Введение к работе
Актуальность проблемы
За последнее десятилетие накоплено достаточно данных, свидетельствующих о важности определения жесткости артериальной стенки как показателя, характеризующего сосудистое ремоделирование (London G.M., 2003; Milliasseau S.C., 2006). В рекомендациях 2008 года по диагностике и лечению артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов параметры жесткости сосудистой стенки включены в число тестируемых при поиске субклинического поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии и факторов, существенно влияющих на прогноз у пациентов с гипертонической болезнью (Laurent S., Cockcroft J., 2006). При этом пороговым значением для выявления повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений принят уровень, превышающий 12 м/с для скорости пульсовой волны на участке от сонной до бедренной артерии (Рогоза А.Н., 2008). Артериальная ригидность напрямую связана со скоростью распространения пульсовой волны, определение которой является «золотым стандартом» измерения артериалыюй ригидности и независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности (Laurent S., 2006). Скорость пульсовой волны можно рассматривать в качестве независимого кардиоваскулярного фактора риска у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями (Недогода СВ., 2005; Safar М.Е., Blacher J., 2008).
К настоящему моменту накоплено достаточно данных о специфичности формирования и течения сердечно-сосудистых заболеваний у женщин (Harrison-Bernard L.M., 2003; Подзолков В.И., 2004). До наступления менопаузы сердечно-сосудистые заболевания в женской популяции встречаются гораздо реже, чем у мужчин, что в определенной мере объясняется разнонаправленными эффектами тестостерона и эстрогенов (Чазова И.Е., Сметник В.П., 2008). В случае естественной или хирургической менопаузы сердечно-сосудистая система женщин утрачивает кардио- и вазопротективный эффект женских половых гормонов. В настоящее время доказано благоприятное влияние эстрогенов на синтез коллагеновых волокон, на активность NO-синтазы,
эндотелиальцую функцию в целом, а также воздействие прогестерона на тонус артериол (Salpeter S.R., 2006; Сметник В.П., Ильина Л.М., 2009).
Таким образом, одним из аспектов тендерных особенностей в формировании риска сердечно-сосудистых заболеваний может являться воздействие женских половых гормонов на ригидность артерий, а также утрата этого воздействия в результате менопаузы.
К настоящему моменту остается открытой проблема использования заместительной гормональной терапии (ЗГТ) при менопаузе с учетом возможного влияния ЗГТ на сердечно-сосудистую систему. Научный и практический интерес представляет уточнение связи атеросклероза на стадии ранних клинических проявлений с развитием артериосклеротического поражения у женщин, в том числе с учетом принимавшейся ранее ЗГТ.
Цель исследования
Выявление тендерных особенностей ригидности сосудов у женщин менопаузального периода, страдающих наиболее распространенным] заболеваниями сердечно-сосудистой системы (изолированная артериальная гипертензия, либо в сочетании с ишемической болезнью сердца или с ишемической болезнью сердца с сопутствующим сахарным диабетом II типа), а также уточнение влияния менопаузы на сосудистую жесткость и возможностей ее коррекции заместительной гормональной терапией.
Задачи исследования
Определить особенности ригидности сосудов у женщин с изолированной артериальной гипертензией, либо при её сочетании с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом II типа по сравнению с мужчинами, страдающими аналогичными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Уточнить наличие связи между поражением сосудов и факторами риска артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.
Выявить взаимосвязь между выраженностью и характером атеросклеротического поражения магистральных артерий головы и состоянием жесткости сосудов.
Оценить возможное влияние течения менопаузы на выраженность сосудистых изменений.
Научная новизна исследования
Впервые продемонстрированы различия жесткости сосудов у мужчин и женщин, страдающих аналогичными заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС). При сопоставимости большинства сравниваемых параметров (показатели артериального давления, антропометрические данные, состояние липидного, углеводного обмена), сосудистая ригидность у женщин достоверно менее выражена по сравнению с мужчинами.
В исследовании впервые проведено сопоставление сосудистой ригидности у пациенток менопаузального возраста с тяжестью артериальной гипертензии. По мере возрастания степени артериальной гипертензии отмечается достоверный рост индекса сосудистой жесткости.
Продемонстрированы дополнительные возможности заместительной гормональной терапии в первичной и вторичной профилактике заболеваний ССС у женщин менопаузального периода.
Предложенное в исследовании обследование пациенток с наиболее распространенными заболеваниями ССС с детальным исследованием состояния сосудистой ригидности позволило сопоставить выраженность местного и системного поражения сосудистой стенки. У значительного числа обследованных получены данные, свидетельствующие о превышении «порога безопасности» как в отношении жесткости сосудов, так и по значению толщины комплекса интима-медиа. Показано, что изменения сосудов выявлены уже на ранних стадиях заболеваний сердечно-сосудистой системы, что обусловливает необходимость ранней диагностики, профилактики и лечения.
Практическая значимость работы
Комплексное обследование пациентов с анализом сосудистой ригидности посредством измерения скорости пульсовой волны позволяет оптимизировать диагностику артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, выявить группы повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений, ранние доклинические изменения сосудистой стенки.
Наличие тендерных различий сосудистой ригидности при сопоставимых заболеваниях ССС позволяют разработать дифференцированный подход к тактике ведения пациентов в зависимости от половой принадлежности.
Полученные данные о взаимосвязи между величиной показателя сосудистой ригидности и длительностью заместительной гормональной терапии дополнительно указывает на благоприятное влияние ранней ЗГТ на течение артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС).
Выявлена определенная взаимосвязь развития процессов сосудистого ремоделирования и формирования ранних атеросклеротических изменений (толщина комплекса интима-медиа), данные изменения предшествуют клинической манифестации и появляются на начальных стадиях развития АГ.
Основные положения, выносимые на защиту:
Имеются различия сосудистой ригидности в зависимости от пола у пациентов с наиболее частыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы (изолированная АГ, либо её сочетание с ИБС), что обусловлено вазопротективным эффектом женских половых гормонов; при присоединении сахарного диабета типа II различия состояния сосудов, обусловленные полом, полностью нивелируются.
Наряду с общеизвестными факторами, оказывающими влияние на состояние сосудистой жесткости (стадия АГ, возраст, ожирение), выявлен ряд дополнительных факторов, специфичных для женщин: характер менопаузы, длительность ЗГТ.
3. Существует определенная взаимосвязь между развитием начальных признаков ремоделирования крупных артерий (толщина комплекса интима-медиа) и сосудистой ригидностью, которая регистрируется в половине наблюдений у пациенток с АГ. По мере утяжеления патологии ССС подобное сочетание отмечено в 80% наблюдений при сочетании АГ и ИБС и в 100% -при присоединении сахарного диабета.
Личный вклад Автором самостоятельно проводился подбор пациентов, включенных в исследование. В процессе обследования пациентов соискателем проводилось непрямое измерение сосудистой ригидности методом фотоплетизмографии и определение скорости пульсовой волны на участке от сонной до бедренной артерии с использованием допплеровского датчика. Лично автором проведена систематизация, статистическая обработка и анализ полученных данных.
Внедрение в практику Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы кардиологических и терапевтических отделений городской клинической больницы №33 им. проф. А.А.Остроумова г. Москвы, используются в учебно-методической работе на кафедре госпитальной терапии №1 Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета.
Апробация диссертации Результаты исследования доложены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» на симпозиуме «Новые возможности оценки артериальной ригидности - раннего маркера развития сердечно-сосудистых заболеваний» - Москва, 19 апреля 2007; XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ - Москва, 24-28 марта, 2008; IV съезде акушеров-гинекологов с проведением круглого стола «Гипертензия в различные периоды жизни женщины» - Москва, 30 сентября - 2 октября 2008 г.; XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ в рамках стендовой сессии 14 апреля 2009; совместном заседания кафедр госпитальной терапии №1 МГМСУ, кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ММА им.
И.М.Сеченова, кафедры клинической функциональной диагностики ФПД( МГМСУ 28 декабря 2009г; IV Всероссийской конференции «Проблемі женского здоровья и пути их решения» - Москва, 4-5 февраля 2010.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе две -журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текст и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описани материалов и методов исследования, изложение результатов в двух глава) обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и списо литературы. Библиография включает 272 источника (86 отечественных и 18 зарубежных источников). Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 11 рисунками и 2 клиническими примерами.
