастов с различной длительностью течения постменопаузы и средняя продолжительность постменопаузы во II группе составляла продолжительный срок (около 3,5 лет). Таким образом, мы имели дело с отдалёнными последствиями гипоэстрогении, влияние которой на артериальную гипертензию известно, но со временем имеющиеся различия между остро возникшим и постепенно развившимся дефицитом эстрогенов нивелируются.
Для более детальной оценки возможных особенностей гипертонии мы выделили в обеих группах женщин с длительностью постменопаузы не более 2 лет. В данных подгруппах мы выявили более наглядную разницу между АД как днём, так и ночью, более высокие индексы времени и площади, а также более высокую вариабельность у женщин непосредственно после овариоэктомии, когда ещё не успели сформироваться механизмы адаптации к выраженному дефициту эстрогенов (таблица 8,9)
При анализе показателей эхокардиографии мы выявили несколько большую выраженность гипертрофии миокарда левого желудочка у женщин после естественной менопаузы, что может объясняться более длительным течением гипертонии у женщин данной группы К тому же большинство из них имели гипертонию до наступления менопаузы (78% в I группе по сравнению с 60% во 11 группе) и у них успела развиться гипертрофия миокарда как механизм компенсации к повышенному давлению (таблица 10)
Кроме этого, мы выявили нарушение диастолической функции ЛЖ, которое проявлялось снижением коэффициента Е/А ниже единицы у 54,5% пациенток с естественной и у 58% пациенток с хирургической менопаузой Таблица 10. Показатели ЭХОКГ у женщин с естественной и хирургической менопаузой.
Биохимические факторы риска у женщин, страдающих гипертонией после менопаузы. Учитывая тот факт, что женщины с артериальной гипертонией после менопаузы относятся к группе высокого риска, а менопауза сама по себе является фактором риска развития ИБС, усиливая гипертензию у женщин и ускоряя развитие других сердечно-сосудистых факторов риска, в частности, биохимических, нами проведено определение липидного спектра крови и показателей реологии крови
В результате исследования была выявлена высокая частота дислипидемии у женщин с АГ в постменопаузе, которая отмечена в 74% случаев среди больных 1-ой группы и в 81% случаев во 2-ой группе. Мы обнаружили повышенное содержание общего холестерина, в основном за счет увеличения фракции ЛПНП, увеличенный индекс атерогенности. Гипертриглицеридемия выявлена у 19,4% женщин с естественной менопаузой и 20,6% женщин после пангистерэктомии.
В старшей возрастной группе женщин достаточно часто встречается нарушение пуринового обмена, что усугубляет метаболические нарушения В нашем исследовании 6% женщин I и 18% II группы имели повышенную концентрацию мочевой кислоты в крови. Средний уровень мочевой кислоты в I группе составил 306,5± 15,62, во II группе - 289,7± 18,39 ммоль/л.
При анализе показателей реологии и коагулологии крови мы выявили, что около четверти всех больных имели повышенный фибриноген. В среднем показатели АЧТВ, протромбинового индекса, фибриногена были несколько выше в группе естественной менопаузы (таблица 12).
Наличие или отсутствие климактерического синдрома у женщин, а также тяжесть его течения оценивался по результатам определения ММИ по шкалам нейровегетативных, психоэмоциональных и обменноэндокринных расстройств. Климактерический синдром лёгкой степени тяжести диагностирован у 45% (I группа) и 31% (II группа) больных, средней тяжести -у 55% и 69% пациенток соответственно. Распределение нарушений по синдромам представлено в таблице 13
Динамика параметров СПАД на фоне сочетанного применения ЗГТ и аккупро
Таким образом, среднее значение ММИ достоверно снизилось во всех группах лечения в основном за счёт нейровегетативного и психоэмоционального синдромов. В меньшей степени выражено снижение обменноэндокринных расстройств Следует отметить, что максимальная динамика климактерических синдромов отмечена при применении ЗГТ, однако даже изолированное лечение гипотензивными препаратами приводило к стойкому снижению степени выраженности климактерических расстройств Если в исходе большинство женщин (64%) имели среднюю степень выраженности ММИ, то по окончании лечения лишь у 4% наблюдался климактерический синдром средней степени, у части пациенток (75%) - был диагностирован климактерический синдром лёгкой степени, а у остальных (21%) - отсутствие климактерического синдрома.
В последнее время большое внимание уделяется не только прямому терапевтическому воздействию лекарств, но и влиянию их на качество жизни пациентов. В нашем исследовании самочувствие больных и влияние терапии на такие аспекты, как социальная активность, работоспособность, сексуальная сфера, физическое состояние, общее благополучие оценивали с помощью стандартизированных анкет. Динамика качества жизни пациентов, показана в таблице 25. Следует отметить, что большему количеству баллов соответствует худшее качество жизни. Таким образом, уменьшение оценок говорит об улучшении общего суммарного качества жизни.
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ 46,3 44,2 49 -27,4 На фоне терапии апровелем, аккупро, ризелем и сочетанной терапии отмечено достоверное улучшение суммарного показателя качества жизни пациентов на 16,3%, 14,2%, 19% и 27,4% соответственно. На фоне гипотензивной терапии качество жизни улучши пось в основном за счёт уменьшения головной боли (р 0,001), головокружений (р 0,01), чувства тревоги (р 0,01), депрессии (р 0,05), улучшения памяти, внимания (р 0,01). При использовании изолированной ЗГТ исчезла дневная сонливость (р 0,01), нарушение работоспособности (р 0,05), ночного сна (р 0,01), уменьшились проблемы в сексуальной сфере (р 0,01), снизилась утомляемость (р 0,001). И, наконец, при сочетании гипотензивной и гормонозаместительной терапии нами отмечено максимальное улучшение показателей качества жизни (табл. 25)
Более наглядно динамика качества жизни пациенток на фоне лечения различными препаратами проиллюстрирована на рисунке № 14
Первые 3 оценочные шкалы измеряют искренность испытуемого, степень достоверности результатов тестирования и величину коррекции, вносимую чрезмерной осторожностью. Остальные 8 шкал являются базисными и оценивают свойства личности.
1-я шкала оценивает близость испытуемого к астено-невротическому типу. Высокие баллы по этой шкале имели 10% женщин с естественной менопаузой, 25% женщин в 1-й подгруппе, 17% - во 2-й подгруппе и 13% - в 3-й подгруппе женщин после овариоэктомии. Данные больные характеризовались медлительностью, пассивностью, легко принимали всё на веру, были покорны к власти, медленно приспосабливались, плохо переносили смену обстановки, легко теряли равновесие в социальных конфликтах.
Высокие оценки по шкале депрессии (№2) в начале исследования имели 16% в первой группе и 8%, 21% и 20% женщин в 3-х подгруппах второй группы соответственно. Это чувствительные, сенситивные лица, склонные к тревогам, робкие, застенчивые. В делах они старательны, добросовестны, высокоморальны и обязательны, но не способны принять решение самостоятельно, у них нет уверенности в себе, при малейших неудачах они впадают в отчаяние.
Шкала истерии (№3) выявила лиц, склонных к неврологическим защитным реакциям конверсионного типа. Они используют симптомы соматического заболевания как средство избегания ответственности, все проблемы решаются уходом в болезнь. Главной особенностью таких людей является стремление казаться больше, значительнее, чем есть на самом деле, стремление обратить на себя внимание во что бы то ни стало, жажда восхищения. Чувства таких людей поверхностны и интересы не глубоки. «ЯНН Около половины всех обследуемых показали высокие результаты по данной шкале: 25% - в I группе, 54% в 1, 45% во 2-й и 47% в 3-й подгруппе II группы.
Высокие оценки по шкале паранойяльное (№6) выявлены у 16% - в I группе, 27% в 1-й, 31% во 2-й и 13% в 3-й подгруппе II группы. Основная черта этих женщин - склонность к формированию сверхценных идей. Это люди односторонние, агрессивные, злопамятные. Свои взгляды они активно насаждают, поэтому имеют частые конфликты с окружающими.
Шкала психастении (№7) диагностировала лиц с тревожно-мнительным типом характера, которым свойственна тревожность, боязливость, нерешительность, постоянные сомнения. 10% - в I группе, 21% в 1-й, 10% во 2-й и 7% в 3-й подгруппе II группы.
Высокие баллы по шкале шизоидности (№8) набрали 25% женщин - в 1 группе, 33% в 1-й, 28% во 2-й и 25% в 3-й подгруппе II группы. Эти женщины способны тонко чувствовать и воспринимать абстрактные образы, но повседневные радости и горести не вызывают у них эмоционального отклика.
9-я шкала - гипомании - выявляет лиц с приподнятым настроением независимо от обстоятельств. Они активны, деятельны, энергичны и жизнерадостны, однако интересы их поверхностны и неустойчивы, им не хватает выдержки и настойчивости. В нашем исследовании практически не было лиц с высокими оценками по данной шкале.
На фоне гипотензивной и гормонозаместительной терапии самочувствие женщин улучшилось, уменьшилась тревожность, депрессивность, склонность к иппохондрии, истерии. При повторном исследовании уменьшилось количество женщин с высокими баллами по оценочным шкалам фактически во всех группах (таблица 26).
На фоне терапии произошло уменьшение количества баллов в целом по группам, однако достоверно изменились лишь оценки у лиц с первоначально высокими показателями. При анализе данных подгрупп мы выявили следующее улучшение показателей (рисунок 15).
![Особенности артериальной гипертонии при метаболическом синдроме у женщин молодого и среднего возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4434/182888.png "Особенности артериальной гипертонии при метаболическом синдроме у женщин молодого и среднего возраста [Электронный ресурс] Нестеренко Елена Валерьевна")
![Особенности эпидемиологии и вторичная профилактика артериальной гипертонии среди женщин-сотрудников правоохранительных органов [Электронный ресурс]](/i/i/4340/194317.png "Особенности эпидемиологии и вторичная профилактика артериальной гипертонии среди женщин-сотрудников правоохранительных органов [Электронный ресурс] Шогенова Асият Борисовна")
