Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Состояние здоровья и факторы риска у юношей призывного возраста с нейроциркуляторной дистонией 10
1.2. Современные представления о патогенезе нейроциркуляторной дистонии 25
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Материал исследования 35
2.2. Клиническая характеристика призывников с нейроциркуляторной дистонией 35
2.3. Методы исследования 42
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Частота факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у призывников 48
3.2. Анализ биоэлектрической активности сердца у юношей с нейроциркуляторной дистонией
3.2.1. Изменения электрокардиографических показателей у х призывников с нейроциркуляторной дистонией . 59
3.2.2. Результаты холтеровского мониторирования у обследуемого контингента „64
3.3. Характеристика вегетативного гомеостаза у юношей с нейроциркуляторной дистонией 65
3.3.1. Состояние вегетативного тонуса сердечно-сосудистой системы по данным кардиоинтервалографии 69
3.3.2. Показатели вариабельности сердечного ритма у обследуемых юношей
3.3.3. Вегетативное обеспечение деятельности сердечно сосудистой системы по результатам клиноортостатическои пробы 75
3.4. Состояние внутрисердечной гемодинамики у призывников с нейроциркуляторной дистонией 85
3.5. Изменения толерантности к физической нагрузке при нейроциркуляторной дистонии у лиц молодого возраста 88
3.6. Состояние психоэмоционального статуса у юношей призывного возраста 92
Глава 4. Обсуждение результатов 97
Выводы.. 107
Практические рекомендации ! 08
Указатель литературы
- Современные представления о патогенезе нейроциркуляторной дистонии
- Клиническая характеристика призывников с нейроциркуляторной дистонией
- Изменения электрокардиографических показателей у х призывников с нейроциркуляторной дистонией
- Состояние внутрисердечной гемодинамики у призывников с нейроциркуляторной дистонией
Современные представления о патогенезе нейроциркуляторной дистонии
По новому Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 года №123, в расписании болезней нейроциркуляторная дистония относится к разделу болезней системы кровообращения.
Частота развития нейроциркуляторной дистонии увеличивается при неблагоприятных жизненных условиях, особенно в военное время. В русской армии в первую мировую войну среди больных до 77% были военнослужащие с функциональной сердечно-сосудистой патологией. Согласно Т.С.Истамановой, автора первой главы 21-го тома «Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне», функциональные заболевания у военнослужащих за период войны составили 3,8% всех болезней сердечно-сосудистой системы. Однако следует учитывать и тот факт, что, несмотря па эти заболевания, многие военнослужащие продолжали часто оставаться в рядах сослуживцев, и за медицинской помощью не обращались. В учебном пособии «Особенности терапевтической патологии у военнослужащих в условиях горно-пустынной местности с жарким климатом» (Луфт В.М.,1987) нейроциркуляторная дистония отнесена к наиболее часто встречающемуся заболеванию сердечно-сосудистой системы, возникающему преимущественно в этих условиях в первый год службы. Изложенное объективизирует необходимость более глубокого определения понятия нейроциркуляторной дистонии. А.В.Каляев (2001) приводит сведения, что санитарные потери в ходе боевых действий на Северном Кавказе по заболеваниям системы кровообращения составили 9,8%. По некоторым данным, заболевания сердечно-сосудистой системы у военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях в Чечне, занимают по частоте третье место среди соматической патологии, уступая лишь болезням органов дыхания и пищеварения. Безусловно, частота обращений по поводу нейроциркуляторної дистонии в поликлиниках и медицинских пунктах воинских частей значительно выше [29, 40, 191]. В отличие от периода Великой Отечественной войны НЦД явилась основной нозологической формой у военнослужащих срочной службы и составила 57,7% от заболеваний данного класса. При этом она была зарегистрирована в четыре раза чаще среди военнослужащих первого года службы. Кардиальная форма зарегистрирована в 66% случаев, гипертензивная - в 24%, смешанная - в 10%. Клинические проявления различных форм НЦД были типичными. Вместе с тем следует отметить, что при комплексном клинико-инструментальном обследовании больных в каждом четвертом случае НЦД кардиального типа выявлен пролапс митрального клапана [28, 98, 104, 227].
Процесс формирования здоровья призывного ресурса России является ещё одной неизученной проблемой и является жизненно необходимым. Целесообразен коренной пересмотр этого основополагающего раздела. В имеющихся исследованиях нет единого мнения об уровнях заболеваемости среди детей, юношей, призывников. Отсутствуют исследования, проведённые на региональном уровне. Вместе с тем, результаты исследований свидетельствуют о достаточно низком состоянии здоровья исследуемого контингента. Анализируя1 содержание опубликованных научных исследований, посвященных состоянию здоровья юношей и призывников, необходимо отметить отсутствие узконаправленных исследований по конкретным специальностям и заболеваниям. По результатам исследований данного контингента в научных трудах имеются определённые разногласия [65, 214, 216].
Наиболее часто в научной литературе встречаются результаты изучения поражений органов и систем детей и подростков, в то время как назрела крайняя необходимость изучения здоровья лиц призывного возраста 18-27 лет. Для современных исследований характерна разрозненность изучения отдельных параметров здоровья. Малоизученными остаются исследования сердечно-сосудистой системы, в частности, нейроциркуляторной дистонии, характерной для многих юношей-призывников. Практически отсутствуют работы по исследованию вегето-сосудистых расстройств среди лиц призывного возраста.
Проанализировав научную литературу, выходившую в нашей стране по вопросам заболеваний внутренних органов, мы обнаружили, что проблема нейроциркуляторной дистонии у юношей призывного возраста рассматривается неоднозначно. В то. же время, участие большого количества людей в работе силовых ведомств, вооруженных конфликтах внутри страны и за ее пределами, обращение за медицинской помощью лиц, эвакуированных с территорий, где идут военные действия, заставило нас обратиться к этому вопросу. Таким образом, заболевание нейроциркуляторной дистонией весьма актуально и достаточно часто встречается в практике терапевта как войскового звена, так, и терапевта, работающего в гражданском здравоохранении.
Одним из важных вопросов в изучении нейроциркуляторной дистонии является анализ причин, факторов и механизмов формирования её клинических проявлений и исходов, тем более, что, по мнению ряда авторов, НЦД может переходить в более серьёзные заболевания, такие как гипертоническая болезнь, и шемическая болезнь сердца, язвенная болезнь и другие [11,12,62,147]. Исходя из этого, разработка эффективных профилактических мероприятий рассматриваемого заболевания может позволить значительно снизить заболеваемость вышеуказанной патологии, в том числе среди трудоспособного населения [60,620]. Кроме того, наличие критериев донозологической диагностики нейроциркуляторной дистонии и возможности её развития позволило бы проводить более эффективную профилактику нарушения здоровья, избегая трудностей в подборе лечения, что особо актуально в молодёжной популяции.
Клиническая характеристика призывников с нейроциркуляторной дистонией
Анализ факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и других хронических неинфекционных заболеваний проводился на основе стандартного опросника ВОЗ CINDI Health Monitor с учетом образа жизни, данных социальных и биологических показателей, таких как: общественная жизнь индивида, его социальный статус, семейное положение, жилищно-бытовые условия, психоэмоциональные воздействия, профессиональные особенности.
Психоэмоциональные факторы включали в себя стрессовые ситуации дома и во время учебы, переутомление, недосыпание, острую психическую травму за последние 3 года, наличие друзей, отношения с ними, удовлетворенность результатами учебы.
Факторы риска из раздела «образ жизни» полностью зависят от индивида и могут быть скорректированы. Нами выяснялось наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя), особенностей питания (оценка режимных моментов, пищевых привязанностей). Физическая активность оценивалась по отношению к занятиям физкультурой и спорту.
Отдельно оценивались биологические факторы риска, то есть напрямую обусловленные свойствами макроорганизма. Это факторы, связанные с половым созреванием и эндокринной системой (возраст появления первой эякуляции и т.д.), наследственная отягощенность (наличие у близких родственников ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета, язвенной болезни, бронхиальной астмы, ревматизма, психических, онкологических и других заболеваний). В группу факторов риска также относили перенесенные травмы головы и позвоночника, острые отравления, их тяжесть, наличие в анамнезе хирургических операций, проведенных с общей анестезией, группу крови и резус-фактор.
Объективный осмотр. Рост измерялся однократно ростомером в. строго вертикальном положении, без обуви, с точностью до 0,5 см. Масса тела определялась однократно на рычажных весах с точностью до 0,1 кг.
Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле Кетле = масса тела/ рост (кг/м2). Масса тела считалась нормальной при значениях ИМТ не выше 24,9 кг/м" , избыточный - от 25 до 29,9 кг/м2 , ожирение диагностировалось при ИМТ более 30,0 кг/м2 [8].
Физическая активность считалась низкой при сидении обследуемого на рабочем месте 5 ч. и более и активном досуге менее 10 ч. в неделю, или при занятиях физкультурой и спортом менее 3 раз в неделю [13].
Измерение артериального давления в соответствии с рекомендациями Глазунова И.С. и Чазовой Л.В. (1983) измерялось ртутным сфигмоманометром на правой руке двукратно в положении испытуемого . сидя после 10-минутного отдыха; с точностью до 2 мм рт.ст. Учитывались наименьшие значения артериального давления:двух измерений....
Ш. Функциональные методы исследования.
1. Регистрация ЭК1Г в? покое,,, лежа; на .электрокардиографе в 12 стандартных отведениях-на аппарате «Bioset 8000 (SIEMENSi,Германия);
2.... Проведение ЭХО-КГ проводилось с целью исключения органической патологии: сердечно-сосудистой системы;, выявления: малых аномалий развития1 сердца:: и изучения сократительной; функции: миокарда на; аппарате:«Envizor» (PHILIPS, USA).
3; Исследование.исходного вегетативногостатуса проводили: 1) по- данным анкеты, составленной на: основе опросника; разработанного в отделе вегетативной патологии 1 ММИ (А.МіВейна и; соавт.,2003) адаптированного к лицам призывного возраста;
2). по данным кардиоинтервалографии; (КИР) определяли- вегетативный: индекс Кердо (ВИК), коэффициент Хильдебранта (Q); Моду; (Мо),. амплитуду Моды (АМо)і вариационный размах (ВР). Вегетативный индекс (ВИ) Кердо рассчитывали по,формуле: ВИ=(Г-ДЦ/ЧЄ(і;)х 100 (%); где ДД-диастолическое давление (ммрт.ст.), ЧСС-частота-сердечных сокращений в.1 мин. Для. оценки межсистемных отношений использовался; коэффициент Хильдебранта (Q): Q = ЧЄС\ЧД; где ЧЄЄ-частотасердечньїхсокращений в;1 мищ ЧД;— частота;дыхания, в Г минуту. Мо-мода - это наиболее часто встречающееся; значение интервала R-R (с); она указывает на доминирующий уровень функционирования синусового узла;ПрисимпатикотонииМо минимальна, при ваготонии-максимальна. АМо-амплитуда моды - это число кардиоинтервалов в процентах, соответствующих диапазону моды; характеризует тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Вариационный размах (ВР) вычисляли как разница между максимальным и минимальным значениями R-R. Отражает степень вариабельности, или размах колебаний значений кардиоинтервалов; характеризует активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Индекс напряжения (ИН) — комплексно отражает состояние вегетативного гомеостаза, рассчитывают по формуле:
ИН = АМо / 2Мо х ВР (усл.ед.). 3) Вариабельность ритма сердца оценивали по данным ХМ ЭКГ с использованием основных статистических показателей:
SDNN (standard deviation of the NN interval) - стандартное отклонение длительности нормальных интервалов R-R в 24-часовой записи ЭКГ (аномальные R-R исключаются);
SDANN (standard deviation of the average NN interval), показатель стабильности вариабельности PC. Для его вычисления вначале усредняют R-R интервалы за все 5-минутные отрезки записи, а затем вычисляют их стандартное отклонение;
RMSSD (the square root of the mean squared differences of successive NN intervals), этот показатель вычисляется как корень квадратный из суммы квадратов разностей последовательных пар интервалов R-R, включая и аномальные; Анализировались не менее чем 100 - интервальные стационарные участки ЭКГ.
4) Исследование вегетативной реактивности проводилось по результатам холодовой пробы с определением трех типов реакций сердечно-сосудистой системы: нормальной (эйтонии), парасимпатической (ваготонии) и симпатической.
5) Исследование вегетативного обеспечения деятельности проводилась по данным клиноортостатической пробы (КОП).
КОП проводилась после 15-минутного отдыха в горизонтальном положении, как правило, в первой половине суток. Регистрация артериального давления и частоты сердечных сокращений проводилась до пробы, в положении лежа, на 1, 3, 5-й минутах пробы в положении стоя и на тех же минутах после пробы в положении лежа. На каждом этапе пробы по общепринятой методике исследовалась вариабельность ритма сердца (BPG). Проводилось исследование отношений показателей КОП и ВРС во время ее проведения, при этом изучались отношение показателя стоя к показателю в горизонтальном положении до пробы (С/О) и отношение показателя стоя к показателю в горизонтальном положении после пробы (СЯ1). 4. Оценку толерантности к физической нагрузке осуществляли на велоэргометре «SICARD-440S» (SIEMENS, Германия) в положении пациента сидя, используя непрерывно возрастающую ступенчатую нагрузку с продолжительностью каждой ступени в 3 минуты. Начальная нагрузка составляла 1 вт/кг массы тела с последующим увеличением на каждой ступени на 0,5 вт/кг до достижения субмаксимальной частоты пульса 170 уд/мин, либо до появления клинических признаков неадекватности реагирования, свидетельствующих о необходимости окончания исследования (повышение САД более 190 мм рт.ст, ДАД более чем на 30 мм рт.ст от исходного, появления феномена бесконечного тона).
Перед проведением пробы регистрировали в положении сидя АД, ЧСС, ЭКГ в 12 отведениях. В процессе работы данные параметры регистрировали на каждой ступени нагрузки и в восстановительном периоде на 1, 3, 5, 7, 10 минутах.
Изменения электрокардиографических показателей у х призывников с нейроциркуляторной дистонией
С целью выявления наличия межсистемного рассогласования и характеристики вегетативного тонуса у обследуемых призывников определяли вегетативный индекс Кердо (ВИ) и коэффициент Хильдебранта
Показатели вегетативного тонуса у призывников с НЦД представлены в таблице 15. Динамика вегетативного индекса Кердо на фоне КОП отражает взаимоотношения симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы у обследуемых призывников. У юношей с НЦД по ГТ вегетативный индекс Кердо был достоверно выше (31,34±1,48; р 0,001), чем у юношей с НЦД по КТ (16,82±1,14) и свидетельствовал о компенсаторной парасимпатикотонии.
Степень межсистемного рассогласования у юношей с НЦД по ГТ была выше, чем у юношей с НЦД по КТ. В обследуемых группах коэффициент Хильдебранта выше 4,9 выявлен у 18 (23%) призывников с НЦД по ГТ и только у 5 (8%) призывников с НЦД по КТ.
Анализ показателей САД и ДАД, ЧСС и вегетативного тонуса в зависимости от варианта клиноортостатической пробы выявил достоверные изменения у призывников с НЦД в сравнении с группой контроля.
Более выраженные изменения показателей выявлялись у юношей с гиперсимпатикотоническим вариантом КОП. У данной группы призывников САД составило 133,1±1,9 мм рт.ст., у призывников с нормальным вариантом КОП - 117,б±2,9 мм рт.ст. (р 0,05). Таблица 16 - Показатели артериального давления, частоты сердечных сокращений и вегетативного тонуса в зависимости от варианта клиноортостатической пробы у лиц с НПД по ГТ (М±т)
Диастолическое АД составило 74,7± 1,3 мм рт.ст. и 73,2±0,9 мм рт.ст. (р 0,05) соответственно. Вегетативный индекс Кердо у призывников с гиперсимпатическим вариантом КОП был достоверно ниже, чем у подростков с нормальным вариантом КОП (11,08±3,63 и 24,00±2,50; р 0,05, соответственно) и свидетельствовал о компенсаторной парасимпатикотонии (табл.17). Таблица 17 - Показатели артериального давлении, частоты сердечных сокращений и вегетативного тонуса в зависимости от варианта клиноортостатнческой пробы у лиц с НЦД по КТ (М±т)
Примечание: 1 группа — юноши с нормальным вариантом КОП, 2 — юноши с гиперсимпатическим вариантом КОП, 3 - юноши с вариантом КОП с недостаточным включением симпатоадреналовой системы, 4 - юноши со смешанными вариантами КОП.
У призывников с НЦД по КТ достоверных различий АД, ЧСС и вегетативных индексов в зависимости от варианта КОП не выявлялось. Однако ВИ у юношей с недостаточным включением симпато-адреналовой системы и смешанными вариантами КОП свидетельствовал о преобладании парасимпатических влияний. С целью оценки различий гемодинамических показателей у юношей с НЦД по ГТ и КТ были проанализированы показатели МО, ОПС, СИ и УПС на фоне клиноортостатической пробы.
Изменения показателей центральной гемодинамики на фоне КОП у обследуемых призывников отражены в таблицах 18,19.
У призывников с НЦД по ГТ наблюдалось повышение САД до 128,4±0,9 мм рт.ст. и ДАД-до 76,4±0,7 мм рт.ст., увеличение ЧСС на 15±3,2 уд/мин в сравнении с контрольной группой (р 0,01). У призывников с НЦД по КТ - снижение САД до 106,4±0,8 мм рт.ст. и ДАД до 60,5±0,6 мм рт.ст., достоверных изменений ЧСС в сравнении с группой контроля выявлено не было.
У призывников с. НЦД по ГТ показатели МО были достоверно выше в исходном положении (5,14±0,1б л/мин), чем у призывников с НЦД по КТ (исходный МО составил 4,20±0,14 л/мин, р 0,005).
Что касается УПС, то у юношей с НЦД по КТ этот показатель исходно составил 1060,14±34,48 дин-схсм"5/м2, а у юношей с НЦД по ГТ -965,48±25,44 дин-схсм" /м" (р 0,01). В обеих группах и контрольной группе ОПС в исходном положении достоверно не различалось.
На фоне функциональной нагрузки (КОП) более выраженная динамика параметров гемодинамики отмечена у лиц с НЦД по FT. В этой группе юношей МО в ортоположении увеличился на 23,4%, ОПС при переходе в ортоположение снизилось на 19,2%, а в среднем на фоне КОП - на 22,4%; УПС - на 17,6% и 22,8% соответственно.
В группе юношей с НЦД по КТ динамика данных показателей была менее значительной. При переходе в ортоположение МО увеличился; на 13,1%, затем на фоне ортоположения вернулся практически к исходному значению. При переходе в ортоположение ОПС снизилось на 4,7%, затем приблизилось к исходному значению на фоне КОП. Динамика УПС соответствовала изменениям ОПС. Таблица 18-Показатели центральной гемодинамики у призывников с НЦД по ГТ на фоне клиноортрстатической пробы (n=77) (М±т) Клиноортопроба САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. ЧСС,уд/мИН V: МО, л/мин ОПС, дин-схем"5 СИл/мин/м УПС,дин-сх см"5 /м2 Исходное кли-. ноположение 128,4i0,9 76,4±0,7 86,8±1,3 5,14±0,1б 1561,26±43,42 3,24±0,79 965,48±25,44
Примечание: - р 0,05 (по сравнению с исходными показателями). Проведенный анализ выявил, что среди гемодинамических показателей наиболее сильная отрицательная связь была между ОПС и МО. Коэффициенты корреляции у призывников с НЦД по КТ и ГТ составили: г=-0,881 (р 0,05) и г=-0,932 (р 0,05) соответственно.
Таким образом, полученные данные позволяют предположить формирование у призывников с НЦД по ГТ гиперкинетического типа кровообращения и функциональную неполноценность вегетативного обеспечения в сердечно-сосудистой системе. Наличие нарушений компенсаторных механизмов в результате воздействия неблагоприятных факторов и длительного состояния напряжения могут привести к нарушению адаптивных механизмов организма и клиническим проявлениям вегетососудистых расстройств, а также способствовать более раннему формированию гипертонической болезни.
Простота и доступность КОП, ее высокая информативность в выявлении скрытой вегетативной дисфункции делают ее наиболее доступной и, удобной для определения компенсаторно-адаптивных возможностей организма и решения вопроса о годности призывников к военной службе.
Состояние внутрисердечной гемодинамики у призывников с нейроциркуляторной дистонией
У призывников с НЦД регистрировались нарушения ритма сердца и проводимости. Наиболее часто встречалась тахикардия днем, брадикардия ночью, миграция водителя ритма, экстрасистолия, синусовая тахикардия днем выявлена у 67 (47%) пациентов с НЦД, брадикардия ночью у 13 (9%), в структуре экстрасистолии ведущее место занимала желудочковая экстрасистолия - до 56%, предсердная - до 34% случаев. Среди обследованных призывников с НЦД у 23% имелись преходящие нарушения ритма сердца и проводимости (AV-блокада I степени, блокада правой ножки пучка Гиса, пароксизмальные наджелудочковые тахикардии).
Результаты ХМ ЭКГ у призывников с НЦД выявили достоверное увеличение средней частоты сердечного ритма за сутки в сравнении с контролем 84,90±2,57 и 72,41±0,82 соответственно (р 0,05 ) и увеличение максимальной частота сердечного ритма за сутки 160,40±5,99 и 140,52±3,88 соответственно (р 0,05).
При изучении состояния вегетативной реактивности у призывников с НЦД методом холодовой пробы выявили, что симпатическая реакция была у половины обследуемых призывников. По числу эйтонического и парасимпатического типов реакции сердечно-сосудистой системы в зависимости от типа НЦД достоверных различий не выявлено. Наличие парасимпатической реакции при проведении холодовой пробы у половины обследуемых юношей свидетельствовало о сниженной возбудимости вазомоторов и резко измененном исходном вегетативном уровне у призывников. Исходный вегетативный тонус у большинства призывников с НЦД был расценен как симпатикотонический: у юношей с НЦД по ГТ -64,6%, а у юношей с НЦД по КТ - 51%. Среди призывников с НЦД преобладает симпатический тип регуляции вегетативной нервной системы. Выявленные отличия в группах с кардиальным и гипертоническим типом, согласуются с мнением большинства исследователей о том, что усиление функционирования одного отдела в нормальных физиологических условиях ведет к компенсаторному напряжению другого отдела ВНС (Вейн A.M., 2003г.). Данные кардиоинтервалографии подтвердили, что у призывников с НЦД по ГТ преобладала симпатикотония (ИН=201,92±20,80 усл.ед.) которая была выявлена у 28 (36,8%),а при НЦД по КТ признаки симпатикотонии (ИН=231,20±55,08 усл.ед.) отмечались у 16 (24,6%) призывников. В то же время у призывников с НЦД выявлялась компенсаторная ваготония: в 22,9% случаев при гипертоническом типе (ИН=18,05±1,10 усл.ед.), и в 28,6% случаев при кардиальном типе (ИН=19,69±1,35 усл..ед.). Полученные нами результаты согласуются с мнением большинства исследователей о компенсаторном напряжении одного отдела ВНС при усилении функционирования другого отдела.
Изучение основных характеристик ВРС позволяет оценить как общий тонус вегетативной нервной системы (ВНС), так и тонус её отдельных компонентов.
Таким образом, у призывников с НЦД регистрируется более частый ритм сердца с тенденцией к его стабилизации, отмечено достоверное снижение показателей временного анализа ВРС, выявлены признаки симпатической активации и снижения тонуса парасимпатической системы.
Для оценки реактивности симпатического и парасимпатического отделов ВНС проводили клиноортостатическую пробу (КОП) у призывников с НЦД и выявили большой полиморфизм ответов сердечно-сосудистой системы на изменение положения тела. У призывников с НЦД по ГТ чаще выявлялся гиперсимпатический вариант клиноортостатической пробы (с избыточным включением симпатико-адреналовой системы) - в 48,05% (р 0,05), при кардиальном варианте избыточное включение симпатико-адреналовой системы выявлено в 32,31% случаев, а в группе контроля - в 16% случаев.
Приблизительно с одинаковой частотой в обеих группах призывников встречались патологические варианты КОП с недостаточным включением симиатико-адреналовой системы и смешанные варианты КОП. На фоне клиноортостатической пробы у юношей с НЦД по ГТ прирост ЧСС был выше, чем в контрольной группе (р 0,01). Возврат показателей АД и ЧСС к исходному уровню после завершения клиноортостатической пробы наблюдался чаще в группе юношей с НЦД по ГТ - в 39,2%, а при КТ — в 28,1% случаев
Индекс Кердо на фоне КОП, отражающей взаимоотношения симпатического и парасимпатического отделов ВНС, у юношей с НЦД по ГТ был достоверно выше (31,34±1,48; р 0,001), чем при НЦД по КТ (16,82±1,Г4) и свидетельствовал о компенсаторной парасимпатикотонии.
В обследуемых группах коэффициент Хильдебранта выше 4,9 выявлен у 18 (23%) призывников с НЦД по ГТ и только у 5 (8%) призывников с НЦД поКТ.
Показатели САД и ДАД, ЧСС и вегетативного тонуса в зависимости от варианта КОП выявили достоверные изменения у призывников с НЦД, так при ГТ наблюдалось повышение САД до 128,4±0,9 мм рт.ст. и ДАД - до 76,4±0,7 мм рт.ст., увеличение ЧСС на 15±3,2 уд/мин в сравнении с контрольной группой (р 0,01). У призывников с НЦД по КТ - снижение САД до 106,4±0,8 мм рт.ст. и ДАД до 60,5±0,6 мм рт.ст., достоверных изменений ЧСС в сравнении с труппой контроля выявлено не было.
Наблюдались изменения показателей центральной гемодинамики у призывников с НЦД при проведении КОП, так показатель МО был выше в исходном положении у призывников с НЦД по ГТ (5,Г4±0,16 л/мин), а при КТ составил 4,20±0,14 л/мин, (р 0,005), в ортоположении увеличился на 13% и 11,3% соответственно. УПС у юношей с НЦД по КТ исходно составил. 1060,14±34,48 дин-схсм"5/м2, а у юношей с НЦД по ГТ - 965,48±25,44 дин-схем "7м- (р 0,01), показатель обследуемых лиц ОПС в исходном положении достоверно не различался, а в ортоположении снизился на 4,7% и 5,1% соответственно.
Полученные данные свидетельствуют о формировании у призывников с НЦД по ГТ гиперкинетического типа кровообращения и функциональную неполноценность вегетативного обеспечения в сердечно-сосудистой системе. Наличие нарушений компенсаторных механизмов в результате воздействия неблагоприятных факторов и длительного состояния напряжения могут привести к нарушению адаптивных механизмов организма и клиническим проявлениям вегетососудистых расстройств, а также способствовать более раннему.формированию гипертонической болезни.
С целью исключения органической патологии сердечно-сосудистой системы и обнаружения малых аномалий развития сердца, а также для изучения состояния сократительной функции миокарда левого желудочка всем призывникам была проведена двухмерная эхокардиография.
При проведении эхокардиографии исследуемых лиц были обнаружены малые аномалии развития сердца, так пролапс митрального клапана (ПМК) (0,2=0,3 см) встречался с одинаковой частотой в, обеих группах (в 17,2% случаев у призывников с НЦД по ГТ и 18% случаев - с НЦД по КТ, р 0,1). Дополнительная хорда левого желудочка (ДХЛЖ) определялась, чаще у призывников с НЦД по ГТ: в 47,1% и в 30% случаев (р 0,05) соответственно. Сочетание пролапса митрального клапана и дополнительной хорды левого желудочка достоверно чаще выявлялось в группе призывников с НЦД по КТ (18%, р 0,05). У обследуемых призывников с НЦД по КТ и ГТ размеры полостей сердца (КДР ЛЖ и КСР ЛЖ) находились в пределах нормальных величин.
Полученные результаты исследования согласуются с современными представлениями, в которых ведущую роль в патогенезе идиопатического пролапса митрального клапана (ПМК) играет дисфункция вегетативной нервной системы, определяющая многообразие клинической симптоматики у этих юношей [21, 28, 46, 231].
