Введение к работе
Акт) алыгагть темы.
Несмотря на новые достижения в изучении этнопагогенсза демнелнжпи-руюших заболеваний, причинно-следственные корреляции генетически детерминированных признаков этой патологии и трштерных факторов среды до сих пор остаются в центре внимания исследователей (Пирадов М.А.. 1992; Доронин Б.М., 1994; Гусев Е.И. с соавт. 1997; Манелис З.С., 1997; Алифиро-ва В.М.. 1999; Завалишин И.А.с соавт., 1997, 1998, 2000; Куряченко ЮЛ., 2001; Bamford C.R. et al., 1993; Berger J.R. ct al.. 1984; Calne D.B. et al, 19988; Aidhous P., 1991; Angstwurm H., 1991; Charmley P. et al., 1991; Duquette P., 1991; Ehrlich G.D., 1991; Zee P.C. et al., 1991; Williams E.S. et al., 1991; Wem-shenker B.G. et al., 1991). Представления о месте демиелшшзирующих процессов среди всех заболеваний нервной системы за всю историю своего изучения претерпели существенные трансформации. Так, рассеянный склероз, впервые описанный патологоанатомом Craveilhir (1835) и выделенный французским неврологом Charchot в 1868 году из группы сходных между собой заболеваний в отдельную нозологическую форму, в настоящее время может рассматриваться только лишь как типичная модель течения демиелинизи-рующего процесса. Существующие на сегодняшний день концепции патогенеза этой патологии - от сосудистой, токсической, инфекционной, аллергической, генетической, аутоиммунной до мультифакториалыюй - не дают целостного представления о сущности проблемы и о закономерностях развития демиелинизащш (Давыдовский И.В., 1969; Дарбинян В.Ж., 1981, 1983; Дьяконова И.Н., 1984, 1986; Вейн А.М. с соавт., 1977, 1991, 1993; Зинченко АЛ. с соавт., 1973, 1985; Гордеев Я.Я., 1988; Алаев Б.А. с соавт., 1987, 1990; Завалишин И.А. с соавт, 1995, 1996; Гусев Е.И. с соавт., 1997, 1999; Burger P.S. et al, 1980; Amato MR., 1995; Colosimo С et al., 1995; Askerman K.D. et al., 1996; Basso MR. et al., 1996;). Динамика этих процессов характеризуется изменениями основных параметров иммунной системы (Головкин В.И. с соавт., 1986, 1992; Благовещенская Н.С. с соавт., 1988; Команденко Н.И. с соавт., 1994, 1995, 1997; Гусев Е.И. с соавт., 1997, 1998; Завалишин И.А. с соавт., 1990, 1996, 1997, 1998, 2000; Centner J. et al, 1990; Clerici N. et al., 1992; Riise T. et al., 1992; Imamura K. et al, 1993; Ulvestad E. et al, 1994; Dalakas M.C., 1995; Carrigan D.R. et al., 1996), роль которых в формировании демиелинизации, ее течения и исходов до настоящего времени окончательно не определена и требует дальнейшего комплексного изучения. Фундаментальные исследования в области молекулярной биологии, иммунологии, им-муногенетики позволили достигнуть значительного прогресса в понимании механизмов развития демиелинизирующего процесса. В качестве триттерно-го фактора при инфекционном поражении нервной системы в первую очередь рассматриваются вирусы (Леонович А.П., 1961; Черниговская Н.В., 1970; Гусев Е.И. с соавт., 1997; Завалишин И.А. с соавт., 2000; Panitch H.S., 1994; Esparza MX. et al., 1995; Bonetti B. et al., 1997; Fung Y.K. et al., 1997;
Riise Т. et al.. 1997). Другие внешние воздействия, такие как травмы и интоксикации, стрессы, другие инфекции, могут выступать в роли рсактнваторов неизвестной пока «основной» инфекции и стимуляторов воспалительного и демиелинизируюшего процесса (Марков Д.А. с соавт, 1976; Гусев Е.И. с со-авт., 1997: Italian Multiple Sclerosis Study Group., 1989; Granieri E. et aL 1993; Andersen O. et al., 1993; Greenwood D.C. et al., 1996; Hartung H.P., 1996; KnigthJ.A., 1997).
Звеньями патогенеза инфекционно-аллергических заболеваний нервной системы и определенных клинических синдромов могут считаться генетические факторы и врожденная недостаточность определенных образований иммунной и нервной систем, что подтверждается результатами многочисленных исследований последних лет (Магдевитт X. с соавт, 1974; Хондкари-ан О.А. с соавт., 1978; Покровский В.И., 1994; Гусев Е.И. с соавт., 1997; Алифирова В.М., 1999; Завалишин И.А. с соавт., 2000; Granieri Е. et al, 1993; Andersen О. et al., 1993; Hohlfeld R., 1997; Lamir R. et al., 1997; Stewart GJ. et aL, 1997).
В последние годы в рамках проблемы взаимодействия иммунной и нервной систем сформировалось новое направление, основу которого составляет изучение иммуномодулирующеи роли полушарий головного мозга, что объясняется обширными прямыми и обратными связями между иммунной и нервной системами, работающими в виде единого структурно-функционального блока (Абрамов В.В. и соавт., 1998). Не вызывает сомнений и наличие функциональных различий полушарий головного мозга, то есть факт их функциональной асимметрии как фундаментальной закономерности церебральной деятельности (Крыжановский Г.Н. с соавт., 1984; Биан-ки В.П., 1989; Хаснулин В.И., 1992; Абрамова Т.Я., 1995; Абрамов В.В. с соавт., 1995, 1996; Geschwind N. et al., 1984; Blalock J.E., 1994). Предполагается, что функциональная активность иммунокомпетентных клеток по-разному регулируется полушариями головного мозга. Взаимодействие параметров функциональной асимметрии полушарий и функциональной активности иммунокомпетентных клеток при иммунопатологии у человека изучены крайне недостаточно (Абрамова ТЛ. с соавт., 1994, 1995; Абрамов В.В. с соавт., 1992,1995, 1996,1998; Егоров Д.Н., 1997; Blalock J.E., 1994).
Таким образом, проблема патогенеза демиелинизирующего процесса должна рассматриваться как комплексная, с учетом обширного взаимодействия иммунной и нервной систем при признании иммуномодулирующеи роли полушарий головного мозга, что должно расширить имеющиеся представления о механизмах развития демиелинизации как типового паттерна повреждения нервной ткани.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Новосибирской государственной медицинской академии по теме «Демиелинизирующие заболевания центральной (рассеянный склероз) и периферической (полинейропатии) нервной системы. Вопросы эпидемиологии, патогенеза, клиники. Разработка методов диагностики.
(! ос. регистрация № 0193.00005559)» и является частью комплексных научных исследовании, проводимых коллективом кафедры неврологии, иейрохи-рурі ии и медицинской генетики НГ'МА.
Цель исследования: выявить патогенетические закономерности конституциональных, морфофункшюнальных и неіїроиммунньїх нарушений при демиелинизируюших заболеваниях нервной системы с учетом функциональной асимметрии головного мозга.
Задач» исследования:
-
Изучить индивидуально-типологические особенности, свойственные определенным конституционально-морфологическим типам, предрасполагающие к развитию демиелинизирующих заболеваний нервной системы.
-
Проанализировать изменения параметров клеточного и гуморального иммунитета при различных клинических проявлениях демиелинизирую-щего процесса и выявить их взаимосвязь с инфекционным фактором.
-
Исследовать функциональное состояние вегетативной нервной системы с оценкой зависимости изменения клеточного и гуморального иммунитета от преобладания тонуса одного из ее отделов.
-
Установить взаимосвязь иммунологических нарушений с особенностями клинических проявлений демиелинизирующего процесса.
-
Изучить особенности функционирования иммунокомпетентных клеток у больных с различными клиническими проявлениями демиелинизирующего процесса с учетом функциональной асимметрии головного мозга.
-
Определить зависимость выраженности нарушений иммунологических параметров от глубины повреждения и распространенности демиелинизирующего процесса.
Научная новизна:
В результате исследования течения демиелинизирующего процесса у больных рассеянным склерозом, инфекционной демиелинизирующей поли-радикулонейропатией, инфекционной нейропатией лицевого нерва и муль-тифокальным поражением белого вещества головного мозга с применением единого диагностического алгоритма, включающего оценку комплексного конституционально-типологического, клинико-иммунологи-ческого, имму-ногенетического обследования с учетом функциональной асимметрии головного мозга при различном состоянии тонуса вегетативной нервной системы, впервые:
установлены индивидуально-типологические особенности, свойственные определенным конституционально-морфологическим типам, определяющим предрасположенность к развитию демиелинизирующего процесса;
выявлены характерные для различных клинических вариантов демиелинизирующего процесса морфофункциональные особенности органюма на уровне соматотипа и отдельных его показателей;
установлено нарушение гармоничности сочетания мышечной, костной и жировой тканей, нарушение полового диморфизма (феминизация соматотипа у мужчин и маскулинизация - у женщин) при различных клиниче-
ских вариантах демиелинизирующего процесса;
клинически и статистически доказано, что патогенез демиелинизи-рующих заболеваний нервной системы включает генетически детерминированные индивидуальные морфологические и иммуногенетические особенности;
получена комплексная оценка иммунных параметров у больных PC. ПРНП, НПЛН и МФПГМ, свидетельствующая об однотипном изменении иммунного статуса по тип}' дефицита и дисбаланса;
установлена зависимость характера развития и тяжести демиелинизирующего процесса, степень его прогредиентности от состояния преимущественно клеточного звена иммунитета, в частности, более быстрое прогрес-сирование болезни на фоне угнетения Т-клеточного иммунитета;
установлена связь острой или очаговой хронической актуальной вирусной инфекции, приводящей к ослаблению Т-клеточного звена иммунитета с развитием различных клинических вариантов демиелинизирующего процесса;
установлено, что лица с различным состоянием тонуса отделов вегетативной нервной системы имеют различную устойчивость к развитию демиелинизирующего процесса: симпатотоники - высокую, парасимпатото-ники - низкую;
показана зависимость состояния Т-клеточного звена иммунитета от активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, проявляющаяся в более выраженном иммунодефиците и аутоиммунных реакциях у парасимпатотоников;
показано, что состояние иммунной системы и функциональная активность различных отделов вегетативной нервной системы могут служить факторами прогноза, развития и течения демиелинизирующего процесса;
установлена зависимость клинико-иммунологической однородности клинических вариантов демиелинизирующего процесса от функциональной асимметрии полушарий головного мозга: меньшую устойчивость к развитию демиелинизации имеют амбидекстры и левши;
установлены различия иммунологических параметров у больных с разной доминантностью полушарий головного мозга в виде более выраженных изменений Т-клеточного звена иммунитета у амбидекстров и левшей;
показано единство патогенетических механизмов различных клинических вариантов демиелинизирующего процесса. Практическая значимость работы.
Полученные данные расширяют существующие на сегодняшний день представления о патогенезе демиелинизирующего процесса, позволяющие рассматривать различные клинические варианта этого процесса как генетически детерминированную типовую реакцию. Примененный комплексный подход в оценке различных параметров позволил объединить рассеянный склероз, инфекционную демиелингоирующую полирадикулонейропатию, инфекционную нсГіропатшо лицевого нерва и мультифокальное поражение
белого вещества головного мозга как единый демиелнннзируюишн процесс и определить их место в структуре классификационного ряда заболеваний нервной системы. Это подтверждается однотипными изменениями конституционально-морфологических, иммунологических параметров, тонуса вегетативной нервной системы, данными, полученными при исследовании межнолушарной функциональной асимметрии.
Результаты исследования позволили разработать критерии для определения групп риска подверженности демиелинизируюншм заболеваниям нервной системы, а также других групп заболеваний, особенно мультифактори-альной природы. Основные положения работы включены в программу преподавания кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Новосибирской государственной медицинской академии, используются в диагностическом и лечебном процессах в клинике нервных болезней НГМА, о чем имеются соответствующие акты внедрения.
Положения, выносимые на защиту:
-
Устойчивость к развитию демиелинизирующих процессов в нервной системе определяется индивидуальными типологическими особенностями, имеющими генетическую детерминанту.
-
Для всех клинических вариантов демиелинизирующего процесса (рассеянного склероза, инфекционной демиелинизирующей полираднкуло-нейропатии, инфекционной нейропатии лицевого нерва, мультифокального поражения белого вещества головного мозга) характерны однонаправленные изменения иммунологических параметров, степень выраженности которых зависит от глубины повреждения и распространенности патологического процесса.
-
Острая и хроническая вирусная инфекция приводит к депрессии Т-клеточного звена иммунитета, формируя неблагоприятный преморбидный фон для развития демиелинизирующих заболеваний нервной системы.
-
Функциональное состояние вегетативной нервной системы и межпо-лушарная асимметрия головного мозга оказывают влияние на характер и тяжесть течения демиелинизирующего процесса.
-
Различные клинические варианты демиелинизирующих заболеваний являются генетически детерминированным универсальным патологическим процессом в нервной ткани.
Апробация работы.
Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации докладывались и обсуждались на научно-практической конференции врачей Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 1985 г.), 43-й итоговой научной конференции молодых ученых НГМЙ (Новосибирск, 1985 г.), конференции, посвященной проблемам здоровья населения региона Крайнего Севера Сибири и Дальнего Востока (Красноярск, 1986 г.), 8-м Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (Москва, 1991 г.), Всесоюзной научной конференции «Современные проблемы нейроинфекций и цереброваскулярной патологии (Владивосток, 1991 г.), 5, б, 7, 8-й научно-практических конференциях
«Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск. 1995, 1996. 1997, 1998 гг.), научно-практической конференции «Проблемы антимикробной профилактики и терапии в многопрофильной больнице» (Новосибирск. 2001 г.), конференции врачей «Полиспстемные неспецифические синдромы при заболеваниях нервной системы и их коррекция» (Новокузнецк, 2002 г.), на межкафедральном совещании в Новосибирской государственной медицинской академии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ.
Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 289 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 359 отечественных и 277 иностранных источников, текст иллюстрирован 65 таблицами и 10 рисунками.
Весь материал собран, проанализирован и обработан лично автором.
