Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 14
1.1. Распространенность ССЗ-АС и ОП 14
1.2. Эпидемиологические, экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие о взаимосвязи ССЗ-АС и ОП 16
1.3. Факторы риска ССЗ-АС и ОП 21
1.3.1. Гипоэстрогения 22
1.3.1.1.Влияние эстрогенов на сердечно-сосудистую систему 22
1.3.1.2.Влияние эстрогенов на костную ткань 23
1.3.1.3. Различия между естественной и хирургической менопаузой 26
1.3.2. Факторы риска, конкурирующие за развитие ССЗ-АС и ОП у женщин постменопаузального периода 29
1.4. Возможности одновременной медикаментозной коррекции факторов риска ССЗ-АС и ОП 41
1.5. Современные подходы к диагностике остеопороза 48
1.5.1. Инструментальные методы диагностики ОП 48
1.5.2. Маркеры костного метаболизма 53
1.6. Заключение по обзору литературы 56
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика материала 59
2.1.1. Протокол обследования случайной выборки на 1 и 2 этапах проспективного исследования (I часть) 59
2.1.2. Клинико-инстру ментальная характеристика женщин с хирургической и естественной менопаузой (II часть) 64
2.2. Методы исследования 67
2.2.1. Клиническое обследование 67
2.2.2. Инструментальные методы исследования 68
2.2.3. Биохимические методы исследования 70
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 72
Глава 3. Результаты собственных исследований (I ЧАСТЬ)
3.1. Общая характеристика группы на 1 и 2 этапах исследования 73
3.2. Динамика основных факторов риска ССЗ-АС 79
3.3. Оценка состояния здоровья женщин в репродуктивном (1 этап) и постменопаузальном (2 этап) периодах жизни 88
3.4. Оценка состояния костной ткани у пациентов на 2 этапе исследования 96
3.5. Влияние поведенческих и социальных факторов на биологические факторы риска ССЗ-АС т ОП (сравнительная оценка) 104
3.6. Выявление комплекса факторов риска, способствующих Развитию ССЗ-АС,ОП и сочетанию этих заболеваний 117
3.7. Прогнозирование риска развития ССЗ-АС, ОП и сочетанной патологии у женщин в постменопаузальном периоде 125
Глава 4. Результаты собственных исследований (ii часть)
4.1. Одномоментное сравнительное исследование костной массы и влияния на нее эндокринно-обменных факторов у женщин с хирургической и естественной менопаузой 134
4.1.1. Оценка костной массы и ее связи с репродуктивными данными и основными климактерическими симптомами 134
4.1.2. Оценка биохимических показателей 138
4.2. Результаты профилактического и лечебного вмешательства у женщин с низкой костной массой на фоне ХМ и ЕМ 141
4.2.1. Применение ЗГТ у женщин с хирургической менопаузой 141
4.2.2. Применение патогенетической терапии у женщин с естественной менопаузой 147
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 150
Выводы 175
Практические рекомендации 179
Список литературы 181
- Различия между естественной и хирургической менопаузой
- Протокол обследования случайной выборки на 1 и 2 этапах проспективного исследования (I часть)
- Оценка состояния здоровья женщин в репродуктивном (1 этап) и постменопаузальном (2 этап) периодах жизни
- Оценка костной массы и ее связи с репродуктивными данными и основными климактерическими симптомами
Введение к работе
Актуальность проблемы
Атеросклероз и остеопороз относятся к ХНИЗ, характеризующимся вначале бессимптомным течением и развитием в дальнейшем осложнений с высокой степенью риска преждевременной смерти. Осложнениями АС являются ИБС и тромбоз, а последствиями ОП - переломы костей.
ССЗ-АС являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве индустриально развитых стран (Оганов Р.Г., 2004, Чазов Е.И., 2005, Celermajer D.S., 2006). Риск преждевременной смерти от ССЗ-АС у женщин старше 50 лет составляет 31%., а от переломов шейки бедра у женщин того же возраста - 2,8%, что в четыре раза выше, чем от рака эндометрия и такой же, как от рака молочной железы (Cummings S, et al, 1989). Смертность в течение 1 года после перелома проксимального отдела бедра в различных городах России колебалась от 30,8 до 35,1 %, причем из выживших 78% спустя год после перелома и 65,5% спустя 2 года нуждались в постоянном уходе (Меньшикова Л.В. и соавт., 2002).
Причины развития АС и ОП до конца не изучены, однако, выявлены факторы риска этих заболеваний, которые являются основой концепции их профилактики. В последние годы появились факты о взаимосвязи ОП и ССЗ-АС. По данным эпидемиологических исследований снижение МПК на 1 СО от нормы увеличивает риск преждевременной смерти (не связанный с остеопоретическими переломами) на 40-43% в течение последующих двух лет и особенно смерти от инсульта (Browner W.,1991, Browner W., 1993,Van der Recke A.P.,1996). Причем, аналогичные изменения были выявлены как у женщин в первые годы менопаузы, так и у женщин старше 70 лет. Кроме того, ОП нередко выявляется у пациентов с застойной сердечной недостаточностью (Shane Е., 1997). Атеросклеротические изменения сосудов
8 нередко сопровождаются кальцификацией бляшки, связанной с нарушением гомеостаза кальция (Agatson A.S.,1990).y женщин с остеопоретическими переломами отмечено нарастание частоты кальцификации аорты, которая коррелировала со снижением МПК (Banks L.M.,1994,Vogt М.Т.,1997). Найдена зависимость между снижением МПК позвоночника, проксимального отдела бедренной кости и увеличением содержания кальция в коронарных артериях по данным электронно-лучевой компьютерной томографии (Barengolts E.L.,1998). Накопленные данные позволяют предположить, что развитие ОП, эктопической кальцификации и АС у одних и тех же пациентов объясняются не только независимым накоплением этих патологических состояний в пожилом возрасте, а имеют общую патогенетическую основу.
Помимо дефицита эстрогенов и основных предикторов АС и ОП (ХС ЛНП, ТГ и МПК) существует ряд модифицируемых ФР ССЗ-АС, сходных с таковыми при ОП: особенности питания, МТ, малоподвижный образ жизни, курение, злоупотребление алкоголем, эндокринные заболевания — сахарный диабет, гипотиреоз. Ранее был выявлен интегральный характер некоторых ФР (ДАД, курения, низких уровней ОХС и индекса массы тела) не только в отношении риска развития и смерти от ССЗ, но и других ХНИЗ (Калинина A.M., 1993). Конкуренция этих факторов за развитие того или иного заболевания становится более очевидной у женщин в постменопаузальном периоде. Поэтому своевременное выявление ФР и влияние на них может способствовать предотвращению как ССЗ-АС, так и ОП или сдержать дальнейшее развитие этих заболеваний. Кроме того, в настоящее время появилась возможность многофакторной профилактики одними и теми же лекарственными препаратами, например, ЗГТ, СМЭР, возможно, статинами и бисфосфонатами.
Таким образом, между АС и ОП, развивающихся у женщин в постменопаузальном периоде выявлено много связующих звеньев, требующих подтверждения и систематизации. В связи с этим, решение следующих задач представляется наиболее важным и своевременным:
определить с какой частотой развиваются ОП и ССЗ-АС у женщин
постменопаузального периода, параллельно ли эти заболевания
прогрессируют, действительно ли они имеют общие поведенческие и социальные факторы риска, какие комплексы факторов риска определяют их изолированное или сочетанное развитие, есть ли различия в развитии ОП и ССЗ-АС у женщин с естественной и хирургической менопаузой. Знания о распространенности сочетанной патологии, о совместных факторах риска позволят одновременно формировать группы повышенного риска ССЗ-АС и ОП и проводить профилактику обоих заболеваний одними и теми же немедикаментозными средствами и лекарственными препаратами.
Вышеизложенная информация и определила цель данного исследования.
Целью данной работы явилось:
Изучение взаимосвязи ССЗ-АС и генерализованного ОП с у женщин постменопаузального периода для выявления комплекса общих ФР, определяющих развитие этих заболеваний на основании одномоментного и проспективного когортного исследований.
Задачами исследования ставились:
1. Оценить динамику ФР ССЗ-АС у женщин в репродуктивном периоде с
последующим переходом в постменопаузальный период жизни.
2. Изучить влияние социальных и поведенческих факторов риска,
наследственности (наличие переломов у ближайших родственников) на
развитие ОП.
3. Изучить сочетанную распространенность ССЗ-АС и ОП у одних и тех же
женщин в постменопаузальном периоде.
Выявить комплексы ФР, определяющие изолированное или сочетанное развитие ССЗ-АС и ОП и на их основе прогнозировать развития этих заболеваний с выделением групп повышенного риска.
Оценить особенности снижения костной массы у женщин с ЕМ и ХМ.
6. Исследовать связь биохимических маркеров костной резорбции и
костеобразования с МПК и липидным профилем у женщин - с ОП в
постменопаузе.
Оценить влияние терапии половыми стероидными гормонами у женщин с ХМ на показатели гормонального и минерального обмена, липидного профиля и МПК.
Изучить эффективность патогенетической терапии у женщин с ЕМ по влиянию на показатели минерального обмена и МПК.
Научная новизна:
Впервые на репрезентативной выборке показано что сочетанная патология (ССЗ-АС и ОП) развивается у 8% женщин постменопаузального периода. Прослежена динамика традиционных ФР ССЗ-АС: АГ, ГХС, ГТГ, ГГЛ, ИМТ, МС, недостаточная ФА, употребление алкоголя) у женщин при переходе из репродуктивного в постменопаузальныи период жизни и отмечен рост их уровней. Выявлены взаимосвязи между биологическими, социальными и поведенческими ФР ССЗ-АС и ОП.
Впервые определен комплекс ФР, определяющих сочетанное развитие ССЗ-АС и ОП: высокий ИА, ГТГ, повышенная ЧСС, изменения на ЭКГ, соответствующие категориям МК 134 и 73, низкий рост после 25 лет, наличие переломов костей в семейном анамнезе, повышенные уровни глюкозы натощак, общего кальция и ОЩФ, продолжительность менопаузы, нарушения менструального цикла (олигоменорея), ранее начало менопаузы. Определены панели факторов риска для прогноза изолированного или сочетанного течения этих заболеваний.
Статистическое моделирование риска развития ССЗ-АС, ОП и сочетанной патологии у женщин постменопаузального периода на основе данных проспективного исследования ( в репродуктивном периоде и постменопаузе), позволило выявить ФР влияющие на их изолированный и сочетанный прогноз и построить функции риска этих заболеваний.
Выявлены выраженные метаболические изменения (липидного профиля и МПК) как у женщин с ЕМ так и с ХМ. При анализе особенностей снижения МПК у женщин с разными типами менопаузы показано частое и раннее вовлечение в процесс шейки бедра и всего проксимального отдела бедра у женщин с ХМ, преобладание степени снижения костной массы в позвоночнике у женщин с ХМ по сравнению с ЕМ.
Практическая значимость:
В ходе исследования получены объективные данные о взаимосвязи ССЗ-АС и ОП, у женщин в постменопаузальном периоде, выделен комплекс ФР, определяющий их сочетанное развитие, разработаны прогностические уравнения, позволяющие определять абсолютный риск развития этих заболеваний у каждой пациентки.
Результаты внедрения в практику здравоохранения итогов исследования позволяют выделять группы риска не только с ССЗ-АС и ОП, но и с сочетанной патологией. Предложенные подходы формирования групп высокого риска ССЗ-АС и ОП на основании простых и доступных показателей позволяют рационально использовать ресурсы первичного звена здравоохранения, в связи с невысокой доступностью рентгеновской денситометрии.
Выявленные особенности потери КМ у женщин с ЕМ и ХМ позволят оптимизировать профилактику и терапию ОП. Показана эффективность применения половых стероидных гормонов вместе с кальцием и витамином D3 для профилактики ОП у женщин с ХМ и антирезорбтивных препаратов - для лечения ОП у женщин с ЕМ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
У женщин в постменопаузальном периоде ССЗ-АС и ОП развиваются чаще
изолировано, но у 8 % женщин имеется сочетание этих заболеваний.
Наличие определенного комплекса ФР у пациентки создает предпосылки
для развития сочетанной патологии ССЗ-АС и ОП. Такими ФР являются:
высокий ИА, ГТТ, повышенная ЧСС, изменения на ЭКГ, соответствующие
категориям МК 134 и 73, низкий рост после 25 лет, наличие переломов
костей в семейном анамнезе, повышенные уровни глюкозы натощак,
общего кальция и ОЩФ, продолжительность менопаузы, нарушения
менструального цикла (олигоменорея), ранее начало менопаузы.
Выделение общих ФР ССЗ-АС и ОП позволяет формировать группы повышенного риска по развитию этих заболеваний. Динамическая оценка факторов риска в репродуктивном, а затем в раннем постменопаузальном периоде является более информативной для прогноза развития как изолированной так и сочетанной патологии, чем однократное обследование.
Социальные факторы и репродуктивные данные у женщин влияют на формирование биологических ФР: снижение КМ, АГ и ГХС чаще развиваются у одиноких и неработающих женщин, но низкая КМ преобладает у высокообразованных женщин в то время как АГ и гиперлипидемия чаще встречаются у женщин с низким образовательным статусом. АГ ГХС и снижение КМ ассоциируются с нарушениями менструального цикла (олигоменореей), ГХС - с поздней менархе, а низкая КМ — с ранним наступлением менопаузы.
Частота остеопении и ОП у женщин с ХМ и ЕМ практически одинакова, но доля пациенток с ХМ, имеющих низкую КМ в области шейки бедра в 1,3 раза больше, чем у женщин с ЕМ, что делает женщин с ХМ, которые в среднем на 10 лет моложе, чем с ЕМ, более угрожаемыми по развитию
13 переломов шейки бедра и требует динамического наблюдения за этой областью скелета.
а ЗГТ половыми стероидными гормонами в сочетании с препаратами кальция и витамина D3 в течение 1 года у женщин с ХМ и остеопенией эффективна в профилактике ОП: приводит к увеличению МПК в позвоночнике на 3,1%, в шейке бедра - на 1,25% и положительным сдвигам эндокринно-обменных процессов (повышению уровня эстрадиола, снижению атерогенных фракций липидов и КА).
Патогенетическая терапия Алендронатом в комбинации с препаратами кальция и витамина D3 у женщин с ЕМ и ОП приводит к значительному повышению МПК в позвоночнике на 8,2% при ежедневном приеме 10 мг препарата, на 7,4% - при однократном еженедельном приеме 70 мг препарата и в шейке бедра на 3% и 3,6% соответственно, в то время, как препараты кальция с витамином D3 оказывают слабый антирезорбтивный эффект и способствуют сохранению костной ткани только в позвоночнике.
Различия между естественной и хирургической менопаузой
Гипоэстрогения развивается у женщин в возрасте 45-55 лет вследствие истощения запаса фолликулов в яичниках. Клинически истощение фолликулярного аппарата яичников проявляется прекращением менструаций. Еще за несколько лет до прекращения менструаций и развития гипоэстрогении, в яичниках прекращается овуляция и синтез прогестерона, который оказывает защитное влияние на костную ткань. В течение же 2-5 лет после прекращения менструаций яичники синтезируют, хотя и в меньших количествах, чем до менопаузы андрогены, которые тоже оказывают протективное действие на костную ткань [36]. В отличие от постепенного снижения уровня половых стероидов при наступлении ЕМ, при ХМ происходит одновременное прекращение синтеза и выделения в периферическую кровь всех яичниковых гормонов - эстрадиола, прогестерона и тестостерона. Циркулирующие в крови после удаления яичников половые стероиды, в основном андрогены: ДГЭАС и андростендион, синтезируются надпочечниками и конвертируются в тестостерон. Основным эстрогеном у женщин с ХМ является эстрон, который образуется в результате периферической конверсии андростендиона в периферических тканях, в основном - в жировой. В итоге, основные гормональные особенности менопаузы — низкие уровни эстрадиола и высокие уровни гонадотропинов, в основном ФСГ, оказываются одинаковыми у женщин с ЕМ и ХМ, только в разные возрастные периоды. По некоторым данным у части женщин с ХМ уровни тестостерона ниже, чем у женщин с ЕМ
В последние годы отмечается быстрый рост количества
гинекологических заболеваний, требующих оперативного лечения, несмотря на органсохраняющую тактику оперативных вмешательств. Наиболее частой операцией в большинстве стран мира является гистерэктомия с придатками или без них по поводу миомы матки или эндометриоза. В Великобритании 76,8% гистерэктомии проведены женщинам в пременопаузе, причем у 48,8 % из них были удалены оба яичника и только у 17,4% сохранен 1 яичник. В США ежегодно проводится около 600 000 гистерэктомии. По данным Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН частота гистерэктомии составляет от 32,5 до 38,2 %, а средний возраст женщин, которым проводят гистерэктомию, равен 40,5 лет [18].
А настоящее время в научной литературе широко обсуждаются метаболические последствия ХМ в сравнении с естественным угасанием яичников и мнения авторов весьма противоречивы. Ряд авторов отмечают, что больным с ХМ присуще более тяжелое течение климактерического синдрома с более быстрой потерей КМ, чем у больных с ЕМ, вероятно, вследствие быстрого, одномоментного прекращения синтеза яичниковых стероидов, в то время как при ЕМ снижение синтеза половых гормонов происходит постепенно и поэтапно, в течение нескольких лет [12,18,51].
Японские авторы продемонстрировали наибольшую скорость снижения МІЖ у женщин с билатеральной овариэктомией в первый год после операции, которая составила 10,5%, на второй год уменьшилась на 5,7%, а в последующие годы скорость снижения КМ достигла физиологической величины — 1,1%. В итоге МІЖ достигла уровня остеопороза только через 12 лет после овариэктомии [156]. В другом исследовании 80 японских женщин было показано, что женщины, перенесшие билатеральную овариэктомию имеют больший риск для ускорения костной резорбции, чем женщины с ЕМ, и МІЖ была достоверно ниже в группах женщин с большой продолжительностью менопаузы и периода после операции [233].
В одномоментном исследовании 514 женщин, среди которых были: 177 — с ЕМ (ср. возраст наступления менопаузы - 49,1 лет), 210 - с ХМ (ср. возраст наступления менопаузы - 38,3 лет) и 127 женщин - с преждевременной ЕМ (ср. возраст наступления менопаузы - 38,1 лет) было продемонстрировано, что у женщин с преждевременной ЕМ и ХМ значения МІЖ в области L1-L4 позвоночника достоверно ниже, чем у женщин со своевременной ЕМ в возрастном периоде 45-55 лет. Тем не менее, у женщин старше 60 лет отмечалась обратная закономерность: МПК центральных и периферических отделов у женщин с ЕМ была ниже, чем у таковых с ХМ и преждевременной ЕМ [172].
А в последнее время появились работы, свидетельствующие о том, что сам по себе процесс одномоментного выключения яичников не оказывает существенного влияния на КМ и снижение КМ зависит от возраста, в котором проведено хирургическое вмешательство и от продолжительности менопаузы. Турецкие авторы обследовали МПК позвоночника и шейки бедра у 127 женщин, среди которых у 105 билатеральная овариэктомия была проведена до наступления ЕМ, у 22 - после. Женщины с ХМ были в среднем на 10 лет моложе женщин с билатеральной овариэктомией, выполненной после ЕМ (48 и 62 года соответственно). Продолжительность менопаузы у женщин с ХМ составила 5,8 лет, у оперированных после наступления ЕМ- 13,2 года (период после операции - 5,6 лет). Женщины были сопоставимы по весу и росту. Показатели МПК в позвоночнике и шейке бедра были в нормальных пределах в обеих группах и статистически не различались между собой. Результаты исследования показали, что билатеральная овариэктомия не является статистически значимым фактором для ускорения потерь КМ. Основной причиной снижения МПК являлись возраст и продолжительность менопаузы, в том случае если операция была выполнена до наступления ЕМ [173]. В другом исследовании изучалась связь МПК с репродуктивными данными, продолжительностью менопаузы у 580 женщин в возрасте 45-61 года с использованием вопросника. Была выявлена прямая ассоциация количества беременностей, продолжительности фертильного периода и высокой МПК в позвоночнике (р 0,05), шейке бедра, лучевой кости и при использовании программы «все тело». В данном исследовании не было выявлено различий МПК у женщин с билатеральной овариэктомией и без нее [132]. В исследованиях американских авторов было продемонстрировано отсутствие связи между гистерэктомией с билатеральной овариэктомией, выполненной у женщин после 60 лет, и снижением КМ [190]. В другом крупном исследовании (Study of Osteoporotic fracture — SOF) 6295 женщин старше 65 лет не было показано ассоциации между билатеральной овариэктомией, выполненной в постменоппаузальном периоде и увеличением риска переломов позвонков и шейки бедра [139].
При обследовании турецких женщин с ЕМ (п=272) и ХМ (п=93) с помощью двойной фотонной абсорбциометрии не было обнаружено достоверной разницы в снижении КМ при разных типах менопаузы, однако при использовании количественной компьютерной томографии КМ была значительно ниже у женщин с ХМ.
Протокол обследования случайной выборки на 1 и 2 этапах проспективного исследования (I часть)
Данное исследование выполнено на базе ФГУ государственного научно исследовательского центра профилактической медицины Росмедтехнологий в группе по изучению остеопороза отдела метаболических нарушений (руководитель-академик РАМН Оганов Р.Г.), в лаборатории липопротеидемии отдела метаболических нарушений (руководитель—д.м.н., профессор, академик РАЕН Перова Н.В., в клинико-диагностической лаборатории (руководитель-д.м.н. Голубев М.А.), в консультативно поликлиническом отделе Московского областного научно исследовательского института акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) РАМН (руководитель-к.м.н. Шаповаленко В.А.) с участием д.м.н. Рубченко Т.И., в радиоиммунологической лаборатории МОНИИАГа (Зав. лаборатории—д.м.н. проф. Ларичева И.П.), в биохимической лаборатории
Института транспланталогии и искусственных органов (Зав. лаборатории д.м.н., проф. Ермакова И.П.).
Исследование состоит из двух частей: I часть — проспективное когортное и одномоментное исследование взаимосвязи ССЗ-АС и ОП (п=195), II часть — одномоментное исследование особенностей развития ОП у женщин с ХМ и ЕМ и коррекция потерь КМ с помощью этиологической и патогенетической терапии (п = 193).
Схема исследования изображена на рисунке 1. В I части работы для изучения взаимосвязи факторов риска ССЗ-АС и ОП обследованы женщины из случайной 15% поквартирной выборки населения Черемушкинского района, прошедших в 1985-86гг. обследование по интегральной программе профилактики основных ХНИЗ (1 этап). Выборка в 1985-86гг. включала 1452 женщины в возрасте 35 — 64 лет. На вызов откликнулось 67% женщин. В настоящем исследовании из этой выборки были выделены 300 женщин в возрасте 50 лет, которые к моменту исследования должны были достичь постменопаузального периода.
Эти женщины были повторно вызваны с 65% откликом (п=195) для опроса и осмотра с помощью информационного письма. В письме не было четкой ориентации на какую-либо патологию и пациентки приглашались на повторное обследование для контроля за состоянием их здоровья и дополнительной диагностики ОП и других заболеваний костей и суставов. Такой подход обеспечивал возможность изучения взаимосвязи ФР ССЗ-АС и ОП в условиях случайной выборки и позволял выделить комплексы ФР, определяющих одновременное развитие этих патологий. В ряде случаев письма посылались повторно и с некоторыми пациентами проводились телефонные беседы с целью разъяснения безопасности обследования. Таким образом, было проведено динамическое наблюдение стандартизованных показателей состояния ССС у женщин в репродуктивном и постменопаузальном периодах жизни. Параметры, оценивающие костный метаболизм и кальций-фосфорный обмен были изучены в одномоментном исследовании на втором этапе. Исследование проводилось с помощью индивидуального стандартного вопросника, включающего те же данные, что и в 1985-86гг (приложение 1):
1. Паспортные и социальные данные
2. Карта медицинского обследования;
антропометрические данные (вес, рост)
регистрация АД и частоты пульса
данные семейного и индивидуального анамнеза, включающие наличие АГ, СН, ИМ, МИ, диабета
регистрация ЭКГ и кодирование ее с помощью миннесотского кода
вопросник о статусе курения и потребления алкоголя, физической нагрузке
гинекологический статус
определение концентрации ОХС, ТГ, ХСЛВП, глюкозы натощак.
По сравнению с прежним вопросником, новый был дополнен сведениями о состоянии костной системы и кальций-фосфорного обмена пациенток, вопросником на уровень стресса (Приложение 2):
антропометрические данные ( рост в 25 лет, минимальный вес 25 лет, ОТ и ОБ)
наличие переломов и трещин костей в анамнезе
наличие диагноза ОП в анамнезе
наследственность (переломы позвонков, шейки бедра и лучевой кости у родителей сестер и братьев 50 лет)
наличие эпизодов иммобилизации в анамнезе вопросники по питанию (потребление кальция и жира)
вопросник по боли в спине
измерение МІЖ в позвоночнике, проксимальном отделе бедра и дистальном отделе лучевой кости
определение показателей кальций-фосфорного обмена (кальций общий, кальций ионизированный, креатинин, неорганический фосфор) и костного обмена (ОЩФ, ОК, КТППК1 и СТх Р) в сыворотке крови.
Для оценки комплекса ФР, влияющих на развитие ССЗ-АС, ОП и сочетанной патологии на 1 этапе исследования пациенты были разделены на 2 группы: I группа - 177 (91%) человек, без ССЗ-АС, т.е. условно «здоровые»; II группа - 18 (9%) человек с ССЗ-АС. На 2 этапе сформировано 4 группы: I группа - 114% (58%) условно «здоровые»; II группа - 34 (17%) человека с ССЗ-АС; III группа - 32 (16%) человека с диагнозом ОП; IV группа - 15 (8%) человек с сочетанной патологией (ССЗ-АС + ОП).
Оценка состояния здоровья женщин в репродуктивном (1 этап) и постменопаузальном (2 этап) периодах жизни
AСпектр ССЗ-АС и других ХНИЗ, имеющихся у женщин на 1 и 2 этапах исследования представлен в таблице 12. За период проспективного наблюдения, составивший в среднем 14 лет, обращает на себя внимание увеличение частоты случаев всех ХНИЗ, что связано с постарением популяции женщин: частота СН увеличилось в 3,5 раза, ИБС, отличной от СН, почти в 2 раза, ИМ — в 7 раз, мозгового инсульта — в 6 раз, других хронических заболеваний — в 1,4 раза.
Частота сердечных сокращений.
Частота сердечных сокращений в настоящее время считается независимым фактором повышенной смертности и была оценена наряду с факторами риска ССЗ-АС на 2-х этапах исследования. Средняя ЧСС достоверно не менялась от 1 ко 2 этапу, а число женщин с высокой ЧСС возросло в два раза на 2 этапе (Таблица 13). Уровень занятости и образования у женщин оказывали влияние на ЧСС. У работающих женщин средняя ЧСС была достоверно ниже чем у неработающих на обоих этапах исследования: 66 и 70 уд. в мин. на 1 этапе и 64 и 71 уд. в мин. на 2 этапе соответственно (р 0,01). Аналогичная закономерность наблюдалась у женщин с разным уровнем образования. У женщин с высшим образованием средняя ЧСС была достоверно ниже, чем у женщин без высшего образования на обоих этапах: 66 и 69 на 1 этапе (р 0,05) и 67 и 70 уд в мин. на 2 этапе (р 0,1). Отмечена положительная корреляционная связь между ЧСС и возрастом начала менструаций (г=0,18; р=0,008). От семейного положения женщин ЧСС не зависела. Не отмечено зависимости ЧСС от наличия АГ, ГХС, ГГЛ
Результаты электрокардиографического исследования.
Всем обследованным проведена регистрация ЭКГ 12 отведений в покое на 1 и 2 этапах. Характеристика ЭКГ - категорий на основе анализа кодов, представлена в таблице 14. На обоих этапах подавляющая часть пациентов имела нормальную и относительно нормальную ЭКГ. Различные изменения ЭКГ были зафиксированы у 10% пациенток на 1 этапе и у 14% женщин на 2 этапе. Отмечалось достоверное увеличение изменений ЭКГ, свидетельствующих об определенном инфаркте миокарда и наличии рубцовых изменений, а также различных нарушений ритма. Среди нарушений ритма встречались предсердные, узловые или желудочковые экстрасистолы частотой 10% от зарегистрированных сердечных циклов (МК 8-1), мерцание или трепетание предсердий (МК 8-3), - желудочковый ритм - более 100 уд в мин. (МК 8-5). Количество нормальных ЭКГ и разных изменений, которые можно отнести к норме достоверно уменьшилось на 2 этапе.
Оценка костной массы и ее связи с репродуктивными данными и основными климактерическими симптомами
В результате проведенного исследования у женщин с ХМ остеопения была выявлена в 40% случаев, ОП - в 25% случаев. В группе женщин с ЕМ частота остеопении составила 32%, а ОП - 56%. Столь высокая частота ОП в группе женщин с ЕМ обусловлена тем, что пациенты направлялись врачами из районных и ведомственных поликлиник и других лечебных учреждений с наличием факторов риска ОП, клинических переломов костей, данными ультрасонометрии или ДРА для подтверждения диагноза и назначения терапии. Поэтому для оценки распространенности низкой МПК и выявления особенностей потерь КМ у женщин с ХМ была проанализирована 2 группа сравнения (из I части исследования), где частота ОП и остеопении была сходна с популяционной и составила 24% и 45% соответственно. Средние значения МПК позвонков, шейки бедра и проксимального отдела бедра у женщин с ХМ и ЕМ представлены в таблице 34.
При сравнительном анализе была выявлена достоверно более низкая МПК в области L1-L4 в группе с ХМ, чем в группе с ЕМ(2) (р 0,05). В области шейки бедра и проксимального отдела бедра показатели МПК значимо не различались в этих же группах. В группе EM(i) средние значения МПК позвоночника и проксимального отдела бедра были ниже, чем у женщин с ХМ. Это объяснялось высокой частотой тяжелого ОП с большой продолжительностью болезни в данной группе.
У женщин с ЕМ наиболее ранее снижение КМ отмечалось в центральных отделах скелета, а затем - в периферических. У половины пациенток с ХМ и остеопенией снижение КМ наблюдалось в проксимальном отделе бедра, в то время как в позвоночнике МПК сохранялась а пределах нормы, причем в отсутствие выраженных дегенеративных изменений позвонков, способных завысить МПК. При анализе распределения МПК по отделам скелета были обнаружены следующие различия. Если доля остеопении и ОП в позвоночнике у женщин с ХМ была сходна с таковой у женщин с ЕМ(2), то в области шейки бедра остеопения и ОП выявлены у 56% женщин с ХМ, что в 1,3 больше чем в группе с ЕМ(2) — 43 %. Аналогичные изменения были обнаружены и в проксимальном отделе бедра. У пациентов с ХМ остеопения и ОП выявлены в 41% случаев, что на 10% больше чем в группе с ЕМ(2) (Рисунок 27). С учетом того, что женщины с ХМ были в среднем на 10 лет моложе, чем с ЕМ, раннее вовлечение в процесс шейки бедра предположительно делает эту группу более угрожаемой по переломам в этой области скелета и требует динамического исследования МПК.
У женщин с ЕМ и ХМ была выявлена обратная корреляционная связь между продолжительностью менопаузы и МПК позвоночника и шейки бедра: г=-0,35; р=0,01 и г=-0,26;р=0,05 соответственно при ЕМ и г=-0,3; р=0,03 и г=-0,29;р=0,04 соответственно при ХМ.
В результате проведенного исследования у женщин с ХМ остеопения была выявлена в 40% случаев, ОП - в 25% случаев. В группе женщин с ЕМ частота остеопении составила 32%, а ОП - 56%. Столь высокая частота ОП в группе женщин с ЕМ обусловлена тем, что пациенты направлялись врачами из районных и ведомственных поликлиник и других лечебных учреждений с наличием факторов риска ОП, клинических переломов костей, данными ультрасонометрии или ДРА для подтверждения диагноза и назначения терапии. Поэтому для оценки распространенности низкой МПК и выявления особенностей потерь КМ у женщин с ХМ была проанализирована 2 группа сравнения (из I части исследования), где частота ОП и остеопении была сходна с популяционной и составила 24% и 45% соответственно. Средние значения МПК позвонков, шейки бедра и проксимального отдела бедра у женщин с ХМ и ЕМ представлены в таблице 34.
При сравнительном анализе была выявлена достоверно более низкая МПК в области L1-L4 в группе с ХМ, чем в группе с ЕМ(2) (р 0,05). В области шейки бедра и проксимального отдела бедра показатели МПК значимо не различались в этих же группах. В группе EM(i) средние значения МПК позвоночника и проксимального отдела бедра были ниже, чем у женщин с ХМ. Это объяснялось высокой частотой тяжелого ОП с большой продолжительностью болезни в данной группе.
У женщин с ЕМ наиболее ранее снижение КМ отмечалось в центральных отделах скелета, а затем - в периферических. У половины пациенток с ХМ и остеопенией снижение КМ наблюдалось в проксимальном отделе бедра, в то время как в позвоночнике МПК сохранялась а пределах нормы, причем в отсутствие выраженных дегенеративных изменений позвонков, способных завысить МПК. При анализе распределения МПК по отделам скелета были обнаружены следующие различия. Если доля остеопении и ОП в позвоночнике у женщин с ХМ была сходна с таковой у женщин с ЕМ(2), то в области шейки бедра остеопения и ОП выявлены у 56% женщин с ХМ, что в 1,3 больше чем в группе с ЕМ(2) — 43 %. Аналогичные изменения были обнаружены и в проксимальном отделе бедра. У пациентов с ХМ остеопения и ОП выявлены в 41% случаев, что на 10% больше чем в группе с ЕМ(2) (Рисунок 27). С учетом того, что женщины с ХМ были в среднем на 10 лет моложе, чем с ЕМ, раннее вовлечение в процесс шейки бедра предположительно делает эту группу более угрожаемой по переломам в этой области скелета и требует динамического исследования МПК.
У женщин с ЕМ и ХМ была выявлена обратная корреляционная связь между продолжительностью менопаузы и МПК позвоночника и шейки бедра: г=-0,35; р=0,01 и г=-0,26;р=0,05 соответственно при ЕМ и г=-0,3; р=0,03 и г=-0,29;р=0,04 соответственно при ХМ.
В результате анализа наиболее часто встречающихся климактерических симптомов — приливов и повышенного потоотделения было выявлено, что частота этих симптомов достоверно выше у женщин с ХМ, чем с ЕМ(1) (р 0,05) (Рисунок 28).
ЕМ(1) Рисунок 28. Частота приливов и повышенного потоотделения у женщин с ЕМ и ХМ.
В группе ХМ низкая МПК ассоциировалось с наличием приливов и повышенного потоотделения: у женщин с ОП и остеопенией приливы встречались в 2 раза чаще, а повышенное потоотделение в 1,5 раза чаще, чем у женщин с нормальной МПК При ЕМ частота приливов достоверно не различалась среди пациенток с низкой и нормальной КМ (Таблица 35).
