Введение к работе
^ ^ ^
Актуальность проблемы. Изучение патогенетических механизмов воздействия санаторно-курортных факторов в программах восстановительной терапии больных наиболее социально значимой группы профессиональных больных составляет актуальную проблему профессиональной патологии и клинической патофизиологии. В структуре профессиональных заболеваний одно из первых мест по распространенности занимает вибрационная болезнь (ВБ) (Измеров И.Ф., 2003). Проблема ВБ сохраняет медико-социальную значимость не только в связи с высокой распространенностью заболевания, но и в связи с наносимыми социально-экономическими потерями. Экономический ущерб только по одному случаю профессионального заболевания в среднем колеблется от 100 000 до 500 000 рублей. Лечение вибрационной болезни до сих пор остается трудной и дискуссионной проблемой.
Основным проявлением ВБ является синдром системного ангиотрофоневроза. В формировании микроангиопатий и регенераторно-пластического дефицита ведущую роль играет целый ряд механизмов: активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) и дефицит антиоксидантной системы (АОС) с поражением мембран эндотелия, эритроцитов, тромбоцитов, сдвиги нейро-гормональной регуляции по типу ранней инволютивной перестройки, расстройства микроциркуляции, тканевая гипоксия и др. (Болотнова Т.В., 1989, 1997; Гоголева О.И., 2000; Потеряева Е.Л., 1990, 1997; Шпагина Л.А. и соавт., 1990, 2003, 2004; Хлюпина О.В.,1995; Сухаревская Т.М. и соавт, 2000; Герасименко О.Н., 2001).
Сложность патогенетических механизмов, полиморфность клинических проявлений ВБ предусматривает разнообразие средств и методов лечения, необходимость их комплексного и дифференцированного применения в зависимости от клинических проявлений, их выраженности, течения заболевания, возраста больного (Капустник В.А.,1998,1999; Ефремов А.В., Боброва С.В, Вакулин Г.М., 2002; Гоголева О.И. и соавт., 2003). Даже начальные, а тем более умеренно выраженные проявления ВБ, нередко отличаются торпидным течением, стойкостью к терапии, склонностью к обострениям и рецидивам (Бекенева Т.П., БашмаковаЯ.А., Валеева Н.Н., 1981; Лосева М.И., Сухаревская Т.М., 1981; Сухаревская Т.М. и соавт, 2000). На прогрессирование сосудистых проявлений даже после прекращения контакта с производственным фактором указывают Салганникова Б.С, 1989; Потеряева Е.Л., 1990; Герасименко О.Н., 2001; Власенко В.В. и соавт.,2003, Шпагина Л.А. и соавт. ,2004) В связи с этим, необходима длительная реабилитация больных ВБ в амбулаторных условиях с активным включением санаторно-курортных методов терапии. Наиболее разработаны подходы к лечению обострений ВБ (Артамонова В.Г.,1991; Дробышев ВА и соавт.,1997; Гоголева О.И. и соавт., 2003). Однако длительность ремиссий после стационарного лечения, по данным ряда авторов, непродолжительна (Дробышев ВА и соавт.,1987; Лосева М.И. и соавт. 1984). В то же время механизмы воздействия реабилитационных
«ОВАЛЬНАЯ| ИОТЕКА [
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ] БИБЛИОТЕКА СД1е О»
программ на различных этапах восстановительного лечения изучены недостаточно.
Научными предпосылками для проведения данного исследования явились известные факты по положительному влиянию природных факторов на клинико-функциональное течение, состояние нейрогормональной регуляции, психологический статус при других сосудистых и неврологических заболеваниях (Рехтин 11Ф, РехтинаЛ.В., 2001; Ким Ю.О., 1997; Верба О.Ю. и соавт., 2003; Колесов А.П., Глумова А.П., Вдовиченко О.В., 2003).
Данные о восстановительной терапии больных ВБ немногочисленны, отсутствуют единые критерии оценки эффективности реабилитационных мероприятий, в связи с чем, сложно сопоставить результаты различных программ реабилитации. До сих пор нет общепринятых форм этапного и преемственного лечения больных ВБ, устоявшихся схем в которых бы четко определялось место того или иного комплекса реабилитационных мероприятий в восстановительной терапии.
Важность изучения психоэмоциональных нарушений и использования различных психотерапевтических методик в комплексе реабилитационных мероприятий при заболеваниях внутренних органов отмечает ряд авторов (Лебедева Л.В., 2001; Ложкина Н.Г., 2002). Психоэмоциональный статус у больньж ВБ изучался Т.Ф.Мироновой (1990); Н.Н.Яншгаюй (2000). Однако в литературе не освещены данные о психоэмоциональном статусе больных ВБ в динамике программ лечения. Другим важным критерием, который отражает ощущение жизненного благополучия, как в физическом, так в психическом и в социальном аспектах, является качество жизни больного. В литературе отсутствуют данные, касающиеся оценки качества жизни у больньж ВБ в динамике восстановительного лечения.
С позиций современной патофизиологии и реабилитологии, основной задачей, которой является обеспечение оптимальных условий для восстановления компенсаторно-приспособительных и адаптационных звеньев регуляторных систем организма при восстановительном лечении больньж важно учитывать не только нозологические характеристики заболевания, но и подробные сведения обо всех патогенетических механизмах развития и хронизации заболевания. Важность использования патогенетического подхода в индивидуализации мероприятий восстановительного лечения отмечалась рядом авторов (Гребнев А.Л., 1991; Коломеец М.Ю., 1991; Щелкунов В.В, Барановский А.Ю., 1994; Барановский А.Ю., 2001; Курнявкин В.Н. и соавт., 2003).
Поэтому изучение нейрогормональной регуляции в процессе краткосрочной и долгосрочной адаптации, системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, показателей эндотелиалыюй дисфункции, психосоматических изменений, играющих важную роль в патогенезе ВБ, и учет динамики показателей при проведении программ восстановительного лечения у больньж ВБ позволит существенно оптимизировать реабилитацию данной категории больньж.
Цель исследования:
На основе изучения саногенетических компенсаторно-
приспособительных реакций различного структурного уровня научно обосновать систему этапной реабилитации больных вибрационной болезнью.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние гипофизарно-надпочечниковой, гипофизарно-
гонадной и гипофизарно-тиреоидной систем у больных вибрационной
болезнью в динамике программ восстановительной терапии.
2. Оценить систему перекисного окисления липидов, ферментативного и
неферментативного звена антиоксидантной защиты у больных вибрационной
болезнью в динамике программ восстановительной терапии.
3. Исследовать функцию эндотелия и лейкоцитарно-эндотелиальные
взаимодействия у больных вибрационной болезнью в динамике программ
восстановительной терапии.
Оценить состояние психоэмоционального статуса и качества жизни у больных вибрационной болезнью в динамике программ восстановительной терапии.
Изучить клинико-функциональные показатели у больных вибрации-онной болезнью в динамике реабилитационных программ.
Изучить состояние гормональной регуляции, состояния пкерекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, функции эндотелия и качество жизни в отдаленный период проведения реабилитационных программ.
7. Разработать дифференцированную этапную программу восстанови
тельной терапии больных вибрационной болезнью.
Научная новизна
Впервые на основе комплексного исследования системы нейроэндокринного обеспечения, состояния реакций ПОЛ и АОЗ, функции эндотелия и лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий, психоэмоционального статуса изучены механизмы восстановительных процессов в динамике различных программ реабилитации у больных ВБ
Показано преимущество программы восстановительной терапии, включающей наряду со стационарным и амбулаторно-поликлиническим этапом санаторно-курортное лечение. При применении данной программы достигается адаптивное действие на все изучаемые патогенетические механизмы.
Доказано, что у больных в динамике программы восстановительной терапии, включающей санаторно-курортное лечение, наиболее существенно снижался дисбаланс в системе про- и антиоксидантов ( снижение интенсивности хемилюминисценции сыворотки крови и уровня МДА и повышение показателей изомеров эндогенного токофероа, активности НАДФНг глютатионредуктазы, восстановленного глютатиона)
Установлено, что применение пролонгированной программы восстановительной терапии, включающей санаторно-курортные факторы приводит к нормализации показателей функционального состояния эндотелия, (оксида азота сыворотки крови, фактора Виллебранда).
Показано, что по завершению санаторно-курортного этапа реабилитации улучшение показателей, характеризующих эндотелиальные нарушения тесно коррелировало с показателями микроциркуляции (по данным реовазо-графического исследования и допплерангиографического исследования сосудов верхних конечностей)
Впервые показано, что использование трехэтапной программы восстановительной терапии значительно улучшает качество жизни, повышая энергичность, физическую активность, снижая выраженность болевого синдрома, стабилизируя эмоциональную сферу больных ВБ.
Изучение показателей психоэмоционального статуса в динамике программы терапии у больных ВБ, включающей санаторно-курортный этап реабилитации, показало выраженный психокоррегирующий эффект данной программы лечения. В данной группе больных достоверно снизился уровень реактивной тревожности, психической напряженности, депрессии.
Впервые установлено, что наиболее благоприятные результаты под влиянием программы терапии, включающей санаторно-курортное лечение, в отдаленном периоде наблюдения получены у больных ВБ с превышением после завершения программы лечения уровней периферических тиреоидных и половых гормонов (трииодтиронина в 1,4 раза и тестостерона в 1,5 раза)
Непосредственные и отдаленные результаты оценки эффективности программы восстановительного лечения, не включающей санаторно-курортный этап, не подтвердили достаточного контроля за стресс-индуцирующими механизмами и активацией стресс-лимитирующих систем, что проявляется ухудшением клинико-функциональных показателей в данной группе больных, особенно при П степени тяжести заболевания.
Практическая значимость
Разработана и научно-обоснована оптимальная система реабилитации больных ВБ в зависимости от степени тяжести заболевания. При лечении больных ВБ I степени тяжести показано в течение года назначение пролонгированной программы восстановительной терапии, включающей стационарный, санаторно-курортный и амбулаторно-поликлинический этапы реабилитации.
Больных ВБ П степени тяжести необходимо назначать дополнительный курс антиоксидантной и мембраностабилизирующей терапии в условиях дневного стационара через 6 месяцев после завершения программы лечения.
Внедрение результатов исследования:
Основные материалы исследования внедрены в практику работы отделения профпатологии МУЗ ГКБ № 2, клиники профпатологии НПО «Гигиена и профпатология» ГКСЭН РФ г. Новосибирск), санатория «Белокуриха». Основные фрагменты работы используются в учебном процессе (лекционный курс и практические занятия) по циклу профпатологии на педиатрическом, лечебном факультетах, ФУВ НГМА. Издано 4 методических рекомендации («Реабилитация больных с профессиональными формами патологии на курорте «Белокуриха», «Реабилитация больных с
профессиональными формами патологии в санатории «Доволенский», «Реабилитация больных с профессиональными формами патологии в санатории «Жемчужина - Комета», «Реабилитация больных с профессиональными формами патологии в санатории «Сосновка»- Новосибирск-2001, 2002 г.г.»). Издано методическое пособие для врачей «Реабилитация больных с профессиональными заболеваниями на курортах Алтайского края» (МЗ РФ, 2004 г.)
Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии, на базе отделения профпатологии, профилактики и поликлиники МУЗ ГКБ №2 (главный врач- проф. Л.А.Шпагина), клинического отдела НПО «Гигиена и профпатология» (руководитель клиники- проф. Е.Л. Потеряева).
Положения, выносимые на защиту;
1. Формированию саногенетических комплексно-приспособительных реакций различного структурного уровня (психосоматического, нейроэндокринного и клеточно-метаболического). способствует комплексное санаторно-курортное лечение больных ВБ с использованием кремнистых термальных азотных ванн.
2.Одним из ведущих механизмов улучшения акрального кровообращения у больных ВБ в динамике комплексного санаторно-курортного лечения является восстановление морфофункционального состояния клеточных мембран и лейкоцитарно-эндотелиальных взаимосвязей, что приводит к нормализации содержания N0 и ФВ в сыворотке крови.
3. Компенсаторно-приспособительными механизмами сохранения эффекта терапии является оптимальный уровень периферических гормонов щитовидной железы и гонад.
Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены на 12, 13, 14 научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2002, 2003, 2004); на Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002); на научной конференции курортологов и физиотерапевтов «Направления развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации» (Томск, 2002); на Российско-корейском международном симпозиуме «KORUS-2002» (Новосибирск, 2002), Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2002), на научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), на региональной научно-практической конференции «Роль санаторно-' курортного лечения в процессе реабилитации населения Сибирского региона» (Новосибирск, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы. Методическое пособие «Реабилитация больных с профессиональными заболеваниями на курортах Алтайского края» (МЗ РФ, 2004).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста (без указателя литературы) и содержит введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы», 5 глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 42 рисунками, 87 таблицами. Указатель литературы включает 351 работы отечественных и ПО иностранных автора.
Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.
