Введение к работе
Актуальностьисследования.
На сегодняшний день распространенность в популяции Европейской части России хронической сердечной недостаточности (ХСН) III—IV функционального класса составляет 2,3 %, а количество страдающих ХСН I-II функционального класса достигает по численности 9,4 %, что значительно превышает аналогичные зарубежные показатели (Беленков Ю.Н. и соавт., 2004). На лечение ХСН в России в год тратится от 55 до 295 млрд рублей. Расходы на госпитализацию по поводу обострений ХСН достигают 184,7 млрд рублей (Мареев В.Ю., и соавт. 2003). Поэтому, проблема сердечной недостаточности является не только медицинской, но и социально-экономической (Гиляревский СР., и соавт. 2002). В развитых странах мира сохраняется тенденция к росту абсолютного количества больных ХСН, а годичная смертность остается высокой (Millane Т., и соавт. 2000). В сложившейся ситуации решение проблемы тесно сопряжено с четким определением задач, которые должны быть в максимальной степени реализованы при лечении ХСН (Nasution S.A. и соавт. 2006). Необходимо минимизировать основные симптомы заболевания (McMurray J.J., Pfeffer М.А. 2005), а также прервать цепь патологических процессов, приводящих к повреждению органов-мишеней (Watson R.D., и соавт. 2000). Важнейшим аспектом фармакотерапии, который способствует комплаентности больных к проводимому лечению, является повышение качества жизни пациента и улучшение прогноза заболевания (Poole-Wilson Р.А. 2005, Gillespie N.D., 2006).
В патогенезе ХСН ведущее значение отводится прежде всего поражению сердца, которое приводит к нарушению систолической функции (Demers С, и соавт., 2005). Активация вазоконстрикторных симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем не компенсируется в должной степени вазодилатирующими нейрогуморальными механизмами (Hedrich О., и соавт., 2005). В итоге наступает системная вазоконстрикция, которая на первом этапе действует как компенсаторный механизм, направленный на то, чтобы в условиях снижения сердечного индекса поддерживать достаточный уровень артериального давления и тем самым перфузию жизненно важных органов (Jorde U.P., 2006). В дальнейшем по мере прогрессирования ХСН стабильное повышение общего периферического сопротивления сосудов все более препятствует осуществлению нормальной насосной функции ЛЖ; возникает и нарастает ремоделирование миокарда как за счет первичных изменений в сердце, так и под влиянием системной вазоконстрикции (Frigeno М, и соавт., 2005). Таким образом, замыкается цепь патологических звеньев, приводящая к прогрессированию ХСН и летальному исходу (Jessup М., и соавт., 2003). Это стало основанием для изучения действия р-адреноблокаторов при ХСН в контролируемых клинических исследованиях (Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и соавт., 2007). Положительное влияние на выживаемость больных ХСН было доказано для трех Р-адреноблокаторов -
метопролола сукцината (MERIT-HF), бисопролола (CIBIS-П) и карведилола (COPERNICUS) (Parker М., и соавт., 2002), которые доказали свою эффективность и безопасность, способность улучшать прогноз больных с ХСН и уменьшать число госпитализаций. Исследование COMET, напрямую сравнившее эффективность применения неселективного карведилола и селективного короткодействующего метопролола, продемонстрировало скорее не преимущество одного Р-адреноблокатора над другим, а исключительную важность выбора при лечении ХСН самого препарата, его формы и дозировки. Данное исследование оставило множество вопросов. Поэтому представляется актуальным сравнение карведилола с пролонгированным метопрололом в однородных группах больных, в том числе больных ХСН ишемической этиологии.
Основной практический вопрос, который возникает при назначении р-адреноблокаторов - это какому препарату отдать предпочтение, поскольку препаратов много и они неоднозначны по своей фармакодинамике. Актуальным на сегодняшний день остается вопрос о фармакоэкономике -назначение какого препарата будет экономически целесообразным при высокой клинической эффективности.
Наличие на фармацевтическом рынке значительного количества Р-адреноблокаторов, различающихся как по эффективности, так и по экономическим характеристикам (Сура М.В., 2007), в сочетании с высокой распространенностью ХСН в современном обществе и ростом ее экоиомнческонго бремени обусловливают актуальность обсуждения клинико - фармакоэкономической целесообразности применения карведилола в сопоставлении с метопрололом сукцинат, что и определило цель настоящего исследования
Цель исследования:
Изучить клинико-фармакоэкономические аспекты использования карведилола в сравнении с метопрололом сукцинат в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии.
Задачи:
-
Оценить клиническую эффективность карведилола в сравнении с метопрололом у больных ХСН по данным теста 6-минутной ходьбы и шкалы оценки клинического состояния (ШОКС).
-
Исследовать влияние карведилола на качество жизни у больных ХСН с помощью опросника Миннесотского университета и сопоставить с влиянием метопролола.
-
Изучить систолическую функцию левого желудочка у больных ХСН на фоне терапии карведилолом в сравнении с терапией метопрололом.
-
Проанализировать влияние карведилола на комплекс «интима-медиа» сонных артерий у больных ХСН в сопоставлении с метопрололом.
-
Провести фармакоэкономический анализ использования карведилола и метопролола в терапии больных ХСН.
Научная новизна.
Впервые проведена комплексная клинико-фармакоэкономическая оценка эффективности использования карведилола в сопоставлении с метопрололом в терапии больных ХСН ишемической этиологии. Установлено, что карведилол в среднесуточной дозе 42,2±3,9 мг/сутки обладает сопоставимой с метопрололом в дозе 86,4+29,2 мг/сутки эффективностью в лечении больных ХСН. Показано, что карведилол в сравнении с метопрололом имеет более выраженный клинический эффект у женщин (по показателю фракции выброса левого желудочка) и у больных ХСН ПА (по показателям ШОКС). Включение карведилола в комплексную терапию ХСН существенно повышает качество жизни больных по данным опросника Миннесотского университета, однако у мужчин, у больных в возрасте до 55 лет и у больных ХСН ПБ карведилол уступает по эффективности метопрололу. Под влиянием карведилола комплекс «интима-медиа» сонных артерий у больных ХСН к концу третьего месяца терапии не меняется, также как и под влиянием метопролола.
Фармакоэкономическпй анализ установил, что по показателям «затраты/эффективность» и «затраты/полезность» карведилол является более затратным препаратом по сравнению с метопрололом в лечении больных ХСН ишемической этиологии. Практическое значение работы.
Показана клиническая эффективность карведилола в комплексной терапии больных ХСН с позиции теста 6-ти минутной ходьбы, влияния на клиническое состояние и улучшения качества жизни. Сравнение карведилола с метопрололом позволило выявить дополнительные преимущества неселективного бета-адреноблокатора с сосудорасширяющими свойствами в двух подгруппах больных ХСН ишемической этиологии: в подгруппе больных ХСН ПА по показателю шкалы оценки клинического состояния и в подгруппе больных ХСН женского пола по показателю насосной функции левого желудочка. При этом метопролол по влиянию на качество жизни эффективнее карведилола: в подгруппах больных ХСН мужского пола, у больных до 55 лет и у больных ХСН ПБ стадии сердечной недостаточности. В работе продемонстрирована целесообразность проведения фармакоэкономического анализа в оценке проводимой терапии Р-адреноблокаторами у больных ХСН, при этом затраты на единицу эффективности и на единицу утилитарности при применении карведилола выше по сравнению с метопрололом. Положения, выносимые на зашиту:
-
Неселективный Р-адреноблокатор с сосудорасширяющим свойством карведилол (42,3 ± 3,9 мг/сут) имеет сопоставимую с селективным р-адреноблокатором метопрололом сукцинат (86,4 ± 329,2 мг/сут) клиническую эффективность в составе комплексной терапии ХСН, при этом карведилол превосходит метопролол у больных ХСН ПА (по ШОКС) и у больных ХСН женского пола (по фракции выбороса).
-
Влияние карведилола на качество жизни больных ХСН сопоставимо с влиянием метопролола, за исключением таких клинических ситуаций
как мужской пол, возраст до 55 лет, и ХСН ПБ, в которых метопролол
более значимо улучшает качество жизни.
3. С экономической точки зрения затраты на включение карведилола в
комплексную терапию ХСН по показателям
«затраты/эффективность» и «затраты/полезность» к концу 3-го месяца лечения выше по сравнению с метопрололом.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтических отделений стационарного и амбулаторного звена Тюменской больницы «Западно-Сибирский Медицинский Центр Росздрава», в учебный процесс на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы.
Основные положения диссертации представлены на I конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006» (Москва, 2006); на I Национального конгрессе терапевтов (Москва, 2006), II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2007» (Москва, 2007г.), Апробация диссертации состоялась 7 октября 2008 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии Росздрава.
Публикаций по теме диссертации: по теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 1 работа в рецензируемом издании, рекомендованном ВАК России.
Структура и объем диссертации.
