Введение к работе
Актуальность исследования
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к широко распространенным заболеваниям органов пищеварения, частота выявления которых неуклонно возрастает (Старостин Б.Д., 1997; Ивашкин В.Т., Трухма-нов А.С., 2000; Васильев Ю.В., 2002; Маев И.В., 2004; Spechler S.J., 1992; El-Serag Н.В., 1998). Клинические проявления и осложнения (язвы, стриктуры, пищевод Бар-ретта), развивающиеся при ГЭРБ, снижают качество жизни, а также трудоспособность больных, и ставят данное заболевание в ряд социально значимых (Ивашкин В.Т., Трухманов А.С, 2000; Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001; Пасечников В.Д., 2003; Калинин А.В., 2004; Kahrilas P.J.,1996; Dent J., 1998; Havelund Т. et al., 1999; Misiewicz J.J., 1999; Lagergren J. et al., 1999). С возрастом отмечается рост заболеваемости ГЭРБ. Известно, что симптомы данного заболевания имеют около 60% больных старше 65 лет (Трухманов А.С, 1997; MoldJ.W. etal., 1991; RaiA., Orlando RJ, 1998). Такая же закономерность наблюдается и в отношении осложнений ГЭРБ, о чем свидетельствует увеличение числа хирургических вмешательств у больных пожилого возраста по поводу осложнений и неэффективности медикаментозной терапии данной патологии (Collen MJ. et al., 1995; Richter J.E., 2000).
Учитывая современные тенденции старения, которые характеризуются удлинением продолжительности жизни и ростом в структуре населения доли лиц старшего возраста, следует предполагать дальнейшее увеличение числа пациентов с ГЭРБ.
Известно, что в процессе физиологического старения органы пищеварительного тракта подвергаются целому ряду функциональных и инволютивных изменений. Происходит как уменьшение объема адаптационных возможностей стареющего организма, так и возникновение новых приспособительных, механизмов, что способствует адекватной деятельности органов пищеварения в пожилом возрасте. На
состояние органов пищеварения у пожилых индивидуумов оказывают влияние естественные, т.е. физиологические, изменения их функций и заболевания, присущие данному возрасту, а также медикаментозные препараты, которые используются для их лечения.
Нередко лекарственные средства, применяемые в терапии кардиологической, пульмонологической патологии у лиц пожилого возраста, вызывают нарушение тонуса нижнего и верхнего сфинктеров пищевода, моторной функции желудка, что приводит к забросу желудочного содержимого в пищевод и развитию или отягощению течения имеющейся у больных ГЭРБ (Валенкевич Л.Н.,1987; Ме-лентьев А.С.,1995; Richter J.E.,2000).
Следовательно, ГЭРБ у пожилых лиц может протекать в новых условиях: с одной стороны - старение (универсальный процесс, который приводит к ограничению приспособительной возможности организма), с другой - наличие компенсаторных механизмов, возрастной адаптации организма, которые стабилизируют его жизнеспособность, замедляют старение и увеличивают продолжительность жизни (Фролькис В.В.,1989; Мелентьев А.С.,1995).
Несмотря на определенные успехи, которые были достигнуты в изучении ГЭРБ, многие проблемы данного заболевания и, в частности, патогенеза, диагностики и терапии улиц пожилого возраста, остаются неизученными. В литературе представлены лишь единичные работы, посвященные проблемам ГЭРБ у пожилых, где рассматриваются главным образом вопросы эпидемиологии и, в меньшей степени, клинические аспекты данного заболевания (Валенкевич Л.Н.,1987; Zhu Н. et al.,1993; Jones R.H., et al.,1995; Richter J.E.,2000).
Таким образом, широкая распространенность ГЭРБ и тенденция к ее росту в пожилом возрасте, а также недостаточная изученность патоморфоза заболевания у пожилых больных явились основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования
Провести комплексное изучение основных клинических, морфологических и функциональных особенностей и уточнить патогенетические механизмы гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни у больных пожилого возраста.
Задачи исследования:
Изучить клиническую структуру ГЭРБ у больных различных возрастных групп.
Изучить морфофункциональные особенности ГЭРБ в пожилом возрасте.
Установить индивидуальные степени (факторы) риска, определяющие тяжесть поражения СО пищевода и течение ГЭРБ у больных пожилого возраста.
Установить особенности обследования больных с ГЭРБ в пожилом возрасте, разработав алгоритм диагностики заболевания.
Оценить эффективность терапии ГЭРБ у больных пожилого возраста при сравнении двух режимов наблюдения: периодическое наблюдение и лечение в поликлинических условиях и систематическое ступенчатое лечение в стационаре, обосновав общие правила безопасного лечения.
Научная новизна работы
Впервые представлены данные о клинических особенностях ГЭРБ у больных пожилого возраста и названы основные факторы, которые могут нести ответственность за развитие и (или) прогрессирование заболевания у пожилых. Проведено комплексное изучение функционального состояния пищевода у больных ГЭРБ в различных возрастных группах и выявлены особенности патогенеза данного заболевания в пожилом возрасте.
На основании полученных данных, с учетом пожилого возраста, впервые составлен модифицированный алгоритм обследования больных с ГЭРБ с оценкой индивидуальной степени риска развития осложнений заболевания. Обоснованы общие правила безопасного лечения ГЭРБ у пожилых больных с учетом профиля сопутствующих заболеваний и необходимости приема дополнительной терапии.
Практическая значимость работы
Представлен модифицированный алгоритм диагностики ГЭРБ у больных пожилого возраста. Предложены принципы построения индивидуальных лечебных программ с учетом наличия и терапии сопутствующих заболеваний и возраста пациента. В качестве предикторов формирования клинической ремиссии обоснована монотерапия блокато-рами протонной помпы.
Практическое использование полученных результатов
Полученные результаты используются в работе лечебно-диагностического отделения и консультативного отдела Областного консультативно-диагностического центра, гастроэнтерологического отделения клиники Ростовского государственного медицинского университета, терапевтического отделения МУЗ "Городская больница №8" г. Ростова-на-Дону. Материалы и результаты исследования применяются в учебном процессе на кафедре гастроэнтерологии и эндоскопии с курсом клинической фармакологии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
ГЭРБ у пожилых больных характеризуется вариабельностью клинических проявлений с преобладанием экстрапищеводных симптомов.
В патогенезе ГЭРБ у больных пожилого возраста ведущая роль принадлежит агрессивному действию желудочного содержимого на СО пищевода, о чем свидетельствует низкий уровень рН рефлюксата и увеличение времени клиренса пищевода.
Предикторами тяжести поражения СО пищевода при ГЭРБ у больных пожилого возраста являются: курение, прием алкоголя, продолжительность заболевания, наличие гпод.
Тактикой терапии ГЭРБ у пациентов в пожилом возрасте является систематическое ступенчатое лечение в стационаре с использованием простого режима (монотерапия ингибиторами протонной помпы).
Апробация работы
Материалы исследования изложены в 6 печатных работах в российских журналах и сборниках, доложены на V Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1998), научной конференции "Санкт-Петербург-Гастро-1999" (1999), на Шестой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2000), на 1-й и 2-й научно-практических конференциях Медицинского центра МЗ РФ (Москва, 2001, 2002).
Структура и объем диссертации
