Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1.1. Современные представления о патогенезе артериальной гипертонии у пожилых 11
1.1.2. Значение жесткости аорты и крупных артерий и методы оценки 15
1.2.1. Антигипертензивная терапия в пожилом возрасте 20
1.2.2. Антигипертензивная терапия в очень пожилом возрасте: современное состояние проблемы 27
1.3.1. Когнитивные функции и у пожилых: методы оценки, значение антигипертензивной терапии 32
1.3.2. Качество жизни у пожилых: методы оценки, значение антигипертензивной терапии 42
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 50
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 50
2.2. Методы исследования 54
2.2.1. Общеклиническое врачебное исследование 54
2.2.2. Суточное мониторирование артериального давления с оценкой эластических свойств артерий 55
2.2.3. Исследование эластичности аорты и артерий (скорость распространения пульсовой волны, сердечно-лодыжечный индекс, сердечно-плечевой индекс) 59
2.2.4. Исследование интеллектуально-мнестических функций, качества жизни 60
2.3. Лабораторные исследования 64
2.4. Статистическая обработка 65
ГЛАВА III. Результаты исследования 66
3.1. Клинико-демографическая характеристика АГ у больных старше 75 лет 66
3.2. Изучение состояния аорты и артерий у больных с артериальной гипертонией старше 75 лет 70
3.3. Изучение показателей суточного мониторирования АД с оценкой эластических свойств у больных АГ очень пожилого возраста 76
3.4. Изучение когнитивных функций и качества жизни у пациентов старше 75 лет 86
3.5. Фармакодинамические эффекты 12-недельной терапии индапамидом ретард у больных старше 75 с ранее нелеченной. неосложненной артериальной гипертонией 93
ГЛАВА IV. Обсуждение 104
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
Приложения 144
- Современные представления о патогенезе артериальной гипертонии у пожилых
- Суточное мониторирование артериального давления с оценкой эластических свойств артерий
- Изучение состояния аорты и артерий у больных с артериальной гипертонией старше 75 лет
- Фармакодинамические эффекты 12-недельной терапии индапамидом ретард у больных старше 75 с ранее нелеченной. неосложненной артериальной гипертонией
Введение к работе
Современные демографические тенденции в мире обусловлены переходом от общества с высокой рождаемостью и высокой смертностью к обществу с низкой рождаемостью и увеличивающейся продолжительностью жизни. Это означает старение населения мира и увеличение количества пожилых людей. Ожидается, что в 2020 году люди старше 80 лет составят 4% общей популяции [66].
Распространенность АГ (>АД 140/90 мм рт.ст.) после 60 лет превышает 60%, а после 80 лет приближается к 80% [44]. АГ становится одной из ведущих медико-социальных проблем у лиц пожилого и очень пожилого возраста, ведь именно эта часть населения характеризуется очень высокими показателями заболеваемости и смертности, в том числе, вследствие возрастных особенностей.
Данные о сохранении значения повышения АД (особенно систолического) как фактора риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у людей старше 80 лет противоречивы [66,191,210]. Трудности оценки прогностического значения повышенного АД в этой возрастной группе могут быть частично объяснены ассоциацией низкого уровня АД с общим плохим состоянием здоровья.
Важнейшим патогенетическим механизмом АГ в пожилом возрасте считается повышение жесткости аорты и крупных артерий. Изучение ригидности артерий находится в центре внимания современных исследований. Уменьшение эластичности аорты - один из факторов увеличения заболеваемости и смертности, как у пожилых пациентов, так и у людей в общей популяции [126; 160]. Определение наиболее распространенного маркера артериальной ригидности - скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) - вошло в рекомендации по АГ ЕОК/ЕОАГ 2007 г. как метод выявления поражения органов-мишеней. Учитывая зависимость СРПВ от систолического
АД, представляет интерес исследование эластических свойств аорты по сердечно-лодыжечному сосудистому индексу (СЛСИ), алгоритм расчета сводит к минимуму влияние уровня АД [258]. За последнее десятилетие появилась возможность комплексного суточного мониторирования АД и эластичности артерий [121,125], клиническое и прогностическое значение полученной таким образом информации активно изучается, в том числе и у больных очень пожилого возраста [198].
Кроме «традиционных» изменений в органах-мишенях (гипертрофия левого желудочка, снижение функции почек, инсульт, инфаркт миокарда и др.), специфическим поражением для больных очень пожилого возраста является деменция. В опубликованных к настоящему времени работах; касающихся людей очень пожилого возраста, сведения о когнитивных функциях и качестве жизни противоречивы, а влияние на них антигипертензивной терапии практически не изучено [195,140,235].
Возрастная группа >80 лет была мало представлена в крупных контролируемых исследованиях. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у этой категории пациентов последствия лечения АГ балансируют между, возможным снижением l риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий и увеличением общей смертности [129]. Поэтому международные и' национальные рекомендации по АГ не содержат четких указаний по лечению АГ у людей очень пожилого возраста и целевом уровне АД.
Для лечения АГ у пожилых пациентов препаратами выбора считаются тиазидные диуретики и антагонисты кальция (ЕОК/ЕОАГ 2007, ВНОК 2008). Выбор антигипертензивных препаратов и доз у этой категории больных диктуется, прежде всего, требованиями безопасности. Имеются предпосылки, что этим требованиям может удовлетворять тиазидоподобный диуретик индапамид ретард [66].
Цель исследования
Исследовать клинические особенности АГ, структурно-функциональное состояние аорты и артерий, качество жизни и когнитивный статус у пациентов старше 75 лет и оценить эффекты индапамида ретард.
Задачи исследования
Изучить клинико-демографические характеристики, качество жизни и состояние когнитивных функций у госпитальных больных АГ старше 75 лет.
Исследовать состояние аорты и крупных артерий путем оценки их ригидности (по скорости распространения пульсовой волны и сердечно-лодыжечному сосудистому индексу) и лодыжечно-плечевого индекса, сравнить полученные данные у больных с изолированной систолической и систолодиастолической АГ и в зависимости от анамнеза заболеваний сердечнососудистой системы и почек.
Изучить клиническое значение комплексного суточного мониторирования АД и показателя ригидности артерий - времени распространения пульсовой волны (Pulse Transition Time - РТТ).
Изучить взаимосвязь клинико-демографических характеристик, типа АГ, показателей ригидности артерий с состоянием когнитивных функций и качества жизни у госпитальных больных АГ старше 75 лет
Оценить динамику АД, показателей эластичности артерий, качества жизни и когнитивных функций на фоне приема индапамида ретард у пациентов старше 75 лет с ранее нелеченной неосложненной АГ.
Научная новизна исследования
Установлена высокая частота АГ среди больных старше 75 лет, госпитализированных в кардиологические и терапевтические отделения, при этом лишь у 8,4% имеется АГ без анамнеза сердечно-сосудистых и почечных осложнений.
Показано, что пациенты с неосложненной АГ чаще характеризуются систолодиастолической АГ, более высоким индексом массы тела, лучшими показателями функции почек по сравнению с пациентами с анамнезом сердечно-сосудистых осложнений.
Показано, что у больных АГ старше 75 лет тип АГ, установленный на основании трехкратного клинического измерения АД, в 91,8% подтверждается результатами суточного мониторирования АД. Установлены различия между пациентами с изолированной систолической и систоло-диастолической АГ по показателям ригидности аорты и артерий, когнитивному статусу и качеству жизни.
Впервые изучено клиническое значение комплексного суточного мониторирования АД и времени распространения пульсовой волны (Pulse Transition Time-PTT). Показана согласованность показателя РТТ , с традиционными характеристиками жесткости артерии и возможность его, использования для оценки эластических свойств артерий у пожилых.
Установлена ассоциация снижения эластических свойств аорты с ухудшением когнитивных функций и качества жизни. Показано, что' исследование лодыжечно-плечевого индекса- у пациентов старше 75 лет позволяет выявить бессимптомное поражение периферических артерий у 33,1%-пациентов без жалоб, характерных для синдрома перемежающейся хромоты.
В группе пациентов старше 75 лет с нелеченной и неосложненной АГ изучены эффекты тиазидоподобного диуретика индапамида ретард в отношении эластических свойств аорты, когнитивных функций и качества жизни, показана его хорошая эффективность и переносимость.
Практическая значимость
Показано, что у больных АГ >75 лет для оценки ригидности артерий целесообразно оценивать СРПВ и СЛСИ (преимуществом СЛСИ- является независимость от АД), сочетать суточное мониторирование АД с
мониторированием РТТ. Показана необходимость исследования лодыжечно-плечевого индекса у больных >75 лет для диагностики бессимптомного поражения периферических артерий. Установлена эффективность и безопасность применения индапамида ретард у больных >75 лет с неосложненной, ранее нелеченной АГ.
Основные положения, выносимые на защиту
Среди больных, госпитализированных в кардиологические и терапевтические отделения, частота АГ у пациентов >75 лет превышает 90%, при этом 91,6% из них имеют анамнез сердечно-сосудистых осложнений. Пациенты с осложненной и неосложненной АГ различаются по длительности АГ, массе тела, уровню АД, частоте изолированной систолической АГ, состоянию функции почек.
Тип АГ, установленный на основании методически - правильно выполненного клинического измерения, в 91,8% подтверждается СМАД.
Характеристики артериальной ригидности, качества жизни и когнитивных функций у госпитальных больных >75 лет различаются в> зависимости от типа АГ и анамнеза сердечно-сосудистых осложнений.
Результаты, полученные при суточном мониторировании АД"в сочетанию со временем движения пульсовой волны (РТТ), согласуются с традиционными характеристиками артериальной ригидности.
Монотерапия индапамидом ретард у ранее нелеченных пациентов >75 лет с неосложненной АГ сопровождается безопасным снижением АД по данным клинических измерений и СМАД, АД-зависимым уменьшением СРПВ в аорте, улучшением когнитивных функций и качества жизни.
Современные представления о патогенезе артериальной гипертонии у пожилых
В различных эпидемиологических исследованиях отмечено, что артериальная гипертония встречается у 30-50% людей старше 60 лет, а после 80 лет приближается к 80% [17,22,50,103]. Систолическое АД повышается до 80-летнего возраста, диастолическое АД стабилизируется в возрасте 50-60 лет, а затем снижается [44,223]. Особенности АГ в пожилом возрасте связаны с увеличением ригидности крупных артерий, изменением функции барорефлексов, дисфункцией автономной нервной системы.
Крупные артерии являются самостоятельным функционирующим органом, обеспечивающим перераспределение крови, но и обладающим, эндокринными и паракринными функциями, а также сглаживающим пульсовые колебания. Известно, что аорта и артерии, содержат в своей структуре эластические, коллагеновые и гладкомышечные клетки. Адвентиция - это соединительная ткань, содержащая в основном жесткий белок коллаген. Средняя оболочка включает коллаген, упругий белок эластин и другие-компоненты соединительной ткани, а также гладкомышечные волокна. Интима в основном содержит эластические волокна. Изнутри сосуд выстлан1 эндотелием [45].
Эластические волокна создают эластическое напряжение, противодействующее кровяному давлению, растягивающему сосуд. Коллагеновые волокна средней и наружной оболочек оказывают большее сопротивление, чем эластические волокна, что позволяет защитить его от повреждений и разрывов. Гладкомышечные клетки соединены друг с другом, с эластическими и коллагеновыми- волокнами и определяют напряжение сосудистой стенки - сосудистый тонус, а также изменение просвета сосуда. Основными сосудами эластического типа являются аорта, легочной ствол и прилегающие к ним артерии. В проксимальной аорте в отличие от дистальной преобладает эластин. В периферических артериях преобладающими компонентами служат коллаген и гладкомышечные клетки. Благодаря эластическим свойствам сосудов во время движения крови создается эффект «компрессионной камеры» [45], обеспечивающий преобразование пульсирующего кровотока восходящей аорты в непрерывный, хотя и неравномерный кровоток периферических артерий [117].
Кровеносный сосуд не является пассивной эластической трубкой, в которой движение жидкости подчиняется физическим законам. Движение крови по кровеносным сосудам в живом организме — сложное явление, прежде всего связанное с процессами регуляции кровотока. Эта регуляция носит многоуровневый характер: саморегуляция, нейрорефлекторная автономная регуляция, центральный нейрорефлекторный контроль, гуморальная регуляция и т.д. [16]. При этом энергия сокращающегося сердца не затрачивается на расширение аорты и легочного ствола, а практически целиком используется на продвижение крови по сосудам [23]. Таким образом, происходит уменьшение постнагрузки на сердце и снижается напряжение стенок левого желудочка, а также облегчается кровоток по системе коронарных артерий [45,120].
Поток крови, действуя на сосуд, растягивает его и создав напряжение (stress) стенки, прямо зависящее от радиуса сосуда и обратно - от толщины стенки: Т= Pxr,/h (мм рт.ст.), где Р - трансмуральное давление; г - внутренний радиус сосуда; h - толщина стенки сосуда. По мере удаления от аорты и крупных артерий к более дистальным сосудам напряжение в стенке снижается [45].
В результате старения человека происходят изменения в сердечнососудистой анатомии и физиологии, прежде всего в сосудах эластического типа, развитие ИСАГ также связано с этой патологией. Повышение жесткости аорты и крупных артерий, обусловлено коллагенизацией эластического и аргирофильного каркаса медии во всех отделах аорты и отложением коллагена, гликозамингликанов, кальция. Количество эластических волокон в мышечном слое стенки аорты и крупных артерий уменьшается. С другой стороны, старение сосудов сопровождается потерей способности сосудистого эндотелия продуцировать эндотелий зависимые расслабляющие факторы [50,51,118].
Многие гистологические изменения, происходящие с возрастом в стенках сосудов схожи с атеросклеротическими. Тем не менее, вопрос о роли атеросклероза в патогенезе АГ, в частности ИСАГ у пожилых остается спорным. Клиническая практика показывает, что у многих больных с тяжелой формой распространенного атеросклероза САД остается нормальным. В противоположность этому в некоторых группах населения с низкой распространенностью атеросклероза САД с возрастом повышается и развивается ИСАГ.
Сердечный выброс при систолической гипертонии пожилого возраста, несмотря на противоречивость данных, можно считать неувеличенным, в некоторых работах отмечается его уменьшение [118,213].
Гемодинамический механизм ИСАГ при ригидной аорте и не увеличенном выбросе представляется следующим образом. При нормальной систоле стенка аорты растягивается, поэтому различие систолического и диастолического АД невелико. С возрастом магистральные сосуды утрачивают способность к погашению пульсовых колебаний, связанных с циклической деятельностью сердца. В результате волна отражения из диастолы перемещается в систолу, что приводит к увеличению возврата крови к сердцу, к ускоренному развитию гипертрофии левого желудочка и сердечной недостаточности. Снижение эластичности и растяжимости артерий приводит к повышению систолического и пульсового АД, а также СРПВ. Сочетание всех этих факторов в условиях измененных коронарных артерий значительно повышает риск ишемических событий со стороны сердца. Кроме того, высокое центральное САД ассоциирует с повышением риска инсульта.
В многочисленных исследованиях G.Mancia с соавторами отмечено: с возрастом снижается чувствительность баррорецепторов, в связи с этим уменьшается контроль баррорецепторами частоты сердечных сокращений и кардиотонических функций, ухудшается баррорецепторная модуляция симпатического воздействия на периферическое кровообращение, снижается работа сердечно-легочных рецепторов, которые тормозят симпатический тонус, почечную секрецию ренина, вазопрессина. Все эти факторы несут ответственность за повышение АД и симпатической активности у пожилых [171,175,].
Повышению АД способствует снижение количества и чувствительности Р2-адренорецепторов, опосредующих вазодилатацию, что наряду с задержкой натрия и воды ведет к усилению вазоконстрикции и повышению ОПСС... Происходит снижение церебрального и мышечного кровотока, сердечного выброса на фоне повышения массы левого желудочка и объема предсердий, уменьшение объема внеклеточной жидкости.
Нарастающие изменения почек определяют высокую чувствительность к соли у пожилых больных. Кроме того, у пожилых людей отмечают тенденцию к инсулинорезистентности и изменению регуляции секреции ренина, ангиотензина II, альдостерона, вазопрессина. С возрастом увеличивается активность симпатической нервной системы, как патогенетического аспекта АГ и систолической гипертонии. E.Landsberg считал, что плазматический адреналин увеличивается с возрастом (в 70 лет концентрация, в два раза выше, чем в 30 лет), эффект нивелируется снижением активности рецепторов [153,211].
Суточное мониторирование артериального давления с оценкой эластических свойств артерий
Суточное мониторирование артериального давления и изучение эластических свойств аорты проводилось прибором BPLab 3-й модификации, МнСДП-3, выпускаемый ООО «Петр Телегинъ Н.Н.», который представляет собой портативный аппарат, предназначенный для автоматического неинвазивного измерения артериального давления (АД) и частоты пульса (ЧП), осциллометрическим методом с общим временем мониторирования до 48 часов, у свободно передвигающихся пациентов. СМАД выполнен в амбулаторных и госпитальных условиях. Начало мониторирования проводилось в 12-14 часов дня. Для контроля достоверности измеренных значений АД и ЧП монитор обеспечивает регистрацию давления в манжете и регистрацию фрагментов ЭКГ по. двум каналам в моменты времени соответствующие проводимым измерениям. В положении стоя или сидя на плечо левой руки пациента (при отсутствии выраженной асимметрии АД), непосредственно на кожу или поверх одежды- из- тонкой ткани фиксировалась пневмоманжета, которая располагалась патрубком вверх. Дополнительно на грудную клетку пациента накладывались 5 электродов ЭКГ. Затем, перед, началом мониторирования, проводились три верифицирующих измерения АД по Короткову с использованием ртутного сфигмоманометра с интервалом 2 минуты с последующим сравнением экспертного и приборного значений АД. Если имелись устойчиво отличающиеся значения АД от врачебного измерения более чем на 15 мм рт.ст., проводилась поправка величин АД с учетом контрольных измерений. Интервал между измерениями составлял 15 минут в дневное время.и ЗСЬминут в ночное время.
Результаты СМАД подвергались анализу, когда было получено 85 процентов успешных измерений. При анализе суточного профиля. (СПАД), полученного при мониторировании, использовались четыре основные группы показателей (индексов). 1. Средние (среднеинтегральные) показатели АД. К этой группе показателей относятся средние значения САД и ДАД. Они анализируются за 24 часа, день и ночь. АД считается определенно повышенным, если его значения в среднем за сутки превышают 130/80 мм рт.ст., за день 140/90, за ночь 120/70 мм рт.ст. 2. Индексы нагрузки давлением. Показатели характеризуют количественные оценки величины «нагрузки давлением», оказываемой на органы-мишени повышенным АД. Используются индекс времени и индекс площади гипертонии. Индекс времени (ИВ) - процент измерений, превышающих нормальные показатели отдельно для каждого времени суток (140/90 мм рт.ст. днем, 120/мм рт.ст. ночью). Индекс площади (ИП) определяется площадью фигуры, ограниченной кривой повышенного АД и линией нормального АД (в мм рт.ст.). 3. Показатели суточного ритма АД. Устойчивые колебания АД в течение суток имеют двухфазный ритм, для которого характерно снижение систолического и диастолического АД в ночное время по отношению к их дневному уровню. Выраженность двухфазного ритма оценивается на основе простого и удобного способа расчета степени ночного снижения (СНС) АД или суточному индексу АД (СИ). СИ АД составляет от 10% до 22%. 4. Показатели вариабельности АД. Рассчитываются автоматически отдельно за 24 часа, день и ночь. Дополнительные показатели СМАД: величина утреннего подъема АД - определяется в период с 4 до 10 часов по разнице между максимальным утренним и минимальным (ночным) систолическим и диастолическим АД в мм рт.ст. Критерием ИСАГ по СМАД считали повышение САД выше принятых нормативов (ЕОАГ 2003 г.) для суток, дня или ночи при уровне ДАД ниже нормы для указанных периодов, при этом индекс времени гипертонии ДАД не должен был превышать 15% в дневное и ночное время. изучение эластических свойств аорты проводилось прибором DIASIS INTEGRA 11, NOVACOR, France. Оценка QKD-интервала, основанная на регистрации ЭКГ и аускультативном измерении АД, QKD-интервал - время от начала QRS (Q) на ЭКГ и коротковским (К) диастолическим (D) тоном. Это время можно разделить на два периода: период предизгнания и времени движения пульсовой волны от аортального клапана до микрофона, расположенного на плечевой артерии (рис. 2.). Частью QKD-интервала, является показатель РТТ (рис.3).
Изучение состояния аорты и артерий у больных с артериальной гипертонией старше 75 лет
В многочисленных исследованиях было выявлено, что средние значения СРПВ у мужчин выше, чем у женщин, за исключением детей и лиц старше 60 лет [48,49]. В проведенном исследовании не было выявлено различий СРПВ на разных участках исследования между женщинами и мужчинами.
Так, как АД - это гемодинамический параметр, подтвержденный суточным и сезонным колебаниям, то метод, используемый для его измерения, может оказывать значительное влияние на исследуемую зависимость между СРПВ и АД. В последние годы исследователи интенсивно изучают ряд показателей, в частности показатели оценки эластических свойств аорты, применяя СМАД. Первый метод исследования эластических свойств аорты при СМАД - амбулаторное мониторирование QKd-интервала, предложенный в 1988 году, частью QKd-интервала, является показатель РТТ (Pulse Transit Time).-НесколькО исследований продемонстрировали, что многократные измерения АД во- время СМАД позволяют получить более объективную картину суточного профиля АД, СРПВ и данные СМАД являются в большей степени предикторами поражения органов-мишеней у пациентов с артериальной гипертензией, чем данные СРПВ при однократном измерении АД [123-127]. По данным R.G.Asmar с соавторами выявлена прямая корреляция между СРПВ в аорте и уровнем САД при СМАД.
В данной работе проводилось СМАД у пациентов с осложненной и неосложненной АГ, с разными клиническими фенотипами (ИСАГ и СДАГ), а также многофакторный корреляционный анализ показателей длительности гипертонии, ИМТ.
При сравнительном анализе данных СМАД у очень пожилых пациентов выявлены нарушения суточного ритма САД у 48,5% пациентов с осложненной АГ и 64,5% , неосложненной АГ, показатели СМАД в группе больных ИСАГ сравнивались с группой систоло-диастолической АГ. Выявлены нарушения ритма у 77,6% пациентов с ИСАГ и 49,8% с СДАГ, количество больных с чрезмерным снижением САД в ночные часы (СИ 20%) 14,0%. Это подтверждает тот факт, что среди пациентов группы с осложненной АГ и ИСАГ риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий, при чем на фоне нарушений суточного ритма приближается к 100% [223-225,227,228].
У больных АГ старше 75 лет фенотип АГ, установленный на основании клинического измерения АД, в 91,8%) подтверждается результатами суточного мониторирования АД. ИСАГ подтверждается в 66,3% случаев, СДАГ - в 25,5%. Критерием ИСАГ считали индекс времени гипертонии ДАД не должен был превышать 15% в дневное и ночное время: нагрузка ДАД день (14,4±0,6 и 71,1±1,2, р 0,001), нагрузка ДАД ночь (13,1±1,1и 93,3±1,9, р 0,001). Исследование вариабельности продемонстрировало, что вариабельность увеличивается с возрастом вне зависимости от типа АГ. Выявлена положительная связь возраста с вариабельностью дневного и ночного САД, ночного ДАД, скоростью УПСАД, отрицательная связь возраста со степенью снижения САД, не отмечено корреляции возраста с РТТ и РТТ100-60. Согласно данным, с увеличением возраста и продолжительности заболевания АГ риск сердечно-сосудистых осложнений увеличивается за счет увеличения УПАД [241-242].
Полученные результаты убедительно продемонстрировали для пациентов с АГ взаимосвязь показателя РТТ с другими показателями ригидности магистральных артерий (отрицательная связь РТТ100-60сб с СРПВпг, СРПВс), а также тесную взаимосвязь РТТ и РТТ 100-60 с показателями гемодинамической нагрузки: суточным САД, ПД, дневным САД и ПД. Установлены многочисленные отрицательные корреляционные зависимости РТТ100-60 с вариабельностью суточного и дневного САД, вариабельностью ночного ДАД, положительные с суточным индексом САД и ПД. Ранее не выявлялась корреляционная зависимость между ЧСС и СРПВ при однократном измерении. Выявлена положительная корреляционная связь РТТ100-60 с ЧСС при суточном мониторировании АД, подобные данные были получены ранее [38,60,124].
Повышение СРПВ является важным прогностическим фактором повышения риска смерти [127]. Важен тот факт, что снижение эластичности артерий прямо зависит от количества факторов риска. Была продемонстрирована связь между повышением СРПВ и факторами риска, а именно положительная связь СРПВ с окружностью талии: в аорте (г=0,267, р 0,05) и на участке между плечевой и артерией голени (г=0,198, р 0,05).
В нашем исследовании отмечались более высокие значения СРПВ в аорте и СЛСИ у пациентов с сахарным диабетом и НТГ, отмечалась положительная связь СЛСИ с уровнем глюкозы (г=0,268; р 0,05). Выявлена положительная связь СРПВ с показателями липидного обмена: в аорте с ОХС (г=0,345, р 0,01), ЛПНП (г=0,216, р 0,05) и в сонной артерии с ОХС (г=0,227, р 0,05).
Проведено большое количество исследований, посвященных изучению показателей сосудистой жесткости у пациентов с сахарным диабетом II типа. Одним из первых E.D.Lehmann с соавторами выявили, что при сахарном» диабете II типа жесткость аорты и СРПВ значительно выше. J.Asmar с соавторами отметили прямую корреляционную связь между СРПВ и уровнем гликемии. Все данные демонстрировали более высокие значения СРПВ у пациентов с нарушением углеводного обмена. Более высокое повышение сосудистой жесткости отмечено на аорте и сосудах нижних конечностей.
Фармакодинамические эффекты 12-недельной терапии индапамидом ретард у больных старше 75 с ранее нелеченной. неосложненной артериальной гипертонией
Диуретики, по данным исследований, применяются для лечения АГ в составе комплексной терапии, предотвращая развитие сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. В клинических исследованиях (LIVE, TOHMS, PRESERVE, NESTOR) индапамид ретард доказал свою эффективность для терапии АГ у лиц молодого и зрелого возраста, а также нефропротективные и кардиопротективные свойства [127,177].
Индапамид относится к тиазидоподобным диуретикам и обладает натрийуретическим действием, характерным для всех тиазидных диуретиков, и дополнительными вазодилатирующими свойствами. Антигипертензивный эффект индапамида обусловлен, с одной стороны, натрийуретическим действием, которое устраняет перегрузку сосудистой стенки натрием и уменьшает ее гиперреактивность к различным вазопрессорным агентам, с другой - прямым вазодилатирующим действием благодаря блокированию медленных кальциевых каналов в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, повышению синтеза простациклина в сосудистой стенке и простагландина Е2 (ПГЕ2) в почках и подавлению синтеза эндотелийзависимого вазоконстрикторного фактора [65]. Лекарственная форма индапамида ретард 1,5 мг обеспечивает контролируемое замедленное высвобождение молекул индапамида и благодаря особой технологии ретардирования малого количества лекарственного вещества достигается длительное гипотензивное действие.
Упомянутые свойства препарата позволили применить в изучаемой нами группе очень пожилых больных с АГ, учитывая ее патофизиологические механизмы.
Индапамид ретард эффективно влиял на уровень АД в течение суток, на фоне терапии отмечалось снижение суточного САД на 11,3% , дневного и ночного САД на 11,8% и 13,9%. Кроме того, на фоне терапии у 20,5% больных отмечено благоприятное изменение суточного ритма. Исходно преобладали пациенты с недостаточным снижением САД в ночное время, то через 12 недель лечения количество таких пациентов вдвое уменьшилось, индапамид ретард не оказывал влияние на суточный профиль АД у лиц с чрезмерным снижением АД в ночные часы. Отмечено достоверное снижение СИ САД в дневные и ночные часы,уменыпение СИ ДАД в дневное время. Кроме того, отмечено достоверное снижение величины УП ДАД и скорости УП САД и УП ДАД, что подчеркивает благоприятный эффект препарата и снижает риск развития сердечнососудистых осложнений, большинство которых связано с быстрым подъемом АД в ранние утренние часы [21,28,30,82].
Результаты влияния различных режимов терапии на эластические свойства артерий, полученные в исследованиях, часто имеют противоречивый характер, что зависит от класса используемого препарата, длительности терапии, участка измерения СРПВ. Терапия классическими тиазидными диуретиками не приводила к снижению СРПВ ни в одном из исследований [208,195,57,68,73] В свою очередь индапамид ретард более чем в 1,5 раза эффективнее снижает СРПВ, чем гидрохлотиазид [32-34]. В тоже время остается открытым вопрос о том, приведет ли нормализация эластических свойств артерий у людей пожилого возраста к улучшению сердечнососудистого прогноза при артериальной гипертензии, хотя и появились данные о том, что улучшение эластичности артерий ассоциируется с лучшим прогнозом для жизни пациентов с артериальной гипертензией [198]. Наличие двойного механизма действия препарата (натрийуретическое и прямое вазодилатирующее действие) обеспечивает антигипертезивный эффект, который сопровождается АД- зависимым снижение СРПВ и повышением РТТ.
В последнее время, в многочисленных исследованиях изучалось влияние антигипертензивной терапии на качество жизни и когнитивные способности у пожилых людей [160,215,247] Не было отмечено улучшение когнитивных способностей и ЮК. В нашей работе отмечалась положительная динамика при выполнении MMSE-теста, повышение когнитивных способностей на 0,4 баллов (1,5±0,2% р 0,05). Также отмечалась положительная динамика ЮК. Уменьшились показатели боли (р 0,05), улучшились, показатели ролевого функционирования (р 0,05), жизнеспособности ( р 0,01) и психологического здоровья (р 0,05). Согласно результатам, были выделены группы пациентов не достигшие целевого уровня АД. Сравнивая динамику показателей КЖ на фоне терапии индапамидом ретард в этих подгруппах, было обнаружено, что уровень КЖ исходно более высокий у пациентов достигших целевой уровень АД имел более выраженную положительную динамику, однако пациенты, не достигшие целевого уровня АД, также имели выраженную динамику когнитивных функций и КЖ. Таким образом, отмечена четкая положительная динамика уровня КЖ на фоне терапии индапамидом ретард.
В многочисленных исследованиях SHEP, EWPHE, HYVET была показана эффективность диуретиков в качестве антигипертензивной терапии у пациентов, пожилого и очень пожилого возраста в предотвращении развития сердечно-сосудитых осложнений и смертности. Конечной целью лечения пациентов старше 75 является не снижение АД, а предотвращение осложнений, продление жизни и улучшение ее качества, поддержание физического, умственного и психоэмоционального состояния больных. Полученные данные позволяют говорить, что индапамид ретард обеспечивает длительное снижение САД, оказывает благоприятное влияние на суточный ритм, не оказывая влияния на обмен липидов; углеводный обмещ функцию почек, улучшает показатели КЖ, АД-зависимое уменьшение СРПВ . Таким образом, можно сделать-заключение о том, что гемодинамические параметры являются определяющими степень повышения СРПВ; и, следовательно, их медикаментозная коррекция- может привести и к нормализации эластичности и растяжимости сосудов.
