Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Распространенность и факторы риска заболеваний желчевыводящих путей 9
1.2. Липиды желчи и крови при заболеваниях желчевыводящих путей 23
1.3. Жирные кислоты сыворотки крови при заболеваниях желчевы водящих путей 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1. Клинические методы исследования 31
2.2. Биохимические методы исследования 34
ГЛАВА 3. Собственные исследования
3.1. Распространенность и клинические проявления заболеваний желчевыводящих путей 38
3.2. Содержание и соотношение липидов в дуоденальной желчи при заболеваниях желчевыводящих путей 49
3.3. Содержание и соотношение липидов в сыворотке крови при заболеваниях желчевыводящих путей 63
3.4. Содержание и соотношение жирных кислот в сыворотке крови при заболеваниях желчевыводящих путей 76
Заключение 86
Выводы 100
Фактические рекомендации 101
Список литературы 102
- Распространенность и факторы риска заболеваний желчевыводящих путей
- Жирные кислоты сыворотки крови при заболеваниях желчевы водящих путей
- Биохимические методы исследования
- Содержание и соотношение липидов в дуоденальной желчи при заболеваниях желчевыводящих путей
Введение к работе
Желчные конкременты представляют серьезную проблему для здравоохранения всего мира: 10 - 20% европейцев и американцев имеют камни желчного пузыря, и распространенность ЖКБ растет в результате увеличившейся продолжительности жизни. У 25% больных с желчными камнями регистрируются клинические проявления и осложнения, что требует хирургического удаления желчного пузыря (147). Каждый год в США выполняется 700000 холецистэктомий (157), в Германии - 174000 холецистэктомий (79). На лечение холелитиаза ежегодно расходуется $ 6,5 миллиардов в США и в настоящее время это вторая наиболее дорогая болезнь пищеварительного тракта, уступающая только ГЭРБ (196). В этой связи предпринимаются огромные усилия для изучения патогенеза, клиники, лечения и диагностики би-лиарной патологии, но приведенная статистика указывает на их недостаточную эффективность.
В настоящее время самые современные разработки направлены на исследование роли генетических факторов в нарушении липидного метаболизма у больных холелитиазом (136, 224). Но и здесь достижения весьма немногочисленны. У пациентов с желчными конкрементами были обнаружены мутации в генах, которые кодируют секрецию фосфолипидов и холатов в желчь при помощи транспортеров АВСВ4 и АВСВ11 (224), что в конечном итоге может менять насыщение желчи холестерином.
Результаты исследования липидов сыворотки крови при билиарной патологии являются противоречивыми (114, 158). До сих пор нет ясного мнения, какие показатели липидного метаболизма изменяются у больных холелитиазом в большей степени (81, 97, 145). Результаты изучения спектра жирных кислот сыворотки при желчнокаменной болезни представлены единичными разработками (30, 115).
Нет ясного объяснения географическим вариациям распространенности холелитиаза. Камни желчного пузыря обычны в большинстве европейских стран, в Северной и Южной Америке, но их распространенность низка в Азии
и Африке (147). Несомненно значение генетических факторов в детерминировании этого факта. Несколько эпидемиологических исследований показали, что желчные конкременты встречаются в 2 - 4 раза чаще у родственников больных первой степени родства в сравнении с контрольной группой (103, 169). Параметры окружающей среды, вероятно, также способствуют этим различиям. Данные нескольких больших работ в США, Европе, Китае и Японии демонстрируют, что с холелитиазом ассоциированы избыточная калорийность пищи, чрезмерное потребление рафинированных углеводов и триг-лицеридов и низкое содержание в меню пищевых волокон (151, 153, 217-219). Фенотипы холелитиаза, вероятно, будут вытекать из комплексного взаимодействия наследственных факторов с параметрами окружающей среды (151, 153).
Мы надеемся, что проведенное нами исследование даст новую информацию для понимания роли популяционных факторов в формировании взаимной обусловленности основных клинико-эпидемиологических характеристик билиарной патологии и показателей липидного метаболизма у населения Сибири.
Цель исследования:
Изучить клинико-биохимическую характеристику заболеваний желчевыводящих путей у пришлых и коренных жителей в организованной популяции промышленного центра Республики Хакасия. ',
Задачи:
Изучить распространенность,.клинические проявления и факторы риска заболеваний желчевыводящих путей у коренных и пришлых жителей в организованной популяции.
Изучить биохимический состав сыворотки крови при заболеваниях желчевыводящих путей у коренных и пришлых жителей в организованной популяции.
Изучить содержание и соотношение липидов желчи, и их взаимосвязь с биохимическим составом сыворотки крови при заболеваниях желчевыводящих путей у коренных и пришлых жителей в организованной популяции.
Исследовать жирнокислотный спектр сыворотки крови и его взаимосвязь с содержанием липидов в сыворотке крови при заболеваниях желчевыводящих путей у коренных и пришлых жителей в организованной популяции.
Научная новизна:
Впервые выполнено масштабное клиническое исследование, в котором исследование распространенности заболеваний желчевыводящих путей; у двух различных популяций населения, проживающих в одной местности, сочетается с детальным изучением липидного состава желчи и сыворотки крови, включающим определение жирнокислотного спектра сыворотки крови. Продемонстрировано различие содержания липидов в сыворотке крови и их взаимосвязи с содержанием и насыщением холестерина в желчи при заболеваниях желчевыводящих путей в популяциях монголоидов и европеоидов, проживающих в Республике Хакасия. Впервые установлено, что изменения жирнокислотного спектра сыворотки крови у больных холелитиазом, как у
монголоидов, так и у европеоидов в южных районах Восточной Сибири, заключается в повышении содержания насыщенных жирных кислот и снижении содержания ненасыщенных жирных кислот. Показаны различия корреляционной взаимосвязи соотношения насыщенные/ненасыщенные жирные кислоты и содержания холестерина у больных холелитиазом в популяции монголоидов и европеоидов.
Практическая значимость:
Дает возможность использовать полученную, информацию для планирования и организации массовых обследований.
Содержит конкретное описание клинической симптоматики, факторов риска и биохимических проявлений заболеваний желчевыводящих путей у различных популяций Хакасии, что способствует усовершенствованию диагностики, лечения и профилактики заболеваний.
Демонстрирует наличие изменений липидного состава желчи и сыворотки крови при билиарной патологии, что обуславливает целесообразность определения этих показателей во время обследования пациентов и их коррекции при помощи лечебно-профилактических мероприятий.
Положения, выносимые на защиту:
Заболевания желчевыводящих путей чаще встречаются у европеоидов в сравнении с коренным населением в организованной популяции в промышленном центре Республики Хакасия.
У пришлых и коренных жителей с заболеваниями желчевыводящих путей установлены различия в содержании липидов в сыворотке крови, желчи и ассоциации между содержанием липидов в сыворотке крови и желчи.
В обеих обследованных популяциях у больных холелитиазом зарегистрированы снижение содержания ненасыщенных жирных кислот и повышение содержания насыщенных жирных кислот в сыворотке крови.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены на 10-й и 12-й Российских Гастроэнтерологических неделях (Москва, 2004, 2006), 5-й и 7-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции (Красноярск, 2005, 2007), 10-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2005), 13-м Международном конгрессе по приполярной медицине (Новосибирск, 2006), 7-м съезде НОГ России (Москва, 2007).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит 2 рисунка и 37 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, четырех глав,= содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 230 источников, в том числе 64 отечественных и 166 зарубежных.
Распространенность и факторы риска заболеваний желчевыводящих путей
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) по праву признана одним из самых распространенных заболеваний и уступает лидерство в этой печальной статистике лишь атеросклерозу, оставив позади язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (3, 8, 20, 27). Эту болезнь справедливо считают "болезнью века" и "болезнью благополучия", имея в виду непосредственную связь ее развития с характером питания (16, 151, 153, 217-219). Самое старое физикальное доказательство человеческих желчных камней — 30 камней в неповрежденном желчном пузыре египетской жрицы в 1500 г. до н.э. (75, 208). Alexander of Tralles (525 - 605) врач Византийской Империи оставил самые ранние записи о желчных камнях, описывая камни в печени. Несмотря на то, что распространенность ЖКБ в зависимости от географической среды проживания колеблется в достаточно широких пределах, эпидемиологические исследования показывают, что в развитых странах частота встречаемости ЖКБ составляет в среднем 10 - 15% взрослого населения. В то же время у жителей Африки (Египет, Замбия, Нигерия и др.) желчные камни встречаются редко (65, 68, 96, 193). Также низкой остается распространенность в Азии (141, 159, 181, 207, 230).
Эта патология выявляется у 15 - 20% населения Европы и Северной Америки, оставаясь бессимптомной почти в 80% случаев (74, 79, 147). Смертность после холецистэктомии составляет от 0,1% в клинических исследованиях (210) до 0,7% (по данным исследователей из Германии в 2004 г.) (79) и в США около 3000 случаев (0,12% от всех смертей) в год от осложнений холелитиаза (157). Однако нехирургические подходы, такие как растворение желчных камней урсодезоксихолевой кислотой и экстракорпоральная коротковолновая литотрипсия теряют свое значение в терапии ЖКБ и могут применяться только у больных с неосложненным течением холелитиаза (147, 177). Высокий риск рецидива камней существует при лечении ЖКБ экстракорпоральной коротковолновой литотрипсией (43% через 5 лет) (185).
Авторы из Германии считают типичными для ЖКБ боль в верхней половине живота, вздутие, и непереносимость жирной пищи (124). В другой немецкой работе сообщается, что у немногих пациентов с конкрементами желчного пузыря имеются характерные симптомы. В проспективном изучении, пациенты с ЖКБ без острого холецистита, панкреатита или гепатобилиарной обструкции были разделены на три типа: типичный симптоматический (тип I, п = 44), нетипичный симптоматический (тип II, n = 14) и бессимптомный (тип III, n = 29) при помощи стандартизированного анкетного опроса. Были оценены демографические данные, индекс массы тела, количество и размер конкрементов, толщина стенки желчного пузыря и подвижность после стандартизированной пищи (УЗИ) у больных в сравнении с контрольной группой без заболеваний гепатобилиарной зоны. В результате сократимость желчного пузыря контрольной группы была сходна с показателями типа I (67%), но уменьшилась во II (55%) и III (46%, р 0,05) типах ЖКБ. Для типа I были характерны меньший объем желчного пузыря натощак (р 0,05) и после приема пищи (р 0,0005), меньший размер камней (р 0,0001), более молодой возраст (р 0,0001) и женский пол (р 0,001). Индекс массы тела, количество камней и толщина стенки желчного пузыря не были связаны с болью (80).
В США распространенность ЖКБ составила среди женщин 20%, среди мужчин - 10% (85). Желчнокаменная болезнь - одно из наиболее частых заболеваний желудочно-кишечного тракта, и холецистэктомия - более частая операция, выполняемая каждый год в Соединенных Штатах, чем любая другая операция брюшной полости - 700000 (84, 157). В целом, распространенность желчных конкрементов в США составляет приблизительно 10% - 15% (147, 200), из них приблизительно 80% имеют бессимптомное течение. Симптомы присутствуют приблизительно в 20% случаев желчных конкрементов, и эта группа лиц имеет высокий риск развития серьезных осложнений течения болезни ЖКБ. Эти осложнения могут быть от простой желчной колики до тяжелого холангита и/или панкреатита. Американские индейцы, как полагают, находятся в группе риска развития ЖКБ. Обследованы 3,296 американских индейцев из 13 Американских Индейских сообществ в Аризоне, Штате Оклахома, и Южной и Северной Дакоте в возрасте 47 лет и старше. 17,8% женщин имели желчные конкременты, и 46,3% женщин имели предшествующую холецистэктомию. 17,4% мужчин имели желчные конкременты, и 12,1% имели предшествующую холецистэктомию (87, 103, 106, 108).
В США в 1988 - 1994 было обследовано 7042 женщин и 6088 мужчин. 761 женщина (11%) и 235 мужчин (4%) сообщили о ЖКБ (симптоматические желчные конкременты или холецистэктомия). Из 9650 участников без ЖКБ или жалоб со стороны гепатодуоденальной зоны 408 (8%) из 4863 женщин и 274 (6%) из 4787 мужчин имели бессимптомные желчные конкременты (204). В этом же исследовании были изучены 4157 американцев мексиканского происхождения в возрасте 20 - 74 лет. Распространенность ЖКБ была более низкая у коренных мексиканцев в сравнении с американцами мексиканского происхождения, как у женщин (относительный риск = 0,70, 95% CI) так и среди мужчин (относительный риск = 0,63, 95% CI). Различия были особенно выражены у лиц с низким социально-экономическим уровнем жизни (221).
В Италии распространенность ЖКБ составила 26,7% (155). В более позднем исследовании итальянские ученые ретроспективно провели анализ холе-цистэктомий с июня 1982 г. За этот период было сделано 989 операций, из них 691 (68,6%о) женщинам и 298 (29,4%) мужчинам со средним возрастом 56 лет. Показания были: 791 симптоматический холелитиаз, 142 хронический холецистит (175). 53% женщин старше 75 лет в Швеции страдает холелитиа-зом (78). В Германии в ходе изучения распространенности ЖКБ при помощи ультразвукового исследования и анкетного опроса было осмотрено 2 498 человек. Холелитиаз был найден у 7,8% лиц (у женщин - 10,5%, у мужчин -4,9%). Статистическая обработка показала значительное влияние возраста, пола, индекса массы тела и наличие ЖКБ у родственников на развитие камней желчного пузыря (142, 226). В другом более позднем интервьюированном исследовании немецких ученых сообщается о распространенности конкрементов равной 4,2% у мужчин и 14,5% у женщин. У мужчин возраст, индекс массы тела, наличие диабета и использование кортикостероидов были идентифицированы как факторы риска для развития желчнокаменной болез-ни. У женщин ЖКБ была также связана с индексом массы тела, возрастом, и, кроме того, количеством родов. Обратная ассоциация с холелитиазом была найдена между использованием оральных противозачаточных средств и уровнем образования у женщин (214).
Жирные кислоты сыворотки крови при заболеваниях желчевы водящих путей
Исследователи из Израиля в результате клинического испытания сделали вывод о том, что конъюгированные жирные кислоты желчи являются мощными ингибиторами кристаллизации холестерина в желчи. Они абсорбируются и выделяются в желчь и предотвращают камнеобразование (115). В России проводятся аналогичные исследования (2, 21,30). Эти данные подтверждают исследователи из Японии (125).
Мононенасыщенные и полиненасыщенные жиры действуют как ингибиторы холестеринового холелитиаза в экспериментах на животных. Ученые из Массачусетса (США) исследовали зависимость между длительным введением ненасыщенных жиров и частотой ЖКБ у 45 756 здоровых мужчин в возрасте от 40 до 75 лет в 1986 г (220). В течение 14 лет наблюдения было зарегистрировано 2323 новых случая желчнокаменной болезни. Относительный риск для ЖКБ среди мужчин, получающих диету с большим содержанием ненасыщенных жиров по сравнению с мужчинами, получающих диету с меньшим содержанием ненасыщенных жиров был равен 0,82 (95% CI, от 0,69 до 0,96; Р = 0,006); полиненасыщенных жиров - 0,84 (CI, от 0,73 до 0,96; Р = 0,01); мононенасыщенных жиров - 0,83 (CI, от 0,70 до 1,00; Р = 0,01). Высокое потребление полиненасыщенных и мононенасыщенных жиров в контексте энергетически сбалансированной диеты связано с уменьшением риска развития желчнокаменной болезни у мужчин.
Исследователи из Мексики изучили эффект ю-3 полиненасыщенных жирных кислот на индекс насыщения холестерина и время образования камней у тучных женщин без желчных конкрементов или холецистэктомии (ИМТ 30 кг/м2) после похудения (162). Женщинам была назначена низкокалорийная диета [5,02 MJ (1200 Ккал)/с1] и прием 1200 мг/д урсодезоксихо-левой кислоты, 11,3 г/д со-3 полиненасыщенных жирных кислот или плацебо на 6 недель. ИМТ, индекс насыщения холестерина и время образования камней были зарегистрированы до и после окончания эксперимента. ИМТ уменьшился на 5,75 + 2,7%. Индекс насыщения холестерина не изменялся во всех группах. Время образования камней существенно уменьшилось в группе, принимавших урсодезоксихолевую кислоту и плацебо, но не в со-3 полиненасыщенных жирных кислот группе. Ни у одной женщины не образовались желчные конкременты. Эти результаты свидетельствуют о том, что со-3 полиненасыщенные жирные кислоты сохраняют индекс насыщения холестерина и время образования камней у тучных женщин в течение быстрой потери в весе, который, в свою очередь, вероятно приводит к предотвращению формирования холестериновых конкрементов.
Фосфолипаза А2 и ее свободные жирные кислоты и 2-лизолецитин - физиологические компоненты желчи. Активность фосфолипазы А2 составила 1,8 + 1,2 U л и концентрация общих свободных жирных кислот была равна 1,32 + 0,71 ммоль/л. После инкубации желчи для 24 ч в 37 степенях концентрация общих свободных жирных кислот увеличилось до 2,72 + 1,29 ммоль/л (Р 0,005). Насыщенные и ненасыщенные желчные кислоты не изменялись до и после инкубации, указывая на дополнительное присутствие других липаз. В испытании роста кристаллов в желчи желчной пузыри при добавлении 5 U L фосфолипазы А2, 5 ммоль/л свободных жирных кислот и 5 ммоль/л 2-лизолецитина существенно уменьшает число кристаллов холестерина, сформированных в течение периода наблюдения. Повышенное действие фосфолипазы А2 в желчи может противодействовать формирование кристаллов холестерина через увеличенное формирование свободных жирных кислот и 2-лизолецитинами (201).
Поскольку в основе патогенеза, как холелитиаза, так и сердечнососудистых заболеваний, лежит нарушение липидного обмена, то целесообразно, с нашей точки зрения, привести следующие данные. Лица, употребляющие пищу, содержащую много полиненасыщенных жирных кислот семейства со-3 и мало - со-6, менее подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям. Одной из сторон нарушения липидного обмена у больных с сердечнососудистыми заболеваниями является достоверное снижение содержания в плазме линоленовой кислоты и преимущественное повышение концентрации в плазме линолевой кислоты. Все это подтверждается усиленным синтезом больным организмом производных полиненасыщенных жирных кислот семейства (о-З и пониженным использованием линолевой кислоты, а, следовательно, таким же образованием производных полиненасыщенных жирных кислот семейства со-6 (24).
В Израиле у больных с холелитиазом желчь перенасыщена холестерином и имеет укороченное время нуклеации в сравнении со здоровыми пациентами. Жирнокислотный спектр фосфолипидов и свободных жирных кислот в сравниваемых группах не отличался (170).
В заключение необходимо сказать, что изучение доступной информации позволяет констатировать высокую распространенность билиарной патологии во всем мире и предполагать зависимость распространенности заболеваний желчевыводящих путей от географических и социально-экономических параметров, этнической принадлежности и генетических факторов. С учетом того, что выявляемость билиарной патологии растет во всем мире, и проводится много исследований, направленных на изучение причин растущей распространенности этой патологии, в том числе особенностей патогенеза, факторов риска, клиники, диагностики и лечения заболеваний желчевыводящих путей, но, как видно из приведенных данных, проблема нуждается в дальнейшем изучении.
Биохимические методы исследования
Желчнокаменная болезнь по праву признана одним из самых распространенных заболеваний и уступает лидерство в этой статистике лишь атеросклерозу, оставив позади язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (4, 15, 20, 27).
Проведенные исследования позволили установить, что распространенность холелитиаза у европеоидов Хакасии составила 7,3% (у мужчин - 2,5%, у женщин - 10,9%, р 0,001), холецистита - 8,6% (у мужчин - 4,0%, у женщин - 12,2%, р 0,001). Среди хакасов распространенность желчнокаменной болезни составила 3,4% (у мужчин - 1,2%, у женщин - 6,2%, р 0,001), холецистита - 4,1% (у мужчин - 3,0%, у женщин - 5,4%).
Выявляемость билиарной патологии в различных странах мира весьма вариабельна (78, 131, 155, 189). В Нигерии распространенность желчнокаменной болезни составляет 1,19% (68), на Тайване - 5,3% (156), в Аргентине - 20,5%о (81). Интересны результаты исследований, выполненных на одной территории у разных популяций населения. В США холелитиаз встречается у 27%) американских женщин мексиканского происхождения, у 17% белых американок и 14% жительниц африканского происхождения (107). В Чили (164) распространенность холелитиаза составляла 35%) у племени Мапучи, мигрировавших из Северной Америки, 27% - у лиц «испанского» происхождения и 21% - у племени Маорис, которые прибыли в Америку из Полинезии. Эти данные могут свидетельствовать о значительном влиянии этнических факторов на течение патологии.
Следует подчеркнуть, что в России в последние годы сравнительная распространенность заболеваний желчевыводящих путей у различных популяций населения изучается только в ГУ НИИ медицинских проблем Севера.
Как известно, два основных фактора определяют возникновение камней в желчном пузыре - это показатели липидного метаболизма и моторика желчного пузыря (133, 179, 197). Причинами такой взаимосвязи может быть нарушение энтерогепатической циркуляции холатов, ассоциированное с гипомоторной дискинезией (180). В свою очередь снижение энтерогепатиче-ской циркуляции желчных кислот приводит к изменению биосинтеза холатов в печени, увеличивает содержание в желчи вторичных желчных кислот, что снижает солюбилизирующую способность желчи и увеличивает ее литоген-ные свойства.
В этой связи мы изучили двигательную активность желчного пузыря. Распространенность гипермоторных состояний двигательной активности желчного пузыря у хакасов была в 1,5 раза выше (р 0,001), а гипомоторных дискинезий, соответственно, - в 1,5 раза ниже (р 0,001), чем у европеоидов. Этот фактор имеет чрезвычайно важное значение в объяснении причин дифференциации распространенности билиарной патологии у обследованной популяции. Превалирование гипермоторных реакций в функциональном состоянии желчного пузыря может быть связано с тем, что в недалеком прошлом основным родом деятельности хакасов было скотоводство, занятие которое должно сопровождаться относительно большим употреблением в пищу мяса. В свою очередь организм должен реагировать на потребление мяса быстрым и мощным выбросом пищеварительных секретов. То есть, гипермоторная реакция желчного пузыря, по всей видимости, является у коренных жителей приспособительной реакцией, которая на определенном этапе развития была закреплена генетически. В настоящее время доминирование гипермоторного состояния желчного пузыря защищает хакасов от возникновения холецистита и холелитиаза.
С нашей точки зрения, эта схема логично объясняет полученные результаты. Необходимо также подчеркнуть несомненную новизну этих данных, так как нам неизвестны работы в России и за рубежом, в которых бы детально рассматривались ведущие патогенетические факторы холелитиаза у различных популяций населения.
Клиническая симптоматика заболеваний желчевыводящих путей не имела существенных отличий у хакасов и европеоидов. В обеих популяциях синдром правого подреберья превалировал у больных с холециститом и холелитиазом в сравнении с дискинезиями. При этом как у европеоидов, так и у хакасов синдром правого подреберья диагностировался значительно чаще у пациентов с гипомоторной дискинезией желчевыводящих путей в сравнении с лицами с гипермоторикой желчного пузыря. Синдром диспепсии в обеих группах населения чаще регистрировался у больных с холециститом в сравнении с пациентами с гипермоторной функцией желчного пузыря. Но эта закономерность была в большей степени выражена среди хакасов в сравнении с европеоидами. У монголоидов с холециститом диспепсия наблюдалась в 3,2 раза чаще, чем у лиц с гипермоторной дискинезией (р=0,0003), тогда как среди европеоидов - в 1,6 раза (р=0,02).
Анамнестические сведения в обеих группах населения при заболеваниях желчевыводящих путей были скудными. Только 6% европеоидов и 10% хакасов знали до нашего исследования о наличии у них желчных камней. С нашей точки зрения это характеризует весьма низкий уровень организации медицинской помощи населению г. Абакан.
В обеих популяциях с увеличением возраста наблюдались однонаправленные изменения, которые заключались в увеличении частоты холелитиаза и холецистита и снижении частоты гипермоторных состояний. Так, например, у европеоидов частота гипермоторных состояний в возрастной группе 16-19 лет была равна 86,8% и уменьшалась в возрастной группе старше 60 лет в 21,7 раза (% =246,9). Тогда как среди хакасов в группе 16-19 лет этот показатель был равен 81,8%» и уменьшался в группе старше 60 лет только в 1,6 раза (%2=39,9). В свою очередь доля гипомоторной дискинезии среди европеоидов в старшей возрастной группе увеличивалась в сравнении с младшей возрастной группой в 6,2 раза (%2=77,4), а у хакасов только - в 3,5 раза (% =14,3). Следовательно, можно полагать, что влияние возраста на функциональное состояние желчного пузыря у пришлого населения значительно интенсивнее в сравнении с коренными жителями. Помимо этого, полученная информация еще раз подтверждает значимость моторики желчного пузыря в патогенезе билиарной патологии.
Возраст и пол являются традиционными, хорошо известными факторами риска заболеваний желчевыводящих путей (47, 149, 156, 164, 183). Особенность нашей работы заключается в сравнительном сопоставлении этих факторов у двух различных групп населения проживающих на единой территории. Наши данные позволяют считать, что действие даже столь значительных и известных факторов риска, как возраст и пол, значительно отличаются у двух обследованных популяций.
Содержание и соотношение липидов в дуоденальной желчи при заболеваниях желчевыводящих путей
Полагается, что активность этого фермента регулируется поступлением пищевого холестерина при помощи механизма обратной связи (11). Считается, что синтез желчных кислот в печени определяется обратной зависимостью от степени их возврата во время циркуляции и параллелен доступности субстрата синтеза, то есть холестерина (165). Другими словами, важное значение для нормального метаболизма холестерина имеет обратная связь между биосинтезом холатов и поступлением (содержанием) холестерина в организм. Соответственно, нарушение данной обратной связи и приводит к патологии. У европеоидов, больных холелитиазом, мы наблюдаем очевидное подтверждение этой идеи. Возрастание коэффициента корреляции между содержанием холестерина в сыворотке и желчи у лиц с холелитиазом не сопровождалось адекватным увеличением коэффициента корреляции между содержанием холестерина в сыворотке и концентрацией желчных кислот в желчи. Метаболизм липидов среди хакасов значительно стабильнее, что не приводит к столь выраженным поломкам обмена веществ.-Полученная информация позволяет констатировать, что различия в метаболизме липидов у коренного и пришлого населения приводят в конечном итоге к дифференциации распространенности билиарных заболеваний.
Немаловажную роль в метаболизме липидов играют жирные кислоты (56-58, 60). Мы изучили жирнокислотный состав сыворотки крови, и оказалось, что у хакасов содержание ненасыщенных жирных кислот выше, чем у пришлых жителей. Так, содержание мононенасыщенных кислот у хакасов было равно 21,52+1,4%, полиненасыщенных - 39,34+1,9%, а у европеоидов, соответственно, - 17,45+1,09% и 34,53+1,54% (р=0,02 и р=0,05). В то же время у европеоидов регистрировалось более высокое содержание насыщенных кислот (48,02+2,5%) в сравнении с монголоидами (39,14+2,3%) (р=0,009).
В обеих популяциях отмечалось повышение содержания насыщенных жирных кислот у больных с холелитиазом в сравнении со здоровыми лицами. У европеоидов с желчными камнями содержание насыщенных жирных кислот было 53,75+3,5%, а у здоровых лиц - 44,45+3,0% (р=0,05). У хакасов наблюдались подобные закономерности. Содержание насыщенных жирных кислот было равно, соответственно, - 45,9+3,25% и 35,8+2,0%, (р=0,008). Содержание ненасыщенных жирных кислот (как моно-, так и полиненасыщенных) было выше у здоровых лиц в сравнении с пациентами с желчнокаменной болезнью. Содержание мононенасыщенных жирных кислот у пришлых жителей с холелитиазом было равно 15,24+0,95%, а у здоровых лиц -18,12+1,1% (р=0,05). У хакасов эти показатели были равны, соответственно, - 18,1+1,1% и 22,2+1,75% (р=0,05). Аналогичные данные получены в отношении полиненасыщенных жирных кислот: у пришлых жителей с холелитиазом их содержание было равно 31,01+1,8%, у здоровых лиц - 37,43+1,9% (р=0,02). У хакасов эти показатели составляли, соответственно, - 36,0+1,9%) и 42,0+3,2% (рЮ,3). У европеоидов с желчнокаменной болезнью соотношение насыщенных и ненасыщенных жирных кислот было равно 1,16+0,05%, а у здоровых лиц -0,80+0,04% (р=0,001). У хакасов эти показатели составляли - 0,85+0,1% и 0,56+0,03%, соответственно (р=0,001). Данная информация очень важна. Следует обратить внимание, что этот принципиально важный коэффициент по абсолютным значениям был ниже как среди здоровых, так и у больных хакасов, в сравнении с аналогичными группами европеоидов. Содержание со-3 и со-6 жирных кислот, к которым относятся незаменимые линоленовая, эйкозапентаеновая, докозагексаеновая кислота и линолевая кислоты, однонаправлено изменялось при заболеваниях желчевыводящих путей в обследованных популяциях. У европеоидов регистрировалось более высокое содержание со-3 жирных кислот при холелитиазе - 9,62+0,85% в сравнении со здоровыми лицами - 13,39+1,14% (р=0,001). У хакасов эти показатели были равны соответственно, - 2,24+0,15% и 7,26+0,65% (р=0,001). При исследовании соотношения этих кислот (со-6/со-З) у европеоидов зарегистрированы более высокие показатели при холелитиазе 1,62+0,09%), в сравнении со здоровыми лицами 1,03+0,08% (р 0,001). У хакасов соотношение со-б/со-3 у больных холелитиазом было равно 7,69+0,65%, а у здоровых лиц -2,66+0,19% (р 0,001). У европеоидов с билиарной патологией отмечалась прямая корреляция между содержанием насыщенных жирных кислот и концентрацией общего холестерина в сыворотке (у лиц с холелитиазом г=0,45; р=0,002) в сравнении со здоровыми пациентами - 0,10 (р=0,5). У хакасов аналогичных закономерностей не наблюдалось (эти показатели были равны, соответственно, - 0,07 (р=0,5)и0,19;р=0,5). У европеоидов при холелитиазе регистрировался выраженный обратный коэффициент корреляции между содержанием полиненасыщенных жирных кислот и концентрацией общего холестерина в сыворотке крови составил -0,49 (р=0,001), а у здоровых лиц - -0,09 (р=0,5). У хакасов столь очевидной корреляции обнаружено не было, и эти показатели были равны, соответственно, - -0,29 (р=0,05) и -0,09 (р=0,5). Среди европеоидов регистрировалась прямая связь содержания липидов крови с соотношением жирных кислот. Коэффициент корреляции между содержанием общего холестерина сыворотки крови и коэффициентом насыщенные жирные кислоты/сумма ненасыщенных жирных кислот у больных холелитиазом был равен 0,49 (р=0,001), у здоровых лиц - 0,08 (р=0,5). У хакасов такой взаимосвязи выявлено не было и эти показатели составляли, соответственно, - 0,21 (р=0,5) и 0,01 (р=0,5). Таким образом, у европеоидов у пациентов с холелитиазом имелась достоверная прямая корреляция между содержанием липидов и содержанием и соотношением жирных кислот в сыворотке крови. Повышение содержания насыщенных жирных кислот сопровождалось повышением концентрации холестерина в сыворотке крови. Среди хакасов подобных закономерностей не наблюдалось. Это в очередной раз подчеркивает отличия в липидном метаболизме у обследованных популяций.
Следует заметить, что в России в последние годы практически отсутствуют работы, в которых бы исследовался спектр жирных кислот при билиарной патологии. Подобные работы весьма немногочисленны и за рубежом. Ученые из Массачусетса (США) исследовали зависимость между длительным введением ненасыщенных жиров и частотой ЖКБ у 45 756 здоровых мужчин в возрасте от 40 до 75 лет (220). В течение 14 лет наблюдения было зарегистрировано 2323 новых случая холелитиаза. Относительный риск развития ЖКБ был ниже среди мужчин, получающих пищу с большим содержанием ненасыщенных жиров, по сравнению с мужчинами, получающих пищу с меньшим содержанием ненасыщенных жиров, и составил 0,82 (95% CI, Р= 0,006). В Израиле у больных с холелитиазом жирнокислотный спектр фосфо-липидов и свободных жирных кислот в сравниваемых группах не отличался (170). В кардиологии принято считать, что у лиц, употребляющих пищу, содержащую много полиненасыщенных жирных кислот семейства со-3 и мало -жирных кислот семейства со-6, реже наблюдаются сердечно-сосудистые заболевания (24).
