Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современные аспекты патогенеза хронической почечнойнедостаточности 12
1.2. Изменение цитомембран клеток крови и реологическихпоказателей у больных с терминальной стадией ХПН 24
1.3. Применение омега-3 ПНЖК в клинике внутреннихболезней 32
Глава 2. Материалы и методыисследования
2.1. Общая характеристика больных и методов исследования 40
2.2. Клиническая характеристика больных с ХПН 3 56
2.3. Клиническая характеристика больных с терминальной стадиейХПН, получающих программный гемодиализ 63
2.4. Клиническая характеристика больных с терминальной стадиейХПН, получающих программный гемодиализ и препарат омега-3ПНЖК - «Эйкозавитол» 70
Глава 3. Состояние липиднои фазы мембранэритроцитов у больных СХПНЗ 76
Глава 4. Состояние липиднои фазы мембранэритроцитов у больных с терминальной стадией хпн,получающих программныйгемодиализ 80
Глава 5. Показатели реологических параметров эритроцитов у больных с ХПН
Глава 6. Влияние Омега-3 ПНЖК на состояние 97
Липидной фазы мембран эритроцитов и реологические параметры эритроцитов у больных с терминальной стадией ХПН, получающих программный гемодиализ
Заключение 106
Выводы
Практические рекомендации 120
Список литературы
- Современные аспекты патогенеза хронической почечнойнедостаточности
- Общая характеристика больных и методов исследования
- Состояние липиднои фазы мембранэритроцитов у больных СХПНЗ
- Состояние липиднои фазы мембранэритроцитов у больных с терминальной стадией хпн,получающих программныйгемодиализ
Введение к работе
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любых прогрессирующих заболеваний почек (Милованов Ю.С., 1999; Нлколаев А.Ю., 2000; Тареева И.Е., 2000). Терминальная хроническая почечная недостаточность (тХПН) является исходом многих заболеваний почек.
Частота ХПН колеблется в различных странах в пределах 100—600 случаев на 1 млн взрослого населения. (Николаев А.Ю., 2000). Одним из проявлений ХПН является анемия, которая встречается у этих больных в 100% случаев. Возникновение анемии обусловлено рядом причин, среди которых: снижение синтеза эритропоэтина почками; токсическое воздействие метаболических нарушений, имеющих место у больных с ХПН, на процессы гемопоэза; сокращение длительности жизни эритроцитов вследствие изменения физико-химических свойств плазмы крови (Шостка Г. Д., 2004; Lang е.а., 2008J.
Восстановление адекватного кислородообеспечения тканей является целью патогенетической терапии при любой патологии, но особую значимость приобретает при хронической почечной недостаточности в условиях эндогенной интоксикации, анемического синдрома, нарушений кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного обмена. При этом микрогемореология во многом определяется функциональным состоянием эритроцитов, одним из ключевых составляющих которого является их способность к деформации.
Известно, что у таких пациентов развиваются процессы дестабилизации клеточных мембран, и происходит истощение пула эндогенных антиоксидантов, что сопровождается массивной деградацией липидного бислоя клеточных мембран (Жмуров В.А, 1995; Тугушева Ф.А. с соавт.).
Мы не встретили в доступной нам литературе сведений о способности эритроцитов к деформации у больных с ХПН и влияние процедуры гемодиализа на реологические параметры эритроцитов. Известно, что у больных с ХПН наличие гиперосмолярности плазмы крови способствует преждевременному запуску запрограммированной гибели эритроцитов и их элиминации макрофагами из циркулируещей крови. Важную роль в запуске механизма запрограммированной гибели эритроцитов играет простагландин Е2, синтез которого увеличивается в эритроцитах в условиях гиперосмолярной среды (Lang е.а., 2008J.
Между циклом арахидоновой кислоты, в котором синтезируется простагландин Е2, и метаболизмом омега-3 ПНЖК (эйкозапентаеновой и
докозагексаеновой) имеют место конкурентные взаимоотношения.
Указанный факт позволил нам сделать предположение, что назначение омега-3 ПНЖК больным с терминальной стадией ХПН позволит заблокировать преждевременный запуск механизма запрограмированной гибели эритроцитов, что положительно скажется на способности эритроцитов к деформации.
В настоящее время ПНЖК широко используются в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний, посколько они обладают гипохолестеринемическим, гипотриглицеридемическим, антиатерогенным и антикоагуляционным эффектами (Kromhout, 2001;).
В литературе имеются немногочисленные работы по применению ю-3-ПНЖК при заболеваниях почек и практически отсутствуют работы по использованию ю-З-ПНЖК у больных с терминальной стадией ХПН, получающих программный гемодиализ. В связи с этим являлось актуальным проведение исследований способности эритроцитов к деформации у больных с терминальной стадией фоне приема омега-3 ПНЖК.
Цель работы:
Изучить особенности липидной фазы мембран, реологические параметры эритроцитов у больных с ХПН и оценить влияние ©-3-ПНЖК на клинико-лабораторные проявления заболевания у больных с терминальной стадией ХПН, получающих программный гемодиализ.
Задачи:
1. Исследовать состояние липидной фазы мембран эритроцитов и реологические параметры красных клеток крови у больных с ХПН 3 и терминальной стадией ХПН.
2. Оценить влияние процедуры гемодиализа на показатели структурно-функционального состояния мембран красных клеток крови и их реологические свойства у больных с терминальной стадией ХПН.
3. Дать характеристику эффективности влияния омега- З ПНЖК, в составе препарата «Эйкозавитол», на состояние липидной фазы мембран эритроцитов, на их способность к деформации и основные клинико-лабораторные проявления заболевания у больных с терминальной стадией ХПН.
Новизна исследования:
Впервые проведено клинико-биохимическое исследование липидной фазы мембран эритроцитов и их способности к деформации у больных с ХПН. Показано, что по мере прогрессирования ХПН у больных происходит увеличение содержания в мембранах эритроцитов продуктов липопероксидации и деградации фосфолипидов, уменьшение уровня альфа -токоферола, основных фракций фосфолипидов и холестерина. Процедура гемодиализа приводит к еще более выраженным изменениям липидной фазы мембран эритроцитов по сравнению с показателями до процедуры гемодиализа.
Впервые показано, что у больных с ХПН наблюдается значительное снижение способности эритроцитов к деформации в зависимости от силы сдвига, а процедура гемодиализа еще больше снижает способность эритроцитов к деформации. Выявлена высокая эффективность влияния препарата « Эйкозавитол», содержащего омега-3 ПНЖК, на основные клинико- лабораторные проявления заболевания, липидный спектр мембран эритроцитов и их способность к деформации, у больных с терминальной стадией ХПН, получавших программный гемодиализ.
Практическое значение:
На основании проведенных исследований доказана необходимость оценки состояния липидной фазы клеточных мембран и оксидантного статуса у больных с ХПН, в том числе находящихся на программном гемодиализе. Показана необходимость динамического контроля за способностью эритроцитов к деформации у больных с тХПН, получающих программный гемодиализ. Выявлено положительное влияние препарата «Эйкозавитол» на клинико - лабораторные проявления заболевания и реологические свойства крови у больных с терминальной стадией ХПН, получавших программный гемодиализ и предложена схема применения указанного препарата в составе комплексной терапии больных с терминальной стадией ХПН. Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. У больных с ХПН, обнаружены значительные изменения липидной фазы мембран эритроцитов и их способности к деформации, которые нарастают по мере прогрессирования ХПН.
2. Процедура гемодиализа приводит к еще более выраженным изменениям липидной фазы мембран эритроцитов и снижению их способности к деформации у больных с терминальной стадией ХПН.
3. Применение препарата «Эйкозавитол», содержащего омега-3 ПНЖК приводит к частичной нормализации липидной фазы мембран эритроцитов, улучшению их способности к деформации и положительно влияет на основные клинико-лабораторные проявления заболевания.
Апробация работы
Полученные результаты были доложены на V Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2008), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал-2007» (Тюмень 2007), на V съезде Научного общества нефрологов России (Москва, 2006), на IV конференции Российского диализного общества (Санкт-Петербург, 2007), на нефрологической конференции «Актуальные вопросы нефрологии» (Тюмень, 2008).
Апробация работы состоялась 3 марта 2009 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» Тюменской государственной медицинской академии. Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Внедрение в практику
Результаты внедрены в клиническую практику работы нефрологического отделения и отделения гемодиализа ГЛПУ « Тюменская областная клиническая больница» (ул. Котовского, 55), а также используются на учебных занятиях со студентами, врачами- интернами, клиническими ординаторами, на циклах повышения квалификации врачей и профессиональной переподготовки по разделу «Нефрология» в ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (ул. Котовского, 55).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 83 отечественных и 152 иностранных источника. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 13 рисунков.
Современные аспекты патогенеза хронической почечнойнедостаточности
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любых прогрессирующих заболеваний почек (Милованов Ю.С., 1999, 2004, 2005; Николаев А.Ю., 2000; Тареева И.Е., 2000; Ермоленко В.М., 2000). Проявляется ХПН многосимптомным комплексом, отражающим участие в этом процессе практически всех органов и систем больного. Частота ХПН колеблется в различных странах в пределах 100—600 случаев на 1 млн взрослого населения ( Николаев А.Ю., 2000).
Основными причинами ХПН являются: заболевания, протекающие с преимущественным поражением клубочков (хронический и подострый гломерулонефрит), канальцев и интерстиция (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит); диффузные болезни соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит), протекающие с поражением почек; болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра, цистиноз, гипероксалурия); врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони, синдром Альпорта, диффузный мезангиальный нефросклероз, naill-patella-синдром и другие врожденные заболевания скелета, сочетающиеся с нефропатией); первичные поражения сосудов: злокачественная гипертония, стеноз почечных артерий, гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония); обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы (Тареева И.Е., 2000, Ермоленко В.М., 2000, Воробьев П.А., 1998; Малишевский М.В. с соавт., 2000).
Среди частых причин ХПН у детей — наследственные и врожденные нефропатии: цистиноз, оксалоз, синдром Альпорта, рефлюкс-нефропатия. Лиц трудоспособного возраста чаще приводят к ХПН первичный хронический гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, нефропатии при системных заболеваниях соединительной ткани, хронический пиелонефрит. В пожилом возрасте ХПН чаще является исходом генерализованного атеросклероза, гипертонической болезни, диабета, подагры, урологических и онкологических заболеваний (Милованов Ю.С., 1999; Рябов С. И., 2000; Николаев А.Ю., 2000).
Деятельность почек обеспечивает: 1) сохранение объемов жидкостных сред организма и поддержание в них адекватного количества ионов и осмотически активных веществ; 2) сохранение кислотно-щелочного равновесия; 3) экскрецию эндогенных метаболитов и экзогенно вводимых веществ; 4) синтез ряда биологически активных веществ (ренин, простагландины, активные метаболиты витамина D3, натрийуретический пептид уродилатин и др.); 5) метаболизм белков, липидов, углеводов. Нарушения этих функций влекут за собой разнообразную клиническую симптоматику, нарастающую по мере снижения функции почек. Почки обладают большими компенсаторными возможностями, только потеря значительной МДН, приближающаяся к 60-70%, начинает сопровождаться клиническими симптомами ХПН. Развернутая симптоматика ХПН, называемая уремией или терминальной почечной недостаточностью (ТПН), возникает тогда, когда величина сохранившейся нефронной популяции приближается к 10% (Борисов И.А., 1999, В.М. Ермоленко., 2000).
Прогрессирующее уменьшение МДН и снижение клубочковой фильтрации (КФ) в каждом отдельно функционирующем нефроне сопровождается накоплением одних (уже сейчас их известно более 200) и дефицитом других биологически активных субстанций. Возникающие диспропорции ингибиторов и стимуляторов метаболических процессов приводят к регуляторному дисбалансу на уровне целостного организма - очень сложному и малоизученному. Адаптация к этим условиям, как на уровне почки, так и на уровне организма замыкает множество "порочных кругов", приводя в конечном итоге к поражению всех органов- и систем человека. Именно в совокупном действии многообразных биохимических, метаболических и патофизиологических аномалий, свойственных этому состоянию, и следует видеть сущность ХПН.
Тем не менее с некоторыми продуктами метаболизма белков и аминокислот, в частности с гуанидиновыми соединениями (метил - и диметилгуанидин, креатин, креатинин, гуанидинянтарная кислота) с определенной долей допуска можно связывать такие симптомы ХПН, как недомогание, анорексию, тошноту, рвоту, головную боль; с накоплением метилгуанидина - гипертриглицеридемию и нарушение всасывания кальция в кишечнике; с накоплением гуанидинянтарной кислоты - функциональные нарушения тромбоцитарного звена гемостаза.
С азотсодержащими веществами, обладающими большей молекулярной массой, с так называемыми средними молекулами (с молекулярной массой от 300 до 3500), представленными в том числе и рядом полипептидных гормонов, в частности инсулином, глюкагоном, паратгормоном (ПТГ), гормоном роста, лютеинизирующим гормоном, пролактином, связывают влияние на количество эритроидных клеток в костном мозге больных и на инкорпорацию железа в гемоглобин, развитие полинейропатии, влияние на липидный и углеводный обмен, на иммунитет. Однако различные биологически активные вещества оказывают неодинаковое токсическое влияние. Более четко последнее прослеживается у ПТГ, который наряду с мобилизацией кальция из костей и развитием остеодистрофии, как полагают, ответствен за триглицеридемию и акцеллерацию атеросклероза, полинейропатию, импотенцию и некоторые другие проявления уремии, что приближает его к понятию "универсального уремического токсина". Однако средние молекулы накапливаются в крови больных не только при уремии, но и при ряде других тяжелых заболеваний (шок, кома, инфаркт миокарда, менингит, панкреатит и др.), что скорее отражает тяжесть состояния больных и органную (полиорганную) недостаточность, их истинное значение в патогенезе именно ХПН продолжает оставаться спорным. В результате прогрессирующего ухудшения функционального состояния почек все более существенно изменяется состояние как внеклеточной среды и клеток с их взаимодействиями (например, образование пептидно-инсулиновых комплексов блокирует специфические клеточные рецепторы инсулина и нарушает тем самым утилизацию глюкозы), так и организма в целом. Нарушение при ХПН трансмембранного потока ионов жидкости сопровождается нарастанием внутриклеточного содержания натрия, снижением внутриклеточного калия, осмотически индуцируемой гипергидратацией клеток и падением трансклеточного электрического потенциала. Отмечается снижение АТФ-азной активности, в частности в эритроцитах и клетках головного мозга.
Общая характеристика больных и методов исследования
Под нашим наблюдением находилось 90 больных с ХПН, в возрасте от 30 до 60 лет, в том числе 30 пациентов с ХПН 3 (по критериям классификации Н.А. Лопаткина, 1975), 30 больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получавших заместительную терапию программным гемодиализом и 30 пациентов с терминальной стадией ХПН, получавших заместительную терапию программным гемодиализом и препарат омега- 3 ПНЖК «Эйкозавитол».
Все пациенты наблюдались на базе отделения нефрологии ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» (заведующий отделением, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава, доцент, к.м.н. Д.Е. Ковальчук) и на базе отделения гемодиализа ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» (заведующий отделением к.м.н. Ю.В. Голоднев) в период с 2006 по 2008 годы.
Критериями включения пациентов в группу исследования: 1. наличие у пациента ХПН 3 и терминальной стадии хронической почечной недостаточности, форма 2а (по классификации Н.А. Лопаткина, 1975); 2. возраст пациента от 30 до 60 лет; 3. согласие пациента на проведение исследования. Критериями исключения пациентов из исследования: 1. наличие у пациента сахарного диабета, системных заболеваний, острых состояний (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения); 2. наличие заболеваний печени в активной фазе; 3. отказ от терапии.
Все исследуемые пациенты с тХПН распределялись по двум группам наблюдения методом «случайной выборки».
Первая группа пациентов из 30 человек получала только заместительную терапию программным гемодиализом. Вторая группа пациентов в составе 30 человек получала заместительную терапию программным гемодиализом и препарат омега-3 ПНЖК - «Эйкозавитол».
Как видно из таблицы 2, лица мужского пола с терминальной стадией ХПН составили 63,33%, а 36,67 % составляли лица женского пола. Половина обследуемых больных с терминальной стадией ХПН была представлена пациентами в возрасте до 40 лет - 30 человек (50,00%) - 18 мужчин и 12 женщин, 40-50 лет составили 17 человек (28,33%)- 10 мужчин и 7 женщин соответственно, пациенты в возрасте 50-60 лет- 13 человек (21,67%о) - 10 мужчин и 3 женщины. Средний возраст обследуемых больных с терминальной стадией ХПН составил 38,23±1,03 лет.
Как видно из таблицы 3, все пациенты с ХПН 3 были лица, страдающие хроническим гломерулонефритом - 30 человек, из них 20 мужчины и 10 женщин.
Распределение больных с терминальной стадией ХПН в зависимости от основного заболевания, возраста и пола представлено в таблице 4.
Как видно из таблицы 4, основную массу пациентов, получающих программный гемодиализ, составляли лица страдающие хроническим гломерулонефритом - ЗО человек (50,00%), из них - 20 мужчин и 10 женщин, хроническим пиелонефритом - 17 (28,33%)), из них - 11 мужчин и 6 женщин, пациенты с поликистозом почек составили 12 человек (20,00%) из них - 7 мужчин и 5 женщин, с мочекаменной болезнью - 1 человек (1,67%).
Средняя продолжительность заболевания, приведшего к терминальной стадии ХПН, составила 9,83±1,06 лет, а у 88,00% больных продолжительность заболевания превышала 5 - летний период.
Все обследуемые пациенты с терминальной стадией хронической почечной недостаточности получали заместительную терапию программным гемодиализом, при этом стаж заместительной диализной терапии варьировал от 1 года до 11 лет (таблица 7).
Средний стаж получаемой заместительной терапии гемодиализом составил - 1,90+0,31 при этом у мужчин - 1,93+0,41 у женщин - 1,86±0,50.
В качестве контрольной группы обследовано 30 практически здоровых лиц в возрасте 30-60 лет, средний возраст которых составил 39,20+1,85 лет. Из них 18 человек (60,00%) были лица мужского пола и 12 (40,00%) лица женского пола. У всех здоровых лиц отсутствовал семейный анамнез по почечной патологии, в течение последних 3-х месяцев не было интеркурентных заболеваний. Методы исследования:
У всех пациентов проводились клинико — лабораторные исследования при включении в группу наблюдения и через 30 дней. Исследования включали: общий анализ крови, определение уровня биохимических показателей крови (белок и белковые фракции, мочевина, креатинин, холестерин, общий кальций, щелочная фосфатаза, натрий, калий, магний, билирубин, фибриноген), иммунологические показатели (ЦИК, иммуноглобулины, фракции комплемента СЗ, С5). В связи с наличием анурии у пациентов (80,00%) с терминальной стадией ХПН не проводилось исследование общего анализа мочи. Всем больным проводились инструментальные исследования: электрокардиография, эхокардиография, ультразвуковое исследование почек, осмотр кардиолога, невролога, гастроэнтеролога, окулиста.
Методы специального биохимического исследования: 1. Исследование содержания начальных - диеновые конъюгаты (ДК)- и промежуточных продуктов липопероксидации - малонового диальдегида (МДА) в мембранах эритроцитов (Стальная И. Д., Гаришвили Т.Г., 1977). 2. Определение содержания основных фракций фосфолипидов (лизофосфатидилхолин [ЛФХ], фосфатидилсерин [ФС], сфингомиелин [СМ], фосфатидилхолин [ФХ], фосфатидилэтаноламин [ФЭА], фосфатидные кислоты [ФК]) и холестерина (свободного [СХ], эфиросвязанного [ЭХ] в мембранах эритроцитов методом тонкослойной хроматографии (Шталь Э., 1965; Крылов В. И., 1975). 3. Определение содержания основного жирорастворимого антиоксиданта а-токоферола в мембранах эритроцитов (Спиричев В. Б., 1979). 4. Объективная оценка способности эритроцитов к деформации методом эктацитометрии (Белкин А.В. и соав. 1991; Сторожок С.А. и соав. 1997). В эритроцитах больных изучали активность перекисного окисления липидов, состояние антиоксидантной защиты, липидный состав мембран. Забор крови (10 мл) осуществляли натощак, в утренние часы, из локтевой вены в одноразовый шприц; в качестве антикоагулянта использовали гепарин. Эритроциты осаждали центрифугированием и после удаления плазмы дважды отмывали физиологическим раствором. Экстракцию липидов осуществляли методом Блюра, с использованием спирто-эфирной смеси (3:1). Предварительно эритроциты гемолизировали дистиллированной водой в соотношении 1:1. Экстракты готовили из 0,2 мл гемолизата и выпаривали на кипящей водяной бане до сухого остатка. Диеновые конъюгаты (ДК), уровень которых соответствует уровню гидроперекисей липидов, определяли по методу Стальной И.Д. (1977): липидный экстракт растворяли в смеси гептанизопропанол (1:1) и замеряли на спектрофотометре, длина волны 232 нм, результат выражали в нмоль/мл. Малоновый диальдегид (МДА) продукты определяли по методу Стальной И.Д. (1977) по реакциям с трихлоруксусной и тиобарбитуровой кислотами. Замер проводили на спектрофотометре (длина волны 532 нм), результат выражали в нмоль/мл. С целью выяснения состояния неферментативной антиоксидантной защиты определяли содержание &-токоферола (&-ТФ). Для определения использована реакция с 2,2 дипиридином в присутствии хлорного железа. Продукты реакции замеряли на
Состояние липиднои фазы мембранэритроцитов у больных СХПНЗ
В настоящей главе представлены результаты исследования процессов пероксидации липидов, уровня альфа - токоферола, содержания фосфолипидов и холестерина у больных с ХПН 3 стадии по Н.А.Лопаткину. Результаты исследования процессов липопероксидации и уровня альфа -токоферола в мембране эритроцитов у больных ХПН 3 стадией представлены в таблице 21.
Как следует из таблицы 21, у больных с ХПН 3 стадии, по сравнению со здоровыми лицами, отмечается увеличение уровня первичных продуктов липопероксидации (ДК) на фоне снижения содержания альфа - токоферола. Уровень промежуточных продуктов липопероксидации (МДА) у больных с ХПН 3стадии характеризуется тенденцией к увеличению.
Следовательно, у больных с ХПН 3 стадии наблюдается умеренная активация процессов липопероксидации и снижение уровня основного жирорастворимого антиоксиданта альфа - токоферола в мембранах эритроцитов.
Как следует из таблицы 22, у больных с ХПН 3 стадии по сравнению со здоровыми лицами в мембранах эритроцитов отмечается статистически достоверное увеличение уровня лизофосфатидилхолина, тенденция к увеличению содержания сфингомиелина и статистически достоверное снижение содержания фосфатидилэтаноламина.
Указанные изменения приводят к существенному увеличению коэффициента лизофосфатидилхолин/ фосфатидилхолин и к некоторому увеличению содержания суммарных фосфолипидов в мембранах эритроцитов по сравнению со здоровыми лицами.
При исследовании содержания холестерина в мембранах эритроцитов у больных с ХПН Зстадии обнаружены статистически достоверное снижение содержания свободного и эфиросвязанного холестерина по сравнению с контрольной группой, что приводит к уменьшению содержания и общего холестерина в мембранах эритроцитов у данной категории больных. Коэффициент холестерин/фосфолипиды у больных с ХПН 3 стадии значительно уменьшается, в основном за счет более значительного снижения содержания холестерина.
Таким образом, проведенное исследование липидной фазы мембран эритроцитов у больных с ХПН 3 стадии обнаружили накопление продуктов деградации фосфолипидов (лизофосфатидилхолина), уменьшение содержания легкоокисляемых фракций (фосфатидилэтаноламина) на фоне значительного обеднения липидной фазы холестерином. Обнаруженные изменения липидной фазы мембран эритроцитов у больных с ХПН 3 стадии могут быть связаны с активацией процессов липопероксидации, что приводит к накоплению диеновых коньюгатов, уменьшению содержания легкоокисляемых фракций фосфолипидов и накоплению продуктов деградации фосфолипидов, посколько известно, что окисленные фосфолипиды становятся более доступными для действия фосфолипаз (Владимиров Ю.А., 1967; Жмуров В.А. с соавторами, 1993).
Низкий уровень холестерина у больных с ХПН может быть обусловлен влиянием уремической интоксикации, уменьшением содержания карнитина (бета-гидрокси-гамма-триметилмасляная кислота), который регулирует уровень холестерина у больных с ХГШ (Шостка Г.Д., 1990; Решетникова Т.В., 2003).
Следовательно, у больных с ХПН 3 стадии по Н.А.Лопаткину обнаружено изменение липидной фазы мембран эритроцитов, которые могут оказывать влияние на реологические свойства мембран эритроцитов и реологические показатели крови в целом.
Состояние липиднои фазы мембранэритроцитов у больных с терминальной стадией хпн,получающих программныйгемодиализ
Нами проводилось специальное исследование процессов липопероксидации и состояния липидной фазы мембран эритроцитов у больных с терминальной стадией ХПН (ХПН 4 стадии по классификации Н.А.Лопаткина), получающих программный гемодиализ. Как видно из таблицы 24, средние значения показателей пероксидации и антиоксидантнои защиты здоровых лиц и пациентов с ТПН достоверно отличаются.
Показатель уровня диеновых коньюгат у больных с ХПН 4 исходно до процедуры гемодиализа значительно превышал показатель в группе здоровых лиц (р 0,001). По результатам наших дальнейших наблюдений отмечался рост уровня диеновых коньюгат с достижением максимального уровня после процедуры гемодиализа по сравнению с показателем до гемодиализа.
Уровень малонового диальдегида у больных с терминальной стадией ХПН также значительно превышал показатель у здоровых лиц (р 0,001), а после процедуры гемодиализа еще более увеличивался (р 0,05 по сравнению с показателем до гемодиализа).
Содержание альфа - токоферола у больных с тХПН было значительно снижено по сравнению с показателями у здоровых лиц (р 0,01) и отмечалось дальнейшее снижение уровня после процедуры гемодиализа (р 0,05).
Таким образом, по мере прогрессирования ХПН у больных увеличивается активность процессов липопероксидаци, снижается уровень альфа - токоферола, а процедура гемодиализа усиливает указанные патологические процессы.
Как следует из таблицы 25, у больных с терминальной ХПН до процедуры гемодиализа, в мембранах эритроцитов отмечается значительное увеличение содержания лизофосфатидилхолина и фосфатидных кислот, по сравнению с показателями у здоровых лиц (р 0,01 и р 0,05 соответственно), на фоне снижения содержания остальных фракций фосфолипидов, особенно фосфатидилхолина (на 27 %) и фосфатидилэтаноламина (на 47 %). При этом, у больных с терминальной ХПН значительно увеличивается соотношение ЛФХ/ФХ( более чем в 3 раза) по сравнению с показателями у здоровых лиц.
Уровень холестерина как свободного, так и эфиросвязанного у больных с терминальной ХПН до процедуры гемодиализа в мембранах эритроцитов значительно снижен, что приводит к значительному снижению уровня и общего холестерина (почти в 2 раза, по сравнению с показателями у здоровых лиц). При этом соотношение ХЛ/ФЛ в мембранах эритроцитов у больных с терминальной стадией ХПН значительно уменьшается, за счет выраженного уменьшения уровня холестерина.Процедура гемодиализа еще более усиливает обнаруженные изменения липидной фазы мембран эритроцитов у больных с терминальной стадией ХПН. Происходит еще большее увелечение уровня ЛФХи ФК, снижение уровня ФС, СФ, ФХ и ФЭ и обеднение липидной фазы холестерином с дальнейшим увелечением коэффициента ЛФХ/ФХ и снижением коэффициента ХЛ/ФЛ.
Таким образом, у больных с терминальной ХПН обнаружены значительные нарушения липидной фазы мембран эритроцитов, с увеличением содержания продуктов липопероксидации, деградации фосфолипидов, уменьшением содержания альфа - токоферола и основных фракции фосфолипидов и холестерина. Процедура гемодиализа еще более усиливает указанные патологические изменения липидной фазы мембран эритроцитов, что требует разработки специальных терапевтических мероприятий, направленных на восстановление липидной фазы красных клеток крови.
В настоящее время наличие анемии у лиц с терминальной стадией ХПН встречается в 100% случаев (Шостка Г. Д., 2004., Ермоленко В. М., с соавт., 2005). Возникновение анемий обусловлено рядом причин, среди которых: 1. Снижение синтеза выработки эритропоэтинов в клетках тубулярного эпителия почек; 2. Сокращение длительности жизни эритроцитов вследствие изменения физико - химических свойств плазмы крови. Это обусловлено имеющими место нарушениями электролитного баланса у больных с терминальной стадий ХПН и изменениями осмолярности плазмы крови. 3. Токсическое воздействие метаболических нарушений, имеющих место у больных с ХПН, на процессы гемопоэза.
Следует также учесть, что у больных с терминальной стадией ХПН нами было выявлено повышение уровня пероксидации липидов и изменения в липидном спектре мембран эритроцитов.
С учетом выше изложенного, можно было предполагать, что у больных с терминальной стадией ХПН могли иметь место изменения реологических параметров эритроцитов, а именно, снижение их способности к деформации. Способность эритроцитов к деформации определяется следующими факторами: 1 .Вязко-эластичными свойствами мембран эритроцитов; 2.Вязкостью внутриклеточного содержимого;
3. Соотношением площади поверхности к объему (Canham, 1970; Ganzoni, е.а., 1976; Mohandas е.а., 1981).
Цитоплазматические мембраны эритроцитов представляют собой композитную структуру, основой которой является липидный матрикс, сформированный молекулами фосфолипидов, пенетрируемых интегральными белками.
