Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипергензия (АГ) наблюдается у 41,1% женщин, является самым распространенным сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ) и занимает первое место в структуре смертности в женской популяции Российской Федерации (Быстрова М.М. и соавт, 2004). Женщины, как правило, имеют особые, связанные с полом, факторы риска ССЗ, такие как беременность, менопауза, использование гормональной контрацепции. По данным BJ Wilson (2003 г.) у рожавших женщин более высокая смертность от АГ, ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), чем у нерожавших.
В последнее время отмечается рост ССЗ среди беременных. АГ наблюдается в 5-15% случаев гесгации, оказывая отрицательное влияние на ближайший и отдаленный прогноз (WG on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000; Knedun S.M. et al., 2000; Magee LA. et a!., 2001; Zhang J. et al. 2003; Aiffi Y. et al., 2003). AT у беременных (АГБ) - неоднородное понятие, объединяющее различные клинико-патогенегические формы гипертензивных состояний: гестоз, сочеганный гесгоз (СГ), хроническая АГ (ХАТ), гесгационная АГ (ГАГ)-
Болыпинство исследователей подтверждают положительную корреляцию между гипергензивным синдромом во время беременности и развитием АГ в последующем (Sibai ВМ et al., 1992; Lindeberg S. et al., 1998; Lorentz M. et al., 2001; Smith GC et al., 2001; Monika Malhotraet al., 2003; Brenda J Wilson etal., 2003). Однако, до настоящего времени нет единого мнения относительно прогностического значения различных форм гипергензивного синдрома в период беременности и механизмах прогрессирования ССЗ после родов. В докладе экспертов WG on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000 отмечено, что задержка регресса гипертензивных нарушений, развившихся в период беременности, возможно, обусловлена временем, необходимым для восстановления эндотелия.
Дисфункция эндотелия (ДЭ) имеет особое значение при АГ беременных (Yoshida A. et al., 1998; Domp I. et al., 1999; Sawidou M.D. et al., 2001; БарабашкинаА.В. и соавт., 2004). В литературе имеются сообщения о неинвазивной оценке функции эндотелия при АГ -эвдотелийзависимой вазодилягации (ЭЗВД), в том числе и у беременных, с помощью ультразвука высокого разрешения (Inge Dorup, et al., 1999; John С. Chambers et al., 2001 Барабашкина и соавт.; 2004). Однако, имеются лишь единичные сведения о состоянии эвдогелия после родов. По данным John С. Chambers et al., 2001, ДЭ выявляется через 3 месяца после родов у женщин, перенесших гестоз. Состояние эндотелия после родов при
5 других формах АГ беременных не оценивалось.
Микроальбуминурия (МАУ) является проявлением нарушения функционального состояния эндотелия и ранним маркером поражения почек (Манухин Е.Б. и соавт., 2003; Чазова И.Е. и соавт., 2003; Кобалава Ж.Д. и соавт, 2004). По современным представлениям почки являются одним из наиболее ранимых органов-мишеней при АГ (ЕОГ-ЕОК 2003; Кобалава Ж.Д. и соавт., 2003). По данным Ваг J, Kaplan В. et al, 1999 г., у женщин, перенесших гестоз, МАУ выявляется через 2-4 месяца после родов в 2/3 случаев, а через 3-5 лет - в половине случаев. При других формах АГ беременных динамика МАУ после родов не исследовалась.
При лечении АГ в настоящее время предпочтение отдается лекарственным средствам, обладающим не только гипотензивным, но и органопротективным действием вследствие позитивного влияния на эндотелиалытую функцию (Chalmers J. et al., 1999; Шляхто E.B. и соавт. 2001; Кобалава Ж.Д. и соавт., 2004). Коррекцию эндотелиальной дисфункции рассматривают как стратегическую линию эффективного предупреждения сердечнососудистых осложнений. Гипотензивная терапия и коррекция ДЭ при АГ, сохраняющейся после родов, может существенно влиять на отдаленный прогноз у этих пациенток. Однако, в настоящее время эта проблема не разработана.
Высокоселективный Рі-адреноблокатор небиволол обладает достаточным гипотензивным эффектом и способностью положительно влиять на функцию эндотелия (McNeely et al., 1999; Громнацкий Н.И. и соавт., 2002; Небиридзе Д.В., 2003; Белоусов Ю.Б. и соавт., 2004). Представляет несомненный интерес изучение обратимости и возможной скорости регресса признаков нарушенной функции эндотелия и почек под влиянием небиволола у пациенток с сохраняющейся АГ после родов. Актуальность этой проблемы подтверждается и тем, что речь идет о состоянии здоровья молодых женщин репродуктивного возраста. Цель исследования
Определить отдаленный прогноз при артериальной гипертонии в период беременности и оптимизировать лечение сохраняющейся артериальной гипертонии после родов.
Задачи исследования 1. Изучить отдаленный прогноз при артериальной гипертонии в период беременности на основании анализа результатов ретроспективного эпидемиологического исследования.
Изучить динамику АД, функционального состояния эндотелия, микроальбуминурии в течении 6 месяцев после родов у женщин с артериальной гипертонией в период беременности.
Оценить эффективность небиволола при сохраняющейся артериальной гипертонии после родов.
Научная новизна
Впервые в рамках ретроспективного эпидемиологического исследования в различных городах РФ показано, что у 51,5% женщин с артериальной гипертонией в возрасте от 30 до 50 лет наблюдался гипергензивный синдром в период беременности.
Изучена динамика показателей эндогелийзависимой вазодилатации и микроальбуминурии после родов у женщин с различными формами гипертензивных состояний в период беременности. Установлено, что при сохранении АГ снижение эндотелийзависимой вазодилатации наблюдается у всех женщин через 2 и 6 месяцев после родов, а у большинства из них вьгавляется микроальбуминурия. При нормализации АД после родов снижение эндотелийзависимой вазодилатации регистрируется у половины женщин через 2 месяца и у трети через 6 месяцев после родов, микроальбуминурия выявлялась в 43,3% и в 13,3% случаев соответственно.
Впервые изучено влияние высокоселективного Рі-адреноблокагора - небиволола на функцию эндотелия при сохраняющейся АГ после родов и показано его органопротективное действие.
Практическая значимость
Показано, что артериальная гипертония в период беременности является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, даже в том случае, если АД после родов нормализовалось. Обосновано положение о том, что у женщин, перенесших гипергензивные нарушения в период беременности необходимо проводить регулярное обследование и профилактические мероприятия по устранению других сердечно-сосудистых факторов риска.
Показано, что через полгода после родов у женщин, перенесших артериальную гипертонию в период беременности, сохраняется дисфункция эндотелия и почек, и обоснована необходимость оценки в динамике после родов эндотелийзависимой вазодилатации и микроальбуминурии у пациенток этой категории.
Исследована эффективность и доказана практическая значение медикаментозной коррекции небивололом сохраняющейся артериальной гипертонии после родов. Показано
7 эффективное гипотензивное и органопрогективное действие небиволола при сохранении после родов артериальной гипертонии.
у Основные положения, выносимые на защиту
1. Артериальная гипертония в период беременности должна рассматриваться как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний.
2.У женщин с артериальной гипертонией в период беременности в течение 6 месяцев после родов определяется уменьшение эндогелийзависимой вазодилатации и выявляется микроальбуминурия, что свидетельствует о сохраняющейся дисфункции эндотелия и поражении почек.
3.Терапия небивололом при сохраняющейся артериальной гипертонии после родов оказывает не только гипотензивное, но и органопрогективое действие, приводя к регрессу дисфункции эндотелия и улучшению функции почек.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены и используются в практике отделений терапевтического и кардиологического профиля Городской клинической больницы №50 Департамента здравоохранения г. Москвы, в педагогическом процессе студентам и слушателям ФПД О на кафедре клинической фармакологии ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ и СР РФ.
Апробация диссертации состоялась 29 января 2004 г. на совместной межклинической конференции сотрудников кафедр клинической фармакологии и кафедры организации здравоохранения ГОУ ВПО «МГМСУ», кафедры эндокринологии и диабегологии РМАПО и сотрудников ГКБ №50. Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, апрель, 2003 г.; на Конгрессе кардиологов Приуралья, Пермь, март, 2003; на Семинаре Всероссийского общества гестозов, Москва, май, 2003; на VI Российском форуме «Мать и дитя - 2004»; на 36-м Ежегодном Конгрессе Международного общества по изучению патофизиологии беременности Организации Гесгоза, Москва, май, 2004.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, методические рекомендации.
Структура и объем диссертации
