Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Артериальная гипертония во время беременности - особенности гемо динамических и вегетативных нарушений, возможности прогнозирования осложнений 13-41
1.1. Артериальная гипертония во время беременности - основная причина гестационных осложнений и независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин 13-21
1.2. Эластические свойства артерий: методы оценки, клиническое значение 22—30
1.3. Вегетативные и гемодинамические нарушения у женщин с артериальной гипертонией во время беременности 31—38
1.4. Возможности прогнозирования развития гипертензивных осложнений в период беременности 38-41
Глава 2. Материалы и методы исследования 42-59
2.1. Клинико-социальная характеристика групп наблюдения 42-51
2.2. Методы исследования 51—59
Глава 3. Характеристика показателей скорости пульсовой волны, вариабельности ритма сердца, суточного мониторирования артериального давления, психологического тестирования и их взаимосвязи у женщин с артериальной гипертонией во время беременности 60-86
3.1. Изменения эластических свойств сосудов у женщин с гипертонической болезнью и высоким нормальным артериальным давлением в период беременности 60-67
3.2. Оценка состояния вегетативной нервной системы, суточного профиля артериального давления и личностных характеристик у женщин с гипертонической болезнью и высоким нормальным артериальным давлением во время беременности 68-81
3.3. Взаимосвязи показателей скорости пульсовой волны, вариабельности ритма сердца, суточного мониторирования артериального давления и психологического тестирования у пациенток с гипертонической болезнью и высоким нормальным артериальным давлением 82—86
Глава 4. Прогностическое значение исследования показателей скорости пульсовой волны и вариабельности ритма сердца у женщин с артериальной гипертонией в период беременности ... 87-99
4.1. Особенности показателей скорости пульсовой волны и вариабельности ритма сердца в зависимости от течения гипертонической болезни в период гестации 87-89
4.2. Прогнозирование стойкого повышения артериального давления на протяжении периода беременности у пациенток с гипертонической болезнью 89-99
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 100-112
Выводы 113-114
Практические рекомендации 114-115
Список литературы 116-147
- Артериальная гипертония во время беременности - основная причина гестационных осложнений и независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин
- Клинико-социальная характеристика групп наблюдения
- Изменения эластических свойств сосудов у женщин с гипертонической болезнью и высоким нормальным артериальным давлением в период беременности
- Особенности показателей скорости пульсовой волны и вариабельности ритма сердца в зависимости от течения гипертонической болезни в период гестации
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Артериальная гипертония (АГ) беременных занимает особое место среди актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено широкой распространенностью, недостаточным контролем АГ в популяции и высоким риском осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода. За последние 10-15 лет АГ в период гестации выросла почти на треть и наблюдается у 5-15% женщин, являясь распространенной причиной материнской и перинатальной смертности (Шехтман М.М., 1999; Кобалава Ж.Д. и др., 2003; Ушкалова Е.А., 2003; DeCherney А.Н. et al., 2003; Rudnicki М. et al., 2000; Fugate S.R. et al., 2002; Magee L.A. et al., 2002). В исследованиях многих авторов выявлено, что гестационная АГ является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении развития сердечно-сосудистых заболеваний (Lindeberg S., Axcelsson О. et al., 1998; Malhotra M. и Sharma J.B., 2003).
В настоящее время общепризнано, что целью диагностических исследований при АГ не может быть только установление факта повышения артериального давления. Важнейшими элементами диагностики сегодня считают своевременное выявление факторов, являющихся звеньями патогенеза АГ и способствующих развитию болезни, признаков ранних (доклинических и субклинических) функционально-структурных изменений состояния органов-мишеней, а также предикторов неблагоприятного прогноза кардиоваску-лярных осложнений (Гогин Е.Е., 1997; Кобалава Ж.Д., Гудков К.М., 2004; Gifford R.W., August Р.А., Cunningham G. et al., 2000).
Известно, что при не контролируемой АГ происходит поражение органов - мишеней, среди которых ведущее место занимает поражение сердца и сосудов (Шляхто Е. В., Конради А.О., 2002; Агеев Ф.Т., Арбалишвили Г.Н., 2003). Степень поражения сосудов определяется снижением эластичности (повышением жесткости) сосудистой стенки. Исследованиями, проведенными в последние годы доказано, что изменения эластичности сосудистой стен-
ки имеют важное прогностическое значение вне беременности. Вместе с тем, большинство исследователей считают, что в основе патофизиологии таких клинических форм АГ как хроническая АГ (гипертоническая болезнь) и пре-эклампсия, наслоившаяся на ХАГ (сочетанный гестоз), лежат сформировавшиеся у женщин еще до наступления беременности сосудистые нарушения (Шехтман М.М., 1999; Мозговая Е.В., Печерина Л.В. и соавт., 2003; Ness R. В., Roberts J.M., 1996). Однако вопрос об изменении эластических свойств сосудов у беременных с артериальной гипертонией остается малоизученным.
Известно, что вегетативные влияния играют важную роль в функционировании сердечно - сосудистой системы (Curtis В.М., O'Keefe JJr., 2002). Вегетативная нервная система, являясь одной из основных адаптационных систем, обеспечивает формирование гестационного гомеостаза, в частности участвует в приспособлении сердечно - сосудистой системы к динамично изменяющимся условиям (Ванина Л.В., 1991; Елисеев О.М., Шехтман М.М., 1997). В период гестации возникает функциональная перестройка нейровеге-тативной регуляции женщины. Осложненное течение беременности усугубляет расстройство регуляторних механизмов и метаболические нарушения. Сложности диагностики возникают в случае, когда в период беременности отмечается стойкое повышении АД в пределах высоких нормальных цифр, и при этом сведения об уровне АД в анамнезе отсутствуют. Учитывая «гипотензивный характер» беременности пациентки с высоким нормальным АД на самом деле могут быть больными с гипертонической болезнью. Окончательный диагноз можно установить только после родоразрешения.
Важной задачей становится также выявление признаков, которые можно было бы считать предикторами неблагоприятного течения и исходов беременности (Ткачева О.Н., Барабашкина А.В., 2006). Данные литературы свидетельствуют о том, что проблема создания простого, неинвазивного информативного теста, прогнозирующего развитие гестационных осложнений до сих пор не решена (Helewa М.Е., Burrows R.F., Smith J. et al., 1997). Пред-
принимались попытки оценить прогностическую значимость нескольких диагностических тестов (Gifford R.W., August Р.А. et al., 2000): АД в середине беременности, суточный мониторинг АД, хорионический гонадотропин человека сыворотки, чувствительность к ангиотензину II, экскреция кальция с мочой, калликреин мочи, допплерометрия маточных артерий, фибронектин плазмы, активация тромбоцитов. Вместе с тем, все перечисленные показатели помимо технической сложности выполнения не всегда имеют достаточную предикторную ценность (Friedman S.A., Lindheimer M.D. 1999). Кроме того, не были выявлены показатели, которые позволяли бы прогнозировать течение хронической, не связанной с беременностью, АГ в период гестации.
ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: на основании определения особенностей и установления взаимосвязей нарушений эластических свойств сосудов, вегетативной регуляции и личностных характеристик женщин с гипертонической болезнью и высоким нормальным артериальным давлением разработать критерии прогнозирования стойкого повышения артериального давления во время беременности.
ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Дать сравнительную характеристику нарушений эластических
свойств сосудов у женщин с гипертонической болезнью и высоким нормаль
ным артериальным давлением в период беременности.
Выявить особенности вегетативной регуляции и личностных характеристик беременных с гипертонической болезнью и высоким нормальным артериальным давлением.
Установить взаимосвязи показателей скорости пульсовой волны, вариабельности сердечного ритма, суточного профиля артериального давления и личностных особенностей пациенток с гипертонической болезнью и высоким нормальным артериальным давлением во время беременности.
Оценить показатели скорости пульсовой волны и вариабельности ритма сердца в зависимости от течения гипертонической болезни в период гестации.
Выделить критерии прогнозирования стойкого повышения артериального давления во время беременности у женщин с гипертонической болезнью.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Установлено отсутствие различий показателей скорости пульсовой волны у женщин с нормальным артериальным давлением в период гестации и вне беременности.
Выделены особенности показателей эластичности артерий у беременных с гипертонической болезнью и высоким нормальным артериальным давлением, свидетельствующие о недостаточной эффективности механизма физиологического снижения тонуса и периферического сопротивления сосудов под воздействием плацентарных гормонов.
Показано, что у женщин с гипертонической болезнью проявления сим-патикотонии выявляются уже с ранних сроков беременности, тогда как у женщин с высоким нормальным артериальным давлением повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы отмечается только к концу беременности.
Установлена взаимосвязь показателей скорости пульсовой волны, вариабельности сердечного ритма и суточного профиля артериального давления у женщин с гипертонической болезнью, которая отражает процесс становления патологической системы при данном заболевании.
Доказан вклад личностных характеристик, предрасполагающих к снижению стрессоустойчивости, в повышение артериального давления в пределах высоких нормальных цифр во время беременности.
Дополнены данные о факторах риска повышения артериального давления во время беременности у больных гипертонической болезнью, включающие показатели скорости пульсовой волны по артериям эластического и мышечного типов, а также вариабельности сердечного ритма.
Установлены критерии прогнозирования риска стойкого повышения артериального давления на протяжении беременности у женщин с гипертонической болезнью I стадии с учетом показателей скорости пульсовой волны и вариабельности сердечного ритма для обоснования дифференцированного подхода к лечению пациенток в период гестации.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Показано, что для оценки эластических свойств сосудов методом определения скорости пульсовой волны у женщин с нормальным артериальным давлением в период гестации могут быть использованы нормативы, установленные в скрининговых исследованиях вне беременности для соответствующей возрастной группы.
Установлены параметры скорости пульсовой волны у женщин с гипертонической болезнью и высоким нормальным артериальным давлением и их динамика в период беременности.
Обоснована необходимость оценки выраженности симпатикотонии, тревожности и пессимизма женщин с высоким нормальным артериальным давлением в период беременности с целью раннего выявления группы пациенток, нуждающихся в психотерапевтической коррекции.
Предложено использование показателей скорости пульсовой волны и вариабельности сердечного ритма для прогнозирования риска стойкого повышения артериального давления в период гестации у пациенток с гипертонической болезнью I стадии.
Определены значения параметров скорости пульсовой волны и вариабельности ритма сердца у больных с гипертонической болезнью I стадии для
выделения группы риска стойкого повышения артериального давления в период гестации.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
У пациенток с гипертонической болезнью и высоким нормальным артериальным давлением имеет место нарушение эластических свойств сосудов, которое подтверждается увеличением скорости пульсовой волны по артериям эластического типа в первой половине периода гестации и отсутствием снижения скорости пульсовой волны по артериям мышечного типа в третьем триместре беременности.
Нарушения эластических свойств сосудов и выраженность симпатико-тонии у женщин с гипертонической болезнью имеют значение в процессе стабилизации артериальной гипертонии в период гестации.
Выявленный комплекс взаимосвязанных нарушений эластичности сосудов, вегетативной регуляции и уровня артериального давления у больных с гипертонической болезнью позволяет дополнить концепцию патогенеза и разработать критерии прогнозирования стойкого повышения артериального давления во время беременности у этой категории.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ
Результаты исследования внедрены в работу поликлиники ГУЗ «Кардиологический диспансер», женских консультаций № 1, 4, 5 и 6 города Иванова, в учебный процесс на кафедре поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации представлены на Республиканской научно-практической конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2006), Всероссийской научно-
практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (Вологда, 2007), на Российском национальном Конгрессе кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ» (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки» (Москва, 2007), Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2007), научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки-2008» (Иваново, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности» (Иваново, 2008).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 -в журналах, рекомендованных ВАК.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена 147 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, 9 рисунков. Список литературы включает 289 источника, из них 124 на русском и 165 на иностранных языках.
№ государственной регистрации темы 0120.0 503852
Артериальная гипертония во время беременности - основная причина гестационных осложнений и независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин
Артериальная гипертония (АГ) является самым распространенным сердечно - сосудистым заболеванием (ССЗ) [32, 78, 128, 151]. За последние годы отмечается рост смертности от ишемической болезни сердца и инсульта, являющихся основными осложнениями АГ [3, 81, 116]. При этом ежегодный показатель смертности у женщин выше, чем у мужчин [52, 142, 207, 232]. Частота выявления больных с АГ по обращаемости значительно ниже, чем при массовых обследованиях населения. Это обусловлено тем, что значительная часть людей не чувствуют повышенного артериального давления (АД) и как следствие, не посещают врача [4, 86]. Во многих случаях женщины узнают о том, что страдают АГ только во время беременности, когда впервые начинают контролировать свое АД [49, 54].
В последние десятилетия увеличился интерес клиницистов к проблемам женского здоровья. На сегодняшний день тесная взаимосвязь функционирования сердечно-сосудистой и половой систем у женщин не вызывает сомнения. Женщины, как правило, имеют особые, связанные с полом, факторы риска ССЗ, такие как беременность, менопауза, использование гормональной контрацепции, гистерэктомия. С недавнего времени часто употребляется термин «гормональный континуум женского здоровья», который по мнению Н.М. Подзолковой и соавт. (2004), подразумевает не только стратегию лечения, но и оценку развития факторов риска (ФР), диагностику и меры профилактики ССЗ в различные периоды жизни женщины в зависимости от ее гормонального статуса и состояния половой сферы.
Беременность является особым этапом в жизни женщин репродуктивного возраста. В этот период происходят значительные гормональные, гемо-динамические и метаболические изменения, которые становятся «стресс-тестом», проявляя скрытые для сердечно - сосудистой системы расстройства [280]. Беременность демаскирует субклинические расстройства углеводного обмена, патологию щитовидной железы и желез внутренней секреции, печени и почек (Forest J., Girouard J. et al, 2005).
АГ в период гестации за последние 10-15 лет выросла почти на треть и наблюдается у 5-15% женщин, являясь распространенной причиной материнской и перинатальной смертности [49, 112, 125, 157, 217, 276]. Известно, что АГ в период беременности увеличивает риск осложнений, как у матери, так и у плода [5, 99, 119, 125, 144, 205]. В последние годы осложнения АГ являются одной из основных причин летальных исходов у женщин в период гестации [50, 95, 100, 209, 228]. Риск перинатальной смертности у детей, матери которых в период беременности имели повышенный уровень АД, возрастает в 5 раз [112]. По данным ВОЗ гипертензивный синдром — это вторая после эмболии причина материнской смертности [5, 49, 112, 169]. Преждевременные роды (10-12%) и перинатальная смертность (30—100%о) у беременных с хронической гипертензией значительно превышают соответствующие показатели у беременных с нормальным уровнем АД [49, 112, 169]. Ги-пертензия увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений [5, 99, 118, 119,125,144].
АГ у беременных - неоднородное понятие, которое объединяет различные клинико-патогенетические формы гипертензивных состояний в период гестации. По данным зарубежных авторов, примерно в 30% случаев АГ развивается до наступления беременности, в 70% - во время периода геста-ции [127].
В настоящее время нет единого мнения относительно классификации, критериев диагностики различных форм гипертензивных состояний при беременности. Существует также проблема в терминологии, например, для обозначения одного и того же процесса в России и некоторых странах Европы используется термин гестоз, в США и Великобритании - преэклампсия, в Японии - токсемия.
Согласно рекомендациям Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy (2000) и ЕОГ-ЕОК (2003) АГ во время беременности диагностируется при уровне систолического АД 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД 90 мм рт. ст., зарегистрированного при двух и более последовательных измерениях с интервалом 4 часов [181, 183, 286, 289].
Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy в 2000 году разработана наиболее лаконичная классификация гипертензивных состояний при беременности [286], которая включает следующие формы: 1. Хроническая АГ (ХАТ), не связанная с беременностью 2. Преэклампсия - эклампсия 3. Преэклампсия, наложившаяся на хроническую гипертензию 4. Гестационная гипертензия: а/ транзиторная гипертензия беременных - при беременности отсутствует протеинурия и АД возвращается к норме через 12 недель после родов (ретроспективный диагноз) б/ хроническая гипертензия — подъем давления после родов сохраняется (ретроспективный диагноз).
Клинико-социальная характеристика групп наблюдения
Исследования проводились на базе Государственного учреждения здравоохранения «Кардиологический диспансер», женских консультаций №№ 15 4, 5 и 6 города Иваново.
Всего обследовано 225 женщин, из них 185 беременных в возрасте от 19 до 41 лет, в том числе 170 человек (91,9%) обследованы в сроке до 20 недель беременности, 88 человек (53,7%) - повторно в сроке 30 ± 2 недели беременности. 15 пациенток с установленным до беременности диагнозом «гипертоническая болезнь» наблюдалось после 20 недель гестации в связи с поздней постановкой на учет в женской консультации. Средний возраст женщин составил 29,14 ± 0,4 лет.
Группа сравнения (40 практически здоровых небеременных женщин) была сформирована в начале исследования и использовалась только для установления нормативов показателей скорости пульсовой волны в период гестации. Средний возраст в этой группе составил 26,68 ± 0,98 лет.
Артериальная гипертония устанавливалась на основании данных анамнеза (подтвержденного диагноза до беременности) или критериев, предложенных Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy (2000) и ЕОГ-EOK (2003) [181, 286]. AT диагностировалась при уровнях САД 140 мм рт. ст. и/или ДАД 90 мм рт. ст., зарегистрированных при двух и более последовательных измерениях с интервалом 4 часов.
О стойком повышении АД судили на основании, по крайней мере, двух отдельных измерений с интервалом не менее недели, полученных во время повторных визитов беременных в женскую консультацию [89]. Учитывая, что в период гестации характерна системная вазодилатация, при установлений степени АГ принимались во внимание цифры АД, имеющиеся в анамнезе (по данным индивидуальных карт амбулаторного больного).
С целью уточнения диагноза, исключения симптоматических АГ, всем беременным в сроке до 20 недель гестации проводилось обследование в амбулаторных условиях и по показаниям - в условиях терапевтического или акушерского стационара. Обследование включало общий анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевая кислота, билирубин, ACT, АЛТ, общий холестерин, сахар крови), исследование состояния и функции почек (общий анализ мочи, проба Зимницкого, при необходимости - анализ мочи по Нечипоренко и УЗИ почек), обследование глазного дна, электрокардиографическое исследование в 12 отведениях. По показаниям проводились эхокардиография, исследование активности гормонов щитовидной железы и надпочечников, суточное мониторирование АД, консультации кардиолога и эндокринолога.
Степень АГ определялась согласно рекомендациям ВОЗ (1996) и Всероссийского научного общества кардиологов (2004) [89]. I степень АГ устанавливалась при САД равном 140-159 мм рт. ст. и (или) ДАД равном 90-95 мм рт. ст.; АГ II степени - при САД равном 160-179 мм рт. ст. и (или) ДАД -96-109 мм рт. ст.; АГ III степени выявлена не была.
При подозрении на «гипертонию белых халатов» проводилось амбула-тоное суточное мониторирование АД (СМАД) или мониторинг АД в домашних условиях, как правило, с помощью автоматических или полуавтоматических тонометров. На сегодняшний день СМАД и самоконтроль АД (СКАД) признаны в качестве полноценных методов диагностики АГ [52]. Доказано, что по своей диагностической значимости данные методы измерения АД не уступают офисному способу. При оценке результатов СМАД и СКАД использовались официально признанные специальные критерии диагностики АД [181]. Группу высокого нормального АД (ВН АД) составили женщины с трехкратным документально зарегистрированным повышением АД в пределах 130-139/85-89 мм рт. ст. в сроке до 20 недель беременности.
В контрольную группу вошли женщины с нормальным АД (менее 120/80 мм рт. ст.), зафиксированном в анамнезе и на протяжении первых 20 недель беременности, без выраженной сопутствующей патологии.
Критерии исключения из исследования: возраст менее 18 и более 45 лет, симптоматический характер АГ, нарушения сердечного ритма, наличие в анамнезе патологии сердца с нарушением кровообращения, тяжелых паренхиматозных заболеваний почек с почечной недостаточностью, гиперфункции щитовидной железы, сахарного диабета, отказ женщины от обследования и последующего наблюдения.
После обследования все беременные были разделены на три группы. Первую группу беременных с гипертонической болезнью (ГБ) составили 102 человека в возрасте 30,68 ± 0,5 лет. Большинство обследуемых женщин (87 человек — 85,3%) имело гипертоническую болезнь I стадии. В 99% случаев имела место АГ I степени. II стадия ГБ была выявлены только у 15 женщин (14,7%).
Во вторую группу вошли 29 пациенток с высоким нормальным артериальным давлением (ВН АД), средний возраст которых составил 26,39 ± 0,79 лет.
Контрольную (третью) группу составили 54 женщины (средний возраст 27,65 ± 0,78 лет). Характеристика обследуемых беременных по возрасту представлена в табл. 2.1.
Полученные данные свидетельствуют о том, что среди беременных с ГБ преобладали женщины старше 30 лет по сравнению с группами ВН АД и контролем (р 0,001), среди пациенток с ВН АД - женщины в возрасте 20-24 года (р=0,0013 по сравнению с 1 группой). Наши результаты соответствуют данным последних эпидемиологических исследований, согласно которым проявления ГБ возникают чаще у женщин старше 30 лет [22, 59, 123].
Изменения эластических свойств сосудов у женщин с гипертонической болезнью и высоким нормальным артериальным давлением в период беременности
Учитывая, что в литературе отсутствуют нормативы показателей СПВ у беременных, на первом этапе работы проводилось сравнение СПВ небеременных женщин и беременных с нормальным уровнем артериального давления в первой половине периода гестации. Достоверных различий показателей СПВ по сосудам эластического (СПВэ) и мышечного типа (СПВм), а также интегрального показателя упругости артериального русла (Ео), между беременными в I половине гестации и женщинами вне беременности выявлено не было (табл. 3.1).
Значения СПВм у практически здоровых беременных женщин варьировали от 4,85 до 9,79 м/с, составив в среднем 7,43 ±0,15 м/с. Усредненные показатели СПВэ составили 6,08 ± 0,13 м/с. Величина СПВм была больше значений СПВэ у 91,7% беременных.
При сравнительной оценке эластических свойств сосудов, изученных в сроке до 20 недель гестации у женщин с различными уровнями АД, установлено, что беременные с ГБ и ВН АД имели достоверно более высокие значения СПВэ и модуль упругости по сосудам эластического типа (Еэ) в отличие от пациенток, имеющих нормальный уровень АД (табл 3.2). Кроме того, показатели (СПВэ, Еэ), отражающие состояние крупных сосудов, были достоверно выше у беременных с ГБ по сравнению с женщинами с ВН АД.
Статистически значимых межгрупповых различий показателя СПВ по артериям мышечного типа выявлено не было. Среди беременных с ГБ СПВэ была повышена - у 52,7% женщин, СПВм у 37,3% обследуемых. Соотношение СПВм/СПВэ в группе с ГБ оказалось достоверно ниже, чем в группе ВН АД и контроле. Интегральный показатель упругости артериального русла (Ео) оказался достоверно выше у беременных с ГБ по сравнению с нормотензивными женщинами.
При анализе результатов исследования СПВ в III триместре беременности оказалось, что в группе пациенток с ГБ по сравнению с контролем были достоверно выше показатели скорости пульсовой волны не только по сосудам эластического, но и мышечного типа. В первой группе также были выше значения модулей упругости по сосудам эластического и мышечного типа (Еэ, Ем) и интегральный показатель упругости артериального русла (Ео) (табл. 3.3). Статистически значимых различий показателей СПВ в группах беременных с ВН АД и контроля выявлено не было.
В динамике обследовано всего 88 беременных, из них 43 женщин с ГБ, 14 пациенток с ВН АД и 31 человек с нормальным уровнем АД.
У нормотензивных беременных к третьему триместру происходило достоверное снижение модуля упругости по сосудам мышечного типа по сравнению с показателями, полученными в первой половине периода геста-ции (р=0,041), тогда как в группах ГБ и ВН АД основные параметры эластичности артерий достоверно не изменялись (табл. 3.4).
При корреляционном анализе у беременных с ГБ была выявлена слабая, но достоверная взаимосвязь СПВм и модуля упругости по сосудам мышечного типа с систолическим АД (соответственно г=0,23, р=0,042 и г=0,23, р=0,039).
При изучении показателей СПВ у беременных с ГБ в зависимости от уровня общего холестерина плазмы крови были выявлены достоверные различия значений интегрального показателя упругости артериального русла (табл. 3.6).
Особенности показателей скорости пульсовой волны и вариабельности ритма сердца в зависимости от течения гипертонической болезни в период гестации
Ретроспективно после родоразрешения беременные с гипертонической болезнью I стадии в зависимости от течения заболевания были разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составили 30 женщин, у которых на протяжении всей беременности неоднократно фиксировались цифры АД более 140/90 мм рт. ст. без присоединения протеинурии. Во вторую вошли женщины, у которых после непродолжительного повышения АД (при первых явках в женскую консультацию) в дальнейшем стойко нормализовалось без применения гипотензивной терапии, и беременность также не осложнялась про-теинурией (51 человек).
При анализе результатов исследования скорости пульсовой волны, спектральных и временных показателей вариабельности ритма сердца, суточного мониторирования АД и психологического тестирования методом СМОЛ в начале периода гестации были получены следующие результаты. Установлено, что беременные со стойким повышением АД имели достоверно более высокие значения как показателей скорости пульсовой волны по сосудам эластического типа (СПВэ), так и мышечного типа (СГГВм), а также модули упругости по сосудам эластического и мышечного типа (Еэ, Ем) и инте гральный показатель упругости артериального русла (Ео) по сравнению с женщинами без стойкого повышения АД в период гестации (р 0,001) (табл. 4.1).
При анализе вариабельности ритма сердца и теста СМОЛ было обнаружено, что у больных ГБ со стойким повышением АД во второй половине гестации в начале беременности отмечался более высокий показатель LF/HF (2,6(1,6-4,6)) (р=0,048) уровень пессимизма (р=0,04) по сравнению со второй подгруппой (соответственно).
На основании показателей скорости пульсовой волны, а также спектрального и временного анализа вариабельности ритма сердца в начале периода гестации, был оценен относительный риск стойкого повышения АД на протяжении беременности у женщин с ГБ.
При анализе результатов исследования СПВ установлено, что наибольшую прогностическую значимость неблагоприятного течения ГБ при беременности имели показатель скорости пульсовой волны по сосудам мышечного типа (ОР = 4,5; 95% ДИ=1,48-13,69) и модуль упругости по сосудам мышечного типа (ОР =4,58; 95% ДИ=2,69-7,81) (табл. 4.2). Повышение скорости пульсовой волны по сосудам эластического типа и модуля упругости по эластическому типу ОР стойкой АГ на протяжении периода гестации увеличивало от 2,5 до 2,77 раза (соответственно), а повышение интегрального показателя упругости артериального русла (Ео) более 1000 [дин/см5] — в 2,65 раза.
Наиболее значимыми показателями вариабельности ритма сердца, влияющими на стабилизацию АД на протяжении всей беременности, были: низкие уровни общей мощности спектра (ТР), также абсолютных и относительных показателей волн высокой частоты (HF, %HF) в структуре волнового спектра и соотношение LF/HF, оцененное в состоянии покоя (табл. 4.3). Для создания модели, предсказывающей возможность стойкого повышения АД на протяжении беременности, использовали алгоритм одномерного ветвления по методу CART (Classification and Regression Tree). Таким образом, согласно прогностической модели, предикторами стойкого повышения АД в период беременности являются: значение скорости пульсовой волны по сосудам мышечного типа более 7 м/с; значение модуля упругости по сосудам эластического типа более 11[1000 дин/см2]; значение интегрального показателя упругости артериального русла более 1000[дин/см5]; значение абсолютной мощности волн низкой частоты в покое более 198 мс2 Путем оценки показателей скорости пульсовой волны и вариабельности ритма сердца в начале периода гестации (до 20 недели) мы можем прогнозировать риск стойкого повышения АД на протяжении всей беременности. Таким образом, снижение эластичности артерий и преобладание сим-патикотонии в состоянии покоя у женщин с ГБ в ранние сроки беременности являются прогностически значимыми факторами риска стойкого повышения АД на протяжении всего периода гестации.
Предлагаем алгоритм обследования беременных с гипертонической болезнью с целью раннего выявления групп риска стойкого повышения АД в период гестации (рис. 4.3).
Согласно данному алгоритму, беременным женщинам с гипертонической болезнью, в амбулаторных условиях наряду с общеклиническим обследованием, с целью определения состояния сосудов и вегетативных нарушений следует дополнить исследованием скорости пульсовой волны и вариабельности сердечного ритма. Анализ полученных результатов и оценка риска стойкого повышения АД проводится согласно прогностической модели.
