Содержание к диссертации
Список сокращений 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. Обзор литературы
Некоторые аспекты распространенности хронической сердечной 14 недостаточности
Взаимосвязь факторов риска и сердечно-сосудистых заболеваний 21 при хронической сердечной недостаточности
Современные принципы лекарственной терапии при хронической 24
сердечной недостаточности
ГЛАВА 2. Материалы и методы 3 8
ГЛАВА 3. Распространенность хронической сердечной недостаточности в репрезентативной выборке Чувашской Республики
3.1. Распространенность хронической сердечной недостаточности в 44
зависимости от возраста и пола
3.2. Распространенность хронической сердечной недостаточности в 55
зависимости от уровня образования, вида профессиональной
деятельности и типа поселения респондентов
ГЛАВА 4. Анализ факторов риска и оценка характера сердечнососудистой патологии обследуемых пациентов
Анализ факторов риска больных хронической сердечной 61 недостаточностью в Чувашской Республике
Анализ распространенности ожирения у больных хронической 63 сердечной недостаточностью в зависимости от принадлежности к полу
и возраста
4.3. Распространенность сахарного диабета у больных хронической 69
сердечной недостаточностью в репрезентативной выборке Чувашской
Республики
4.4. Распространенность чрезмерного употребления алкоголя у 72
больных хронической сердечной недостаточностью
4.5. Распространенность курения у больных хронической сердечной 76
недостаточностью
Распространенность различных заболеваний у больных 78 хронической сердечной недостаточностью
Распространенность артериальной гипертонии у больных 82 хронической сердечной недостаточностью
Распространенность стабильной стенокардии напряжения у 87 больных хронической сердечной недостаточностью
Распространенность перенесенного острого инфаркта миокарда у 90 больных хронической сердечной недостаточностью
4.10. Распространенность перенесенного острого нарушения мозгового 93
кровообращения у больных хронической сердечной
недостаточностью
4.11. Распространенность пороков сердца у больных хронической 95
сердечной недостаточностью
4.12. Распространенность атеросклероза сосудов нижних конечностей 97
у больных хронической сердечной недостаточностью
ГЛАВА 5. Анализ лекарственной терапии больных хронической 101
сердечной недостаточностью
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 108
ВЫВОДЫ 117
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 119
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 120
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертония
АД - артериальное давление
БАБ - бета-адреноблокаторы
ВОЗ МОАГ - Всемирная организация Здравоохранения, Международная организация специалистов по изучению артериальной гипертонии
Введение к работе
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является финалом большинства сердечно-сосудистых заболеваний. В Российской Федерации в течение последних двадцати лет отмечается рост заболеваемости и смертности от болезней сердечно-сосудистой системы. По данным эпидемиологических исследований распространенность ХСН в странах Европы и США варьирует от 1 до 2%. Этот показатель существенно увеличивается с возрастом и достигает уровня 10% у лиц старше 80 лет в популяции (Hoes A.W. et al., 1998, Ольбинская Л.И. и соавт., 2001, Мареев В.Ю., 2006).
Ряд исследователей отмечают неуклонный рост ХСН во многих странах мира, а к 2010 году прирост распространенности ХСН в странах Европы и США составит 20% и более, что вероятно, связано с увеличением продолжительности жизни (Беленков Ю.Н. и соавт., 2002, Агеев Ф.Т. и соавт., 2004).
Результаты эпидемиологических исследований последних 5 лет показали, что в 2002 году в Российской Федерации насчитывалось около 8,1 миллионов человек с четкими признаками ХСН, из которых 3,4 миллиона имели терминальную станцию заболевания (Агеев Ф.Т. и соавт., 2004). Установлено, что в 2003 году декомпенсация ХСН стала причиной госпитализации в кардиологические отделения, почти у каждого второго больного (Cleland J.G., et al., 2005). Показано, что у четырех пятых всех больных ХСН в России это заболевание ассоциируется с артериальной гипертензией и у двух третьих больных-с ИБС (Агеев Ф.Т. и соавт., 2004).
По результатам Фрамингемского исследования, ХСН ежегодно развивается у 1% больных в возрасте 70-79 лет, а в возрастной группе 80-89 лет — почти у 10% больных. Смертность от нее остается очень высокой, годичная выживаемость не достигает 50%, при этом затраты на лечение ХСН в среднем составляют 1-2% от суммы всех расходов здравоохранения. Отмечено, что формирование ХСН и ее тяжесть у больных постинфарктным
кардиосклерозом во многом определяются возрастом больных, состоянием миокарда, на фоне которого развился острый инфаркт миокарда, а также наличием сопутствующих заболеваний. ХСН развивается чаще у мужчин, чем у женщин, и находится в прямой зависимости от уровня АД (Беленков Ю.Н. и соавт., 2002). Вместе с тем среди лиц старше 60 лет, особенно у мужчин, не страдающих ИБС с приступами стенокардии и считающих себя здоровыми, при специальном инструментальном исследовании сердечнососудистой системы в условиях нагрузочных проб в 11,5% случаев выявляют начальную стадию ХСН (Ольбинская Л.И. и соавт., 2001).
Современные исследования позволили установить, что более 55% пациентов с очевидной ХСН имеют практически нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ>50%), и число таких больных будет неуклонно увеличиваться (Мареев В.Ю. и соавт., 2006). Однако однолетняя смертность больных с клинически выраженной ХСН составляет 26-29%, то есть ежегодно в России умирает от 880 до 986 тысяч больных с данной патологией (Даниелян М.О., 2001).
В последние годы благодаря эффективной борьбе с ожирением, артериальной гипертонией (АГ) и ИБС, применением баллонной ангиопластики коронарных артерий, аортокоронарного шунтирования и тромболитической терапии, а также на фоне позитивных результатов лечения больных острым инфарктом миокарда и нарушением мозгового кровообращения, удалось снизить смертность от ХСН у лиц в старших возрастных группах. Таким образом, хроническая сердечная недостаточность омрачает повышение выживаемости после инфаркта миокарда, вызванного ишемической болезнью сердца или артериальной гипертонией. Многие больные, пережившие инфаркт миокарда, должны мириться с его последствиями, обусловленными тем, что поврежденное или изношенное сердце не способно перекачивать объем крови, достаточный для нормального снабжения всего организма кислородом и питательными веществами. У таких больных с нарушениями работы сердца лечение может
только отсрочить тяжелые проявления хронической сердечной недостаточности, однако многим больным приходится жить с этим заболеванием и приспосабливаться к этому состоянию (Дебейки М., Готто-младший А., 1998).
Все вышесказанное не противоречит установившемуся мнению о том, что ХСН - заболевание, требующее чрезвычайно больших финансовых затрат. Современный фармако-экономический анализ показал, что на лечение ХСН в странах Европы и США тратится от 1 до 2% всего бюджета здравоохранения (Арутюнов Г.П., Рылова А.К., 2001; и др.), что в 5 раз превышает затраты, направленные на лечение всех форм злокачественных новообразований, при этом частота госпитализаций больных ХСН достаточно высока и продолжает неуклонно расти (Алмазов В.А. и соавт., 2001; Арутюнов Г.П., 2003).
Так, в Великобритании 5% всех госпитализированных пациентов приходится на долю страдающих ХСН (Беленков Ю.Н. и соавт., 2002), а в США хроническая сердечная недостаточность является наиболее частой причиной госпитализации среди пациентов старше 65 лет (Беленков Ю.Н., 2003). Данные о частоте госпитализаций больных ХСН в Российской Федерации разноречивы. (Гуревич М. А., Мравин СР., 2006). Отдельные клинические исследования (Фомин И.В. и соавт., 2002; Беленков Ю.Н. и соавт., 2006) показывают, что частота госпитализаций в связи с ХСН тяжелой степени в Российской Федерации составляет около 40% от всех госпитализаций, связанных с различными причинами.
К сожалению, даже при современных подходах к лечению и диспансеризации прогноз у данной категории больных остается неблагоприятным. Популяционные и клинические исследования показали, что около 50% больных в течение 3-5 лет погибают, при этом 30-50% больных ХСН тяжелой степени умирают в течение первого года с момента верификации диагноза (Фомин И.В., 2000; Фомин И.В. и соавт., 2002).
Известно, что факторами риска ХСН являются: увеличение размеров сердца, тахикардия, высокий индекс массы тела или кахексия, низкая физическая активность, повышенный уровень холестерина (для мужчин моложе 65 лет), курение, протеинурия и высокий уровень гематокрита (Алмазов В.А. и соавт., 2001; Шляхто Е.В. и соавт., 2003). Сахарный диабет также ассоциируется с риском развития ХСН, особенно, у женщин (Дедов И.И., 2003), и только отчасти это можно объяснить наличием у данной категории больных сопутствующих АГ, ожирения или дислипидемии. ХСН является конечным результатом ИБС, АГ, дилатационной миокардиопатии, клапанных пороков сердца, злоупотребления алкоголем, вирусной инфекции, что нередко диагностируется у одного и того же больного (Беленков Ю.Н., 2005).
Одним из основных факторов, приводящих к развитию ХСН, является артериальная гипертензия. По данным D.Levy, при многофакторном анализе риск развития ХСН при наличии АГ составляет 2,07 для мужчин и 3,35 для женщин, при популяционном риске - 39 и 59% соответственно (Levy D. et al., 1996). Длительное существование неконтролируемого повышенного АД приводит к перегрузке левых отделов сердца, гипертрофии миокарда, дисфункции ЛЖ и как следствие к возникновению ХСН. Развитие последней может быть ускорено, если АГ сочетается с ИБС, СД, избыточной массой тела, повышенной активностью РААС и САС. А так как указанные заболевания и состояния встречаются у большинства пациентов с АГ, то кардиомиопатия, приводящая к ХСН, у этих больных носит смешанный характер.
Результаты проведенного еще в 1972 г. Фрамингемского исследования показали, что АГ является наиболее частой причиной развития ХСН (Cowie M.R. et al., 2002), при этом признаки декомпенсации сердечной деятельности проявлялись в 6 раз чаще при повышенном АД, чем у респондентов с нормальными цифрами АД. Данные отечественного эпидемиологического исследования ЭПОХА показали, что 75,4% мужчин и 83,1 % женщин с
различными стадиями ХСН в анамнезе или при проведении обследования имели АГ (Мареев В.Ю., 2003).
Несмотря на существующее мнение о значимости для прогноза повышенного уровня ДАД, многие исследователи склонны считать, что развитие ХСН в большей степени ассоциируется с повышенным уровнем САД (Упницкий А.А. и соавт., 2002), т.к. именно повышение уровня САД находится в тесной корреляции со степенью нарушения геометрии и насосной функции ЛЖ.
Особая роль в развитии ХСН у пожилых людей принадлежит АГ. Особенностью этой категории больных является частое проявление признаков декомпенсации сердечной деятельности при относительно сохранной систолической функции ЛЖ. Исследования последних лет показали, что у этих пациентов возникает так называемая диастолическая ХСН. Результаты проведенного в 1997 г. исследования пожилых лиц в Хельсинки (Helsinki Ageing Study) показали, что 8,2% пациентов, родившихся в 1904, 1909 и 1914 гг., имели ранее или во время исследования признаки ХСН, у 72% из них в момент обследования, по данным эхокардиографии, была отмечена нормальная систолическая функция ЛЖ, а у 51% - выявлена диастолическая ХСН (Jessup М., Brozena S., 2003).
К сожалению, в отечественной литературе немного сведений об эпидемиологических исследованиях, связанных с изучением распространенности ХСН. Вместе с тем, анализ данных о распространенности ХСН, факторах риска, эффективности терапии позволил бы более глубоко оценить проблему ХСН в Российской Федерации и отдельных субъектах, что необходимо для определения четких стратегических задач по улучшению профилактики и лечения ХСН.
В связи с этим целью настоящего исследования является изучение
клинико-эпидемиологических аспектов хронической сердечной
недостаточности в репрезентативной выборке Чувашской Республики и оценка соответствия лекарственной терапии стандартам лечения.
Цель исследования:
Оценить клинико-эпидемиологические аспекты хронической сердечной недостаточности в репрезентативной выборке Чувашской Республики и провести анализ соответствия лекарственной терапии стандартам лечения.
Задачи исследования:
1. Провести клинико-эпидемиологическое изучение репрезентативной
выборки Чувашской Республики и на основании этого определить связь
распространенности хронической сердечной недостаточности с
функциональным классом, возрастом респондентов и принадлежностью к
полу.
2. Изучить распространенность хронической сердечной
недостаточности в зависимости от типа поселения (городского или
сельского).
Оценить значимость чрезмерного употребления соли, алкоголя, ожирения, сахарного диабета и курения в распространенности хронической сердечной недостаточности.
Определить значение артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, атеросклероза сосудов нижних конечностей, пороков сердца, перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения в распространенности хронической сердечной недостаточности.
5. Провести анализ лекарственной терапии респондентов хронической
сердечной недостаточностью на основании карт-вопросников и оценить ее
соответствие клиническим рекомендациям.
Основные положения, выносимые на защиту:
На основании проведенного исследования в Чувашской Республике определены клинико-эпидемиологические аспекты хронической сердечной недостаточности, установлена ее распространенность и показана зависимость от функционального класса, пола и возраста респондентов.
Отмечено, что распространенность хронической сердечной недостаточности у респондентов зависит от типа поселения и имеет наиболее высокие значения у лиц, проживающих в городской местности.
Выявлено, что факторами риска, способствующими развитию хронической сердечной недостаточности в репрезентативной выборке Чувашской Республики являются, чрезмерное употребление соли, ожирение, сахарный диабет и злоупотребление алкоголем.
В формировании данной патологии ведущую роль играют артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца. Вместе с тем, тяжесть течения хронической сердечной недостаточности обусловлена имеющимися пороками сердца, перемежающейся хромотой и перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения. Научная новизна работы
Впервые при проведении эпидемиологического исследования в Чувашской Республике установлено, что распространенность хронической сердечной недостаточности в репрезентативной выборке соответствует 6,4% и зависит от функционального класса, возраста, пола больных и типа поселения.
Наиболее значимыми факторами риска хронической сердечной недостаточности у респондентов Чувашской Республики являются чрезмерное употребление соли, ожирение, сахарный диабет и злоупотребление алкоголем.
Выявлены основные причины развития хронической сердечной недостаточности: артериальная гипертензия, перенесенный острый инфаркт миокарда и стабильная стенокардия напряжения. Пороки сердца, атеросклероз сосудов нижних конечностей, перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения являются факторами, ухудшающими течение хронической сердечной недостаточности.
Лекарственная терапия больных хронической сердечной недостаточностью в популяции Чувашской Республики проводится неэффективно и не соответствует стандартам лечения данной патологии. Практическая значимость работы
Результаты исследования позволили провести анализ клинико-эпидемиологических аспектов хронической сердечной недостаточности в репрезентативной выборке Чувашской Республики. Установленные факты этиологической значимости артериальной гипертензии и ишемическои болезни сердца в развитии изучаемой патологии вносят определенный вклад в существующие представления об эпидемиологии хронической сердечной недостаточности. Полученные результаты зависимости распространенности хронической сердечной недостаточности от функционального класса, пола, возраста респондентов, типа поселения и факторов риска, в частности, чрезмерного употребления соли, алкоголя, ожирения и сахарного диабета, а также особенности течения хронической сердечной недостаточности на фоне артериальной гипертензии, постинфарктного кардиосклероза, стабильной стенокардии напряжения позволяют разработать основные направления профилактики.
Реализация результатов исследования
Исследование репрезентативной выборки Чувашской Республики с целью выявления распространенности хронической сердечной недостаточности является одним из фрагментов Всероссийского научного мультицентрового эпидемиологического исследования «ЭПОХА-ХСН».
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность
врачей лечебно-профилактических учреждений Чувашской Республики,
участвующих в Федеральной Программе «Профилактика и лечение
артериальной гипертонии» и включены в программу обучения курсантов
государственного образовательного учреждения «Институт
усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.
Апробация работы
Результаты работы представлены на Всероссийском конгрессе кардиологов (М., 2003), I съезде кардиологов СНГ (СПб., 2003), Всероссийской конференции по сердечно-сосудистым заболеваниям (М., 2003), научных семинарах кафедры терапии и семейной медицины ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики (2003-2008), заседаниях научного медицинского общества терапевтов, Ассоциации врачей общей практики Чувашской Республики (2004-2008), межрегиональной научно-практической конференции врачей-терапевтов (Чебоксары, 2006), научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Роль семейного врача в формировании здорового образа жизни» (Чебоксары, 2006), I республиканском съезде врачей общей практики (семейных врачей) (Чебоксары, 2007), республиканской научно-практической конференции врачей общей практики (семейных врачей) (Чебоксары, 2007), научно-практической конференции Прріволжского федерального округа «Современные методы лечения и профилактики в сохранении и укреплении здоровья населения» (Чебоксары, 2007), Всероссийском конгрессе кардиологов (М., 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Структура и объем работы
Диссертационная работа изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 210 наименований, из них - 104 отечественных и 106 иностранных авторов. Работа проиллюстрирована 7 таблицами и 32 рисунками.
