Введение к работе
В настоящее время основная часть смертности населения Якутии связана с болезнями системы кровообращения (41,6%). По данным Госкомстата PC (Я) за последние 5 лет отмечается рост первичной заболеваемости БСК в 1,9 раза, в том числе по гипертонической болезни - на 127%, стенокардии - на 75%, цереброваскулярной патологии - на 106,3%. Обращает особое внимание рост заболеваемости и смертности коренного населения от инфаркта миокарда и инсульта с явной тенденцией к «омоложению» данной патологии (Аргунов В.А., 2003; Иванов К.И., 2004; Николаева Т.Я., 2007).
Известно, что более чем в 90% случаев смерть от ССЗ обусловлена ишемической болезнью сердца и мозговым инсультом, в развитии которых основная роль принадлежит атеросклерозу. В патологоанатомических исследованиях атеросклероза коронарных артерий в Якутии, начиная с исследований, выполненных в 60-е годы прошлого столетия, были выявлены определенные этнические особенности, заключающиеся в меньшей выраженности атеросклероза коронарных артерий у коренного населения (Алексеев В.П., 1968; Аргунов В.А.1996). К настоящему времени по данным 40-летнего мониторинга за степенью атеросклеротического поражения сосудов у жителей республики по результатам аутопсий установлено, что за этот период произошло его утяжеление, как у коренного, так и некоренного населения (Воронова О.В. Жданов В.С, Аргунов В.А. и др., 2006, 2009). При этом имеются единичные работы, посвященные прижизненной характеристике атеросклероза коронарных сосудов у больных ишемической болезнью сердца (Романова А.Н., 2007).
В последнее время убедительно показано, что клинические проявления атеросклероза не всегда коррелируют с его выраженностью. В ряде случаев он может длительное время не проявляться тяжелыми сосудистыми катастрофами, так как развитие острых коронарных событий ассоциируется не столько со степенью стеноза коронарных артерий, сколько с формированием нестабильной бляшки (Ambrose J.A., 1987; Никитин Ю.П., 2008; Бокерия Л.А., 2004; Лутай М.И., 2006; Рагино Ю.И., 2008). В том числе при наличии стабильной стенокардии, обусловленной выраженным стенозом коронарных сосудов, не обязательно развивается острый инфаркт миокарда (Nagvi T.Z. et.al., 1997; Chatzizisis Y.S. et.al., 2008; Shah R.K., 2005). Представляется весьма вероятным, что механизмы развития атеросклероза и его осложнений могут характеризоваться выраженной специфичностью в разных этнических группах и при проживании в контрастных климато-географических и социально-экономических условиях. Исследований, посвященных изучению клинических особенностей коронарного атеросклероза у жителей PC (Я), проживающих на территории с наиболее суровыми на планете климатическими условиями, в том числе с учетом этнических особенностей не выполнялось.
В тоже время в республике выполнено достаточно большее число эпидемиологических исследований по изучению региональных особенностей факторов риска ССЗ (Петров Р.А., 1982; Иванов К.И., 1997; Климова Т.М., 2001; Осипова О.Н., 2002; Шадрина О.В., 2002; Корнильева И.В., 2004; Попова Е.К., 2004; Петрова И.Р., 2004). Рядом авторов отмечается, что в формировании сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений особенно важную роль играет артериальная гипертензия (Климова Т.М., 2001; Корнильева И.В., 2003; Петрова И.Р., 2004; Иванов К.И., 2007; Николаева ТЛ., 2007). Так же как и в случае морфологической выраженности атеросклероза большая распространенность факторов риска ССЗ отмечается среди некоренных жителей Якутии.
Помимо степени атеросклеротического поражения коронарного русла на клиническое выражение ишемической болезни сердца, ее прогноз и течение большое влияние оказывает структурно-функциональное состояние миокарда. В частности известно, что гипертрофия левого желудочка является важным фактором, повышающим риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. ГЛЖ по критерию ИММЛЖ, независимо от других факторов и уровня АД увеличивает риск развития ИМ, фатального ИМ и других ССЗ в 1,8- 2,0 раза, смерти от всех других причин - в 1,6-2,0 раза (Kannel W. et al, 1970; Devereux R el al., 2000; Конради A.O., 2005; Рябиков A.H., 2006). Существенное значение в определении прогноза имеет и геометрическая модель гипертрофированного миокарда. В большинстве эпидемиологических и клинических исследований больных с неосложненной АГ отмечают наихудший прогноз при концентрическом типе ГЛЖ (Флоря В.Г. 1997; Конради О.А., 2002; Рябиков А.Н., 2006; Кобалава Ж.Д., 2008), у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью - при эксцентрическом типе ГЛЖ (Kannel W. et al., 1989; Devereux R el al., 2000; Маликов B.E., 2008). Особенности структурно-функционального состояния миокарда у больных ишемической болезнью сердца на фоне коронарного атеросклероза у жителей Якутии ранее также не изучались.
В настоящее время большое значение в оценке выраженности атеросклеротического процесса придается анализу толщины интима-медиального комплекса. Установлена тесная взаимосвязь увеличения ТИМ ОСА с риском развития с одной стороны кардиальных (Песоцкая Е.В.,2007; Ebrahim S., et al.,1999), с другой - цереброваскулярных осложнений, особенно при наличии АГ (Преображенский Д.В и др., 2000; Сидоренко Г.И., 2001; Верещагин Н.В. и др., 2004; Рябиков А.Н., 2006; Cannel W, 1969), и общей смертностью (Преображенский Д.В. и др., 2002; Sun P., et al., 2000; Fox C.S., et al. 2003). В основе этих ассоциаций может лежать как утолщение, слоя интимы за счет атеросклеротических изменений, так и слоя медии за счет мышечной гипертрофии (Дановская Е.В., и др., 2007).
Таким образом, рост заболеваемости и смертности от ССЗ коренного населения при меньшей выраженности атеросклероза коронарных артерий, чем у некоренного населения Якутии по данным аутопсий послужил основанием для проведения клинико-инструментального изучения
коронарного атеросклероза у жителей республики с учетом этнической принадлежности, в соответствии, с чем и были определены цель и задачи.
Цель исследования - изучение клинико-инструментальных особенностей коронарного атеросклероза у коренных и некоренных жителей Крайнего Севера на примере республики Саха (Якутия).
Задачи исследования
Оценить особенности поражения коронарных артерий по данным селективной коронароангиографии и мультиспиральной компьютерной томографии у коренных и некоренных жителей Якутии.
Оценить особенности клинических проявлений и основные факторы риска атеросклероза коронарных артерий у коренных и некоренных жителей Якутии.
Изучить амплитудно-временные показатели ЭКГ и частоту ГЛЖ по вольтажным признакам у больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных и некоренных жителей Якутии.
Оценить частоту безболевой ишемии миокарда у больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных и некоренных жителей Якутии по результатам суточного мониторирования ЭКГ.
Изучить структурно-функциональные показатели сердца по данным эхокардиографии, частоту гипертрофии левого желудочка и типы геометрической модели левого желудочка у больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных и некоренных жителей Якутии.
Изучить толщину интима-медиального комплекса общей сонной артерии у больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных и некоренных жителей Якутии.
Оценить уровни лабораторных показателей, отражающих выраженность воспалительного процесса (количество лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ, фибриноген, IL-6, TNF-a и СРБ), глюкозы и липидов крови в сыворотке больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных и некоренных жителей Якутии.
Научная новизна исследования
Впервые установлено, что у больных с верифицированным атеросклерозом КА жителей Якутии уровень общего кальциевого индекса по данным мультиспиральной компьютерной томографии среди мужчин был ниже у коренных, чем у некоренных и связан с меньшей выраженностью атеросклероза коронарных артерий у коренных по данным коронароангиографии.
Впервые в результате клинико-ангиографического сопоставления
в зависимости от этнической принадлежности больных ИБС - жителей Якутии показано, что при меньшей выраженности коронарного атеросклероза, частота постинфарктного кардиосклероза среди мужчин не отличалась у представителей коренного и некоренного населения, однако безболевая ишемия, инфаркт миокарда в анамнезе без предшествующей стенокардии, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, тромбы в левом предсердии чаще выявляются в группе мужчин коренных национальностей.
Впервые показано, что у больных мужчин с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии все амплитудно-временные показатели ЭКГ выше и вольтажные признаки ГЛЖ выявляются чаще у представителей коренных национальностей по сравнению с некоренными. Среди ЭКГ- критериев ГЛЖ у больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных национальностей чаще выявляется критерий основанный на Корнельском произведении.
Впервые показано, что у больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии коренных национальностей чаще, чем у некоренных выявляется гипертрофия миокарда левого желудочка по критерию ИММЛЖ, причем чаще с эксцентрическим типом геометрии левого желудочка.
Впервые для мужчин - жителей Якутии с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий показано, что толщина интима-медиального комплекса общей сонной артерии выше у представителей коренных национальностей.
Научно-практическая значимость исследования
Полученные данные свидетельствуют о специфичности механизмов развития осложнений коронарного атеросклероза у коренных национальностей Якутии. В частности имеются веские основания предполагать, что атеросклеротические поражения коронарных сосудов у коренных национальностей более склонны к дестабилизации на ранних этапах их формирования. В развитии этого феномена и последующего инфаркта миокарда вероятно важную роль играет большая предрасположенность к тромбообразованию.
Выраженной специфичностью характеризуется и состояние некоторых структурных элементов и органов сердечно-сосудистой системы у больных с коронарным атеросклерозом коренных национальностей. Особое практическое значение имеет его большая ассоциация у коренных жителей с артериальной гипертензией, гипертрофией миокарда и увеличением толщины интима-медиального комплекса общей сонной артерии.
Все эти данные свидетельствуют о необходимости учета специфики механизмов развития коронарного атеросклероза и его осложнений у коренных жителей Крайнего Севера при разработке и оптимизации
подходов к профилактике, диагностике и лечению атеросклероза и ишемической болезни сердца.
Представляется также необходимым дальнейшее уточнение тонких молекулярно-генетических и биохимических механизмов, ответственных за формирование этих особенностей и выяснение их связи с особенностями средовых и социально-экономических факторов Крайнего Севера.
Частично результаты внедрены в практическое здравоохранение г. Якутска и отражены в методических рекомендациях. Они также могут использоваться в педагогическом процессе, в том числе на факультете усовершенствования врачей.
Полученные данные являются основой для эпидемиологических исследований и совместных научных исследований кардиологов, невропатологов и врачей других специальностей.
Положения, выносимые на защиту
В республике Саха (Якутия) у мужчин коренных национальностей по данным коронароангиографии и мультиспиральной компьютерной томографии выявляются менее выраженные поражения коронарных артерий, по сравнению с представителями некоренных национальностей.
Клинические проявления коронарного атеросклероза в республике Саха (Якутия) у представителей коренных национальностей в сравнении с некоренными имеют ряд особенностей. Инфаркт миокарда у них развивается при меньшей выраженности коронарного атеросклероза. У больных с верифицированным коронарным атеросклерозом из числа коренных жителей чаще встречается инфаркт миокарда без предшествующей стенокардии, безболевая ишемия миокарда, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, тромбы в ушке ЛП.
Для мужчин коренных национальностей республики Саха (Якутия) характерна более выраженная ассоциация клинически манифестирующего коронарного атеросклероза с гипертрофией миокарда левого желудочка по сравнению с мужчинами некоренных национальностей.
У мужчин коренных национальностей республики Якутия с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий выше толщина интима-медиального комплекса общей сонной артерии, чем у мужчин некоренных национальностей.
Наибольшие различия в лабораторных показателях, характеризующих обмен углеводов и липопротеинов, а также выраженность воспалительного процесса между группами больных коренных и некоренных национальностей Якутии с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий отмечены по уровням триглицеридов и IL-6, которые были выше у некоренных мужчин, и числу тромбоцитов, которое было выше у больных коренных национальностей.
Внедрение. Разработаны и изданы учебно-методическое пособие
«Электрокардиографическая диагностика гипертрофии левого желудочка и
левого предсердия», методические рекомендации
«Электрокардиографический зубец Осборна и его клиническое значение» и «Селективная коронароангиография в Якутию) для клинических интернов, ординаторов, для последипломной подготовки врачей. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в Республиканской больнице экстренной медицинской помощи №2, ЯНЦ КМП СО РАМН, в санатории-профилактории ФГОУ ВПО «Якутская ГСХА», в лечебно-профилактических учреждениях г. Якутска, в учебном процессе в Институте последипломного обучения врачей и в Клинике ГОУ ВПО «Якутский Государственный университет имени М.К. Аммосова».
Диссертация апробирована и рекомендована к защите на расширенном заседании отдела эпидемиологии и хронических неинфекционньгх заболеваний ЯНЦ КМП СО РАМН 25 ноября 2009 г. и на межлабораторном заседании лабораторий этиопатогенеза и клиники внутренних болезней, клинико-популяционных и профилактических исследований ХНИЗ и биохимических исследований НИИ терапии СО РАМН 20 января 2010 года.
Основные результаты исследования доложены на республиканской конференции «Современные проблемы сердечно - сосудистой патологии на Крайнем Севере» (Якутск, 2004); конференции, посвященной 15-летию отделения интервенционной аритмологии «Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма» (Тюмень, 2004); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005); межрегиональной конференции «Молекулярно-клеточные механизмы атеросклероза» (Якутск, 2005); обществе кардиологов (Якутск, 2005); 5-й межрегиональной конференции по проблемам сосудистой хирургии (Якутск, 2005); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005); конференции «Экология и здоровье человека на севере (Якутск, октябрь 2007); II межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию высшего медицинского образования Республики Саха (Якутия) (Якутск, 2007); VI Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2007); научно-образовательном форуме «Кардиология-2008»; межрегиональной конференции Сердечнососудистая патология в арктическом регионе России: фундаментальные и прикладные аспекты (Якутск, 2008); Всероссийской конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Москва, 2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая электрокардиография» (С-Петербург, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы исследования» (С-Петербург, 2009); научно-практической конференции патология сердечно-сосудистых заболеваний на Севере (Тюмень, 2009); Всероссийской научно-практической конференции Mediexpo (Москва, 2009),
the 12' international congress on Circumpolar health (2009); IV всероссийском Конгрессе терапевтов (Москва, 2009); Ученом Совете ЯНЦ КМП СО РАМН (Якутск, 2010).
Работа выполнена при поддержке Грантов Президента Республики Саха (Якутия) (2007), «Интеграция науки и высшего образования России» (2005 г.), «Лига здоровья нации» (2008 г.).
Личное участие автора. Автор лично принимал участие в обследовании больных в ходе набора клинического материала, подготовке материала для биохимического и иммунологического методов исследования, формировала банк данных, провела статистическую обработку и проанализировала полученные результаты. Принимала участие в проведении коронарографии, проводила ХМ ЭКГ и кодирование ЭКГ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 64 работ, из них 15 статей, в том числе 13 статей, в журналах, рекомендованных ВАК для публикации диссертационных материалов, две методические рекомендации и одно учебно-методическое пособие.
Объем работы. Диссертация изложена на страницах,
иллюстрирована рисунками и таблицами. Состоит из введения, обзора
литературы, главы материал и методы исследования, 4-х глав собственных
результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций.
Библиография содержит отечественных и зарубежных источников.
