Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Патогенез климактерического синдрома 16
1.2. Кардиоваскулярные нарушения у женщин в условиях эс-трогенного дефицита 22
1.3. Центральные вегетативные нарушения у женщин в период перименопаузы 31
1.4. Периферические вегетативные изменения у женщин в перименопаузе 35
Глава 2. Методы исследования 41
2.1. Оценка клинических проявлений климактерического синдрома 41
2.2. Кардиологические методы исследований 46
2.3. Исследование состояния надсегментарных вегетативных отделов нервной системы у женщин перименопаузаль-ного периода 48
2.3.1.Эмоционально-личностные нарушения у женщин в перименопаузе 48
2.3.2.0ценка церебральных вегетативных нарушений в перименопаузе 50
2.4. Исследование периферической вегетативной регуляции у женщин в перименопаузе 51
2.4.1. Методология анализа волновой вариабельности сердечного ритма 51
2.4.2. Анализ ритмокардиограммы 55
2.4.3. Нагрузочные тесты при ритмокардиографическом исследовании
2.4.4. Краткое описание программного обеспечения 66
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 67
3.1. Клинико-функциональная характеристика состояния здоровья женщин в группах наблюдения 67
3.2. Оценка показателей функциональных методов исследования в группах женщин в перименопаузе 71
3.3. Результаты исследования гормонального профиля у женщин с физиологической перименопаузой (К2) и с климактерическим синдромом (КС) 76
Глава 4. Оценка состояния надсегментарных вегетативных нарушений у женщин в периоде перименопаузы 78
4.1. Результаты оценки актуального эмоционально - личностного статуса у женщин перименопаузального периода 78
4.2. Результаты оценки церебральных вегетативных нарушений у женщин в период перименопаузы 88
Глава 5. Результаты исследования периферической вегетативной регуляции у женщин в перименопаузе 91
5.1. Результаты исследования периферической вегетативной регуляции пейсмекерной активности синусового узла у женщин без климактерического синдрома (гр. К2) 91
5.2. Результаты исследования периферической вегетативной регуляции пейсмекерной активности синусового узла у женщин в перименопаузе с климактерическим синдромом 101
5.3. Результаты анализа влияния возрастных и дисгормональ-ных изменений на ритмокардиографические показатели
вариабельности сердечного ритма в группах сравнения 116
Заключение 124
Выводы 129
Практические рекомендации 130
Указатель литературы
- Центральные вегетативные нарушения у женщин в период перименопаузы
- Исследование состояния надсегментарных вегетативных отделов нервной системы у женщин перименопаузаль-ного периода
- Оценка показателей функциональных методов исследования в группах женщин в перименопаузе
- Результаты оценки церебральных вегетативных нарушений у женщин в период перименопаузы
Центральные вегетативные нарушения у женщин в период перименопаузы
С конца 80-х годов двадцатого века изменилась демографическая ситуация в мире, связанная с репродуктивными функциями женщин и их возрастом. Полвека назад в индустриально развитых странах средняя продолжительность жизни женщин составляла не более 50-60 лет, то есть постменопаузальный период был непродолжителен. В настоящее время на популяционном уровне женщин в возрасте менопаузального и постменопаузального периодов становится больше. Численность женского населения старше 50 лет в мире насчитывает более 470 млн. (Barry G.W.,1990, Barrett-Connor Е.,1992.) В России в 1995 г. вся популяция женщин составляла 78,8 млн., старшая же возрастная группа 40-69 лет - 22 млн. В США за последние 15 лет число женщин старше 50 лет возросло с 30 до 43 млн. В Германии 95% женщин достигают возраста менопаузы, в Дании проживает более 50% женщин в возрасте 40-50 лет, в Австралии женщины возраста постменопаузы составляют 13% (2,1 млн.) (Грезер Т. и соавт.,1993, Barry G.W.,1990). В России в 1995г. наметилась тенденция к увеличению продолжительности жизни женщин до 72 лет. Увеличение продолжительности жизни способствует тому, что около 30 лет женщины проводят в постменопаузе. То есть, во всем мире в развитых странах увеличилась популяция женщин возраста гормональных изменений, связанных, как известно, с соматическим неблагополучием (Kannel W.B., et al.,1976). При этом, в структуре причин смертности женщин, как и всего населения России, первое место занимают сердечно-сосудистые заболевания. Летальность от кардиоваскулярных болезней и их осложнений у женщин постменопаузального возраста даже выше, чем у мужчин - 63 и 52%, соответственно. Среди 35 стран Европы по этим показателям Россия занимает 3-е место (Балан В.Е.,1995, Сметник В.П.,1997). По данным Я.З.Зайдиевой(1997), Е.М.Вихляевой(1998), КС распространен у 40-60% женщин в возрасте пре и постменопаузы. Экстрагенитальные болезни, черепно-мозговые травмы, психотравмирующие ситуации и тяжёлые условия жизни способствуют патологическому развитию климакса. По данным М.П.Крымской(1989), А.А.Крылова и др.(1991), у 25-65% женщин наблюдается патологическое течение климактерия. Детальный анализ частоты КС проведен при эпидемиологическом обследовании в 1994 г. в Москве. КС отмечен в пре-менопаузе у 37% женщин, с наступлением менопаузы - у 40%, спустя 1-1,5 года - у 21% и после 5 лет отсутствия менструаций - у 2% (Сметник В.П. и соавт.,1988, Балан В.Е.,1995). В связи с этой масштабностью, особое значение приобретает изучение клинико-патологического формирования нарушений, обусловленных гормональной перестройкой репродуктивной системы, в которых кардиоваскулярные расстройства являются одним из самых клинически актуальных компонентов. Интерес медицинской и биологической науки к вопросу о механизме угасания менструальной функции и его соматического сопровождения не ослабевает, поскольку он является ключевым в проблеме изучения продолжительности и качестве жизни в переходном и пожилом возрасте (Li S. et al.,1996). Климактерические изменения репродуктивной системы происходят на фоне общих инволютивных нарушений в организме, хотя вопрос об их причинно-следственной связи дискутабелен. В физиологически нормально развивающемся климактерическом периоде, инволютивные процессы в периферических эндокринных железах (яичники, надпочечники, щитовидная железа) и в высших регулирующих центрах репродуктивной системы (PC) возникают одновременно (Крымская М.Л.,1989). При патологическом же течении переходного периода имеет место рассогласованность в деятельности центрального и периферических звеньев PC (Сметник В.П. и соавт.,1988). Существует мнение, что в «выключении» менструальной функции PC ведущее значение имеет повышение порога чувствительности гипоталамо-гипофизарного комплекса к действию регулирующих сигналов-гормонов и их метаболитов (Довганский Г.А.,1986, Бутарева Л.Б.,1988, Бабичев В.Н.,1998). Некоторые авторы считают, что это происходит из-за изменения содержания нейротрансмиттеров (Сметник В.П. и соавт.,1988).
Климактерический период состоит из трех фаз: пременопауза, перимено-пауза, постменопауза. Менопауза начинается с момента последней самостоятельной менструации, обусловленной гормональной функцией яичников, с последующим отсутствием таковой. То есть точная дата менопаузы устанавливается лишь ретроспективно - после 12 мес. отсутствия менструации. Являясь одним из основных клинических проявлений климактерического периода, менопауза находится приблизительно на полпути климактерия, и ее средний возраст составляет от 44 до 52 лет (Whitehead M.I. et al.,1993, Li S. et al.,1996). Пременопауза - это период от начала снижения функции яичников до менопаузы. Он характеризуется увеличением частоты ановуляторных циклов, изменением длительности менструального цикла и количества крови, теряемой во время менструации. Эндокринологически этот период обусловлен снижением гормональной функции яичников, биологически - снижением фертильности, клинически - изменением интервалов между менструальными циклами. Общепринято считать, что пременопауза начинается за 10 лет до менопаузы и оканчивается с менопаузой (Сметник В.П. и соавт.,1988). Перименопауза - это период пре- и постменопаузы, в основном после 45 лет, включая один год после менопаузы (Stuenkel С.А.,1997). Постменопауза - период жизни после менопаузы до старости. Продолжительность постменопаузы крайне вариабельна, она длится от последней менструации до полного или почти полного прекращения функции яичников (Марченко А.Ф. и соавт.,1967).
Исследование состояния надсегментарных вегетативных отделов нервной системы у женщин перименопаузаль-ного периода
I.Virtanen et al.,(2000) изучали изменение ВСР у 70 женщин принимающих заместительную гормональную терапию, что позволило им сделать заключение о том, что ЗГТ частично компенсирует парасимпатическую иннервацию сердца и повышает тонус вагуса у женщин в фазе глубокого сна и увеличивает симпатическое влияние на сердце в фаза быстрого сна.
Положительный результат исследований с применением плацебо контролируемого опыта, позволяет предполагать, что анализ периферической вегетативной дизрегуляции способен уточнить патогенез кардиоваскулярных расстройств в той категории пациенток, которая нами изучались. В последние годы анализ ВСР в работах, касающихся оценки гормонального статуса, все чаще становится непременным компонентом изучаемых патогенетических тонкостей вегетативной дизрегуляции. Такая работа представлена K.Laederach-Hofmann et al.,(2000) и в аспекте проводимых нами исследований, она интересна тем, что менопаузальный статус был включен в группу оцениваемых факторов риска кардиоваскулярнои патологии. Была найдена депрессия симпатической и парасимпатической активности с существенным снижением барорефлекторного функционирования у обследуемой группы, правда, без дифференциальной оценки менопаузальной гормональной перестройки.
M.Horsten et al.,(1999) изучали психосоциальные факторы и ВСР у 300 соматически здоровых женщин менопаузального возраста 57,5 лет и также использовали анализ ВСР в Time Domain и Frequency Domain. Они нашли, что периферическая вегетативная регуляция изменяется в зависимости от менопаузального статуса, возраста, физической активности и наличия вредных привычек. Но работа, в основном, касалась закончившегося периода гормональной перестройки. Увеличение уровня выброса катехоламинов способствуют проявлению «приливов» - типичного симптома климактерического периода, что, в свою очередь, приводит к уменьшению коронарного резерва и увеличивает периферическую сосудистую резистентность. При изучении вариабельности сердечного ритма было выявлено повышение симпатического тонуса у женщин, имеющих «приливы». При применении заместительной гормональной терапии (ЗГТ), было отмечено снижение симпатического тонуса и, поэтому авторы статьи приходят к заключению, что эстрогены (ЗГТ) обладают кардиопро-тективным действием, снижают повышенный симпатический тонус и тем самым способствуют защите сердца от повреждающего действия катехолами-нов.
По мнению Н.А. Бара и соавт.,(1997), «высокая вариабельность ритма сердца свойственна молодому и здоровому человеку. Она уменьшается с возрастом. Это замедление рассматривается как результат завершения смены в онтогенезе человека периода "биологической репродукции" периодом "социальной репродукции".
В периоде биологической репродукции свойства родителей передаются потомкам генетическим путем, при этом роль эмоций, инициируемых подкорковыми структурами велика, в периоде социальной р»"- "дукции пожилые люди передают потомкам приобретенные навыки, знания и опыт. Роль эмоций снижается, зато растет значение корковых функций - вербальной и других форм речи и логического мышления. Завершается кортикализация управления дыхательными движениями и разобщается взаимодействие между нервными структурами, управляющими ритмом дыхания и ритмом сокращений сердца. Поэтому уменьшается ВСР. Ведущий фактор этих изменений - прогрессирующая эволюция головного мозга». Однако возможно речь идет о церебральном уровне вегетативной регуляции и не разъясняет всю глубину патогенетических периферических расстройств вегетативной регуляции при перименопаузе. R.H.Fagard(2001) провел популяционное исследование вариабельности сердечного ритма у 614 мужчин и женщин в возрасте от 25 до 89 лет и пришел шшщшя іп " к выводу, что имеются различия ВСР в зависимости от пола и возраста. В молодом возрасте женщины отличаются от мужчин за счет преобладания парасимпатической регуляции СУ сердца, но с возрастом, особенно с наступлением менопаузы, эти различия становятся меньше. ВСР уменьшается с возрастом особенно у женщин, за счет снижения парасимпатической регуляции. Масса тела, курение, прием алкоголя оказывает незначительное влияние на ВСР.
Однако D.Ramaekers et al.,(1998) в своем исследовании 276 человек (135 женщин и 141 мужчина) пришел к заключению, что ВСР не отличается с возрастом между мужчинами и женщинами. Но после 40 лет имеется снижение ВСР у женщин. По предположению авторов, пониженная ВСР у женщин в молодом возрасте, вероятно, связана с пониженной симпатической активностью, которая с возрастом повышается, увеличивая, тем самым риск формирования ИБС и аритмий.
G.M.Rosano et al.,(1999) в своей работе описал воздействие эстрогенов на сердце, но для нас эта работа интересна, прежде всего тем, что период менопаузы, по его мнению, характеризуется неустойчивостью нейрогуморальной системы. В период «приливов» - типичного клинического признака этого периода у всех женщин в крови находили повышенный уровень плазменных катехола-минов. Тем самым, неравномерный выброс и повышенное содержание катехо-ламинов может приводить к снижению коронарного резерва и увеличивать периферическую сосудистую резистентность и, поэтому, представлять опасность для сердца. Авторами показано, что заместительная гормональная терапия эстрогенами эффектшша в модуляции нейрогуморальной системы. Посредством изучения риабельности сердечного ритма было показано уменьшение симпатически и тонуса, что, по мнению авторов, оказывает положительный эффект на к цчнлй кровоток и является одним из кардиопротек-тивных эффектов зстрої снов на сердце.
Оценка показателей функциональных методов исследования в группах женщин в перименопаузе
Все формы неврозов в группе КС имели более высокую, чем в группе Кг, формализованную выраженность по шкалам невротической триады. Тревожно-депрессивный синдром сопровождался достоверно более высоким (р 0,02) подъемом по шкале 2 и более низким по шкале истерии. Это сочеталось с некоторым подъемом профиля по шкале социальных контактов, демонстрируя скрытность, сложности в межличностных отношениях. Сама по себе скрытность повышала соматизацию тревоги, и поэтому по 1-й шкале уровень профиля оказался на верхней границе нормы. Истерический синдром сопровождался значительным подъемом по 3-й оценочной шкале, небольшим снижением по 2-й, из-за вытеснения тревоги в демонстративном поведении, и меньшим, по 3-ей шкале, подъемом по 1-й шкале. Значимые для выявления невротического синдрома шкалы, таким образом, были выше, чем у аналогичной подгруппы лиц с неврозом в группе К2. Клинически это сопровождалось более яркими поведенческими актами и высказываниями, чем в группе контроля. Особого внимания потребовала подгруппа с ипохондрическим синдромом. Как и в контроле среди неврозов эта подгруппа была самой многочисленной. И, тем не менее, Hs синдром оказался достоверно (р 0,01) более частым при КС по сравнению с группой контроля. Более того, уровень профиля был достоверно (р 0,001) выше по 1-й и 2-й шкалам, демонстрируя связь соматизации тревоги с депрессией. Формализованная величина последней оказалась выше 70 Т-баллов. Беспокойство за собственное состояние здоровья часто обосновываются ощущениями, обычно связанными с кардиоваскулярной системой. На фоне столь распространенных в обществе кардиофобии, имеющих витзльную окраску, эта подгруппа требовала детального анализа жалоб и ощущений. В отличие от аналогичной подгруппы в контроле, все пациентки с ипохондрическим синдромом четко конкретизировали свои жалобы, связывая их часто (ЗЗчел.) с колющими и/или давящими болями в области грудной клетки, за грудиной и/или слева, что ассоциировалось у них с острым инфарктом миокарда. Поскольку в большинстве случаев ощущения подтверждались учащенным ритмом пульса, в 30 случаях -подъемами АД выше «рабочего давления», тревога, конкретизируясь, сменялась страхом. Это сочеталось с неспособностью трезво контролировать свои эмоции, обусловливало перенос чувства тревоги с взаимоотношений с окружающими на процессы, ощущаемые в собственном организме. Появлялось повышенное внимание к себе, изменяющее поведение в коллективе, замечаемое окружающими. Отсутствие у последних психотерапевтической культуры межличностных отношений, создавало конфликтную ситуацию, не вытесняемую в поступках, высказываниях. В результате изменялись черты характера в виде появления замкнутости, что и демонстрировал подъем профиля по шкале 0 социальных контактов. В случаях, когда соматизация тревоги подтверждалась реально существующей соматической патологией (в группе контроля -учащенное сердцебиение, подъемы АД, инсомния, общая слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам), поведение пациенток характеризовалось длительным, тщательным самонаблюдением, регистрацией уровней ЧСС и АД в дневниковых записях. Коррекция этого состояния врачом удавалась с трудом из-за замкнутости этих пациенток, нуждающихся во внимании, но разуверившихся в действенности помощи со стороны окружающих лиц. Кроме того, жесткие условия трудовых контрактов в учреждении, где лица с КС работают, оказались дополнительным неблагоприятным фактором для дисси-муляции и скрытого поведения. Хотя именно эта подгруппа имела и объективные конкретные признаки кардиоваскулярного нездоровья и, как ни одна другая, нуждалась во врачебном наблюдении и психокоррекции.
На карте актуального психоэмоционального профиля (рис. 4.1.) показан пример ипохондрического синдрома у пациентки с КС. На графике 4.2 представлен усредненный личностный профиль подгруппы с КС и ипохондрическим синдромом (рис. 4.2.).
Таким образом, женщины перименопаузального периода с клинически актуальным по данным комплексного обследования климактерическим синдромом имели достоверно более высокую частоту неврозов. Формирование последних вероятно экстраполировалось на конституционально обусловленные акцентуации личности. Однако, достоверно более частый вариант невроза с ипохондрическим синдромом на фоне интравертированности оказался характерным для КС у женщин изучавшейся социальной группы. Связь невротиза-ции в группе КС с кардиоваскулярной патологией подтверждалась отсутствием психогений в психоанамнезе и более высоким уровнем личностного профиля по шкалам невротической триады у лиц без формализованного подтверждения невроза, то есть тех, кто имел профиль по 1-3 шкалам ниже 70 Т-баллов.
Результаты оценки церебральных вегетативных нарушений у женщин в период перименопаузы
В структуре этих колебаний преобладали парасимпатические высокочастотные волны дыхательной аритмии (6s, 6s%- HF), имевшие высокую амплитуду, судя по средним значениям ARA. И эти значения также стойко сохранялись почти во всех позициях, кроме Аор, когда, по сути, регистрируется ВСР в принципиально ином постуральном статусе. Спектральные соотношения регулирующих факторов в виде процентных вкладов спектральных мощностей разночастотных плотностей колебаний ВСР тоже соответствовали физиологической норме с преимущественным влиянием вагуса на пейсмекеры СУ, кроме РКГ в Аор. Это парасимпатическое преобладание связано с биохимическими особенностями в СУ (Akselrod S., (1981,1995), Kleiger R.E. et al. (1987-1995)), с высоким уровнем холинестеразы и ацетилхолина в узловой ткани сердца отчасти это имеет отношение и к особенностям взаимодействия между пейсмекерами СУ и вагусными импульсами. По мнению R.Hainsworth (1995), частота импульсов, приходящих в СУ по парасимпатическим нервам, совпадает с собственной частотой пейсмекеров.
Реакции на разнонаправленные стимулы в Vm, РА, Аор и PWC o имели физиологическую направленность, то есть, в Vm, РА интервалы между систолами в периодах стимуляции удлинялись, а в Аор и PWC120 укорачивались. В Vm реагирование, как и полагается в норме, формировалась из трех фаз - увеличения, умеренного укорочения и вновь увеличения, но на более низком уровне. Это имело отношение к особенностям трехфазного реагирования вагуса при длительной стимуляции (Jalife J.,1979, Martin P.,1982). Величина ARR реагирования в пробах была достаточной и укладывалась в границы расчетной нормы (Mironova Т., Mironov V.,2000). Время достижения максимальной реакции tAB и восстановления tr в пробах было несколько длиннее, чем в опубликованных нормативных показагелях (Mironova Т., et al.,2000), что связано было, по-видимому, с меньшей, чем в обсуждаемой группе возрастной однородностью материала.
Показатели вариабельности сердечного ритма у женщин с климактерическим синдромом существенно были иными, нежели в группе К2. Различия ВСР в группах контроля и группе КС заметны были даже при визуальной оценке ритмокардиограммы (рис.5.1,5.3). ВСР в группе КС оказалась значительно менее выраженной, чем в группе контроля (Кг).
В Ph (табл. 5.2) среднее значение интегрального RR было достоверно (t-4,11;р 0,01) ниже, чем в группе контроля. Показатель общей дисперсии колебаний длины межсистолических интервалов - 6RR (SDNN) тоже был более, чем вдвое ниже контрольных значений в группе здоровых женщин при очень высокой достоверности (t-12,12;p 0,001) различий. Эта стабилизация общей колеблеемости интервалов произошла главным образом из-за снижения амплитуды симпато-парасимпатических волн СР (6m,6s) - амплитуда парасимпатических волн дыхательной аритмии - ARA - в среднем была более, чем в 3,5 раза ниже здорового контроля, a 6s почти в 4 раза. Соответственно, критерий достоверности различий в группе К2 и КС по этим показателям был очень высок -13,54, 14,68, то есть р 0,001. Среднее квадратическое отклонение низкочастотных симпатических волн ВСР бт в 2,5 раза отличалась от такового среднего значения в группе К2, критерий достоверности различий тоже был высок (t-10,39 р 0,001). То есть, по временным статистическим показателям ВСР стабилизация ритма реализовалась преимущественно за счет сглаживания амплитуды парасимпатических и симпатических волн (6m, 6s), но не только. По данным статистического вариационного анализа амплитуды очень низкочастотных гу-морально-метаболических волн ВСР, судя по 61, тоже уменьшилась и тоже достоверно (t=3,61). Однако это снижение было значительно меньше, чем сглаживание - и m-флуктуаций, и в большей мере в связи со сходством вели зд л Ф f П\ Н 102 чины дисперсии относительно среднего значения по этому показателю. В обеих группах К2 и КС дисперсия была 0,005с. В распределении мощностей в спектральных разночастотных плотностях Ph наибольшая доля влияния на пейсме-керную активность в СУ принадлежала волнам гуморально-метаболического воздействия (61% - VLF) с очень высокой достоверностью различий по сравнению с группой К2 - (t= 13,65;р 0,001). При этом, поскольку их амплитуда была сниженной, и тоже достоверно, а значение спектрального показателя зависимо и от амплитуды, и от количества волн анализируемых на трехсотинтервальной РКГ, можно предположить, что колебания активных веществ в гуморальных средах при КС были чаще, чем у здоровых женщин в группе К2. Доля симпатического воздействия на ВСР - 6m% (LF в зарубежных публикациях) почти не изменялась по сравнению с контрольной группой женщин без КС. Вклад же парасимпатических высокочастотных колебаний (6s% - HF) в общий энергетический спектр ВСР был в 3 раза ниже нормального соответственно эти различия касались такого же увеличения доли гуморальных колебаний (61%-VLF). То есть, произошло перераспределение регулирующих вляний в СУ в пользу медленно реагирующей гуморальной среды за счет самой быстрой парасимпатической регуляции. Получено тем самым подтверждение предположению Д. Жемайтите (1989) о протектирующем значении парасимпатической регуляции СР, а также одно из объяснений к учащению сердечно-сосудистой патологии у климактерирующих женщин.
В Vm реагирование на дыхательный стимул оказалось вдвое ниже (табл. 5.3), чем в контрольной группе женщин с физиологически нормальным периодом перименопаузы (t= 4,21), что полностью соответствовало угнетению парасимпатического влияния в СУ. Произошло это без достоверных изменений времени достижения максимальной реакции относительно нормы, и восстановления ВСР после дыхательного стимула. Обращало внимание, что трехфаз-ность реагирования в Vm в период стимуляции, описанное ранее в группе К2, у женщин с КС отсутствовало.
