Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Этиология и патогенез атопического дерматита 11
1.2. Значение микроэкологии кожи и кишечника в патогенезе атопического дерматита 17
1.3. Клиническая классификация и варианты течения атопического дерматита 24
ГЛАВА 2. Общая характеристика материала и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика обследованных больных 33
2.2. Методы исследования 34
ГЛАВА 3. Клинические особенности течения атопического дерматита у детей в условиях Якутии 42
3.1. Климато-географические особенности PC (Я) и экологическое состояние города Якутска 42
3.2. Влияние факторов риска на течение атопического дерматита у детей в условиях Якутии 45
3.3. Клинические формы атопического дерматита у детей в условиях PC (Я) 58
3.4. Влияние характерологических особенностей и выраженности клинической симптоматики на качество жизни детей, больных атопическим дерматитом в условиях Якутии 69
ГЛАВА 4. Результаты лабораторных исследований 73
4.1. Изменения микрофлоры кожи и кишечника при атопическом дерматите 73
4.2. Показатели гемограммы и гуморального иммунитета при различных клинических вариантах атопического дерматита у детей в условиях Якутии 79
4.3. Наружная терапия атопического дерматита 86
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования 97
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
Приложения 138
- Значение микроэкологии кожи и кишечника в патогенезе атопического дерматита
- Климато-географические особенности PC (Я) и экологическое состояние города Якутска
- Клинические формы атопического дерматита у детей в условиях PC (Я)
- Изменения микрофлоры кожи и кишечника при атопическом дерматите
Введение к работе
Актуальность проблемы. Атопический дерматит (АД), являясь одним из
наиболее распространенных заболеваний кожи у детей и взрослых,
рассматривается в современном обществе как крупная медицинская и
социальная проблема. Актуальность проблемы обусловлена повсеместной
распространенностью, высокой заболеваемостью, хроническим
рецидивирующим течением, возможностью формирования тяжелых инвалидизирующих форм болезни с прогредиентным течением и торпидных к традиционной терапии [4, 14, 131, 177].
Распространенность атопического дерматита среди детского населения экономически развитых стран варьирует в широких пределах (от 3% до 28%). В регионах России и странах СНГ распространенность АД отмечается от 5,2% до 15,5%, составляя в среднем 7,2% [18, 92].
Краевые особенности структуры аллергопатологии в Республике Саха (Якутия), заключаются в преобладании аллергических заболеваний кожи. Так, по данным Н.С. Платоновой (2002) аллергодерматозы составляют 41,44% среди всех форм аллергических заболеваний, из них атопический дерматит (АД) -22,3% [125]. Ежегодно наблюдается рост заболеваемости детей аллергическими заболеваниями, причем показатели по PC (Я) превышают данные по РФ. Заболеваемость атопическим дерматитом на 100 тысяч населения у детей от 0 до 14 лет составляла в 2005 году по PC (Я) -2614,7, по РФ-1735,4; в 2006 году по PC (Я) -3250,5, по РФ-1852,6 [134].
Факторы, участвующие в патогенезе АД, многогранны и определяются наследственной предрасположенностью, нарушением деятельности центральной и вегетативной нервной системы (психогенный фактор), нарушением иммунной системы, работы желудочно-кишечного тракта, дисбиозом кожи и кишечника, нерациональным питанием, различными интоксикациями, влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды [177]. Дебют данного дерматоза наиболее часто приходится на первый год
жизни ребенка, при этом основную роль в формировании АД играют пищевые аллергены. Чаще всего пищевую аллергию вызывают самые распространенные в данной климатической зоне продукты питания. К школьному возрасту, как правило, формируется поливалентная сенсибилизация на фоне гипоиммунного состояния и сопутствующей патологии.
Выше изложенное свидетельствует о необходимости углубленного изучения клинико-патогенетических особенностей атопического дерматита у детей в условиях Якутии и разработки методов патогенетической терапии с целью снижения частоты и тяжести рецидивов, предупреждения развития инфекционных осложнений.
Цель исследования: изучить клинико-патогенетические особенности течения атопического дерматита у детей в условиях Якутии и усовершенствовать методику корригирующей наружной терапии.
Задачи исследования:
Изучить клинические особенности течения АД в условиях PC (Я);
Выявить влияние факторов риска на распространенность кожного патологического процесса и тип течения АД;
Оценить состояние микроэкологии кожи, кишечника и гуморального иммунитета у больных АД при различных клинических формах заболевания;
Изучить влияние характерологических особенностей, выраженности клинической симптоматики по тендерному и возрастному признаку на качество жизни детей, больных АД в условиях Якутии;
Разработать рекомендации по корригирующей наружной терапии атопического дерматита у детей.
Научная новизна. Впервые в условиях Якутии изучены основные патогенетические факторы, влияющие на течение АД (акушерский анамнез, наследственная предрасположенность, сезонные факторы, характер питания, дисбактериоз), клинические формы АД, особенности микрофлоры кожи и кишечника больных при различных типах течения АД, факторы, влияющие на
качество жизни детей, больных АД, разработаны рекомендации по применению антибактериальных и увлажняющих средств наружной терапии при АД.
Практическая значимость. Рекомендовано при осложненных формах АД определять чувствительность микрофлоры кожи больного к антибиотикам, входящим в состав наружных средств, что определяет индивидуальный подход и повышение эффективности лечения. Для систематического ухода за кожей при всех типах течения, и особенно в реабилитационном периоде АД рекомендуется использовать увлажняющие гипоаллергенные средства Дардиа Липо Линии. Разработаны методические рекомендации по наружной терапии атопического дерматита.
Внедрения. Методические рекомендации по наружной терапии атопического дерматита внедрены в практическую деятельность кожных отделений Якутского республиканского и районных КВД PC (Я), ККВД г. Владивостока, КВД г. Читы, г. Хабаровска и г. Благовещенска, а также применяются в учебном процессе на курсе дерматовенерологии кафедры инфекционных болезней МИ ЯГУ, на кафедре кожных и венерических болезней ВГМУ (г. Владивосток), на кафедре кожных и венерических болезней ЧГМА (г. Чита) и Амурской государственной медицинской академии (г. Благовещенск).
На базе Якутского республиканского кожно-венерологического диспансера открыта «Школа атопического дерматита».
Основные положения, выносимые на защиту:
Атопический дерматит у детей в Якутии характеризуется тяжелым течением с преобладанием распространенной и диффузной формы, частыми рецидивами и осложнениями (пиодермией).
Установлена зависимость тяжести течения АД у детей в условиях Якутии от следующих патогенетических факторов: патологии беременности и родов у матери, искусственного вскармливания, белкового типа питания, сезона года, дисбиоза кожи и кишечника.
3. Дисбиоз кишечника у детей Якутии характеризуется снижением лактобактерий, повышением клостридии и выявлением золотистого стафилококка при нормальном содержании бифидобактерий. Изменения микроэкологии кожи у больных АД характеризуется увеличенным высевом эпидермального гемолитического стафилококка.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на Республиканской научно-практической конференции, посвященной 80-летию Якутского республиканского кожно-венерологического диспансера (Якутск, 2007), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Медицинского института (Якутск, 2007), П межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию высшего медицинского образования Республики Саха (Якутия) «Экология и здоровье человека на Севере» (Якутск, 2007), ХП научно-практической конференции дерматовенерологов Амурской области с Всероссийским участием «Актуальные вопросы дерматовенерологии на современном этапе» (Благовещенск, 2007), заседании кафедры кожных и венерических болезней ВГМУ (Владивосток, 2008), на обществе дерматовенерологов (Якутск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с Международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2009).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе: 2 работы в журналах, входящих в перечень ВАК и одна методическая рекомендация.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 194 отечественных и 91 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 16 рисунками.
Значение микроэкологии кожи и кишечника в патогенезе атопического дерматита
Здоровая кожа является мощным барьером для проникновения патогенных микроорганизмов [10, 11]. Нормальная микрофлора является важнейшим фактором, контролирующим иммунологическое созревание центральных и периферических органов иммуногенеза, что определяет динамическое равновесие между макроорганизмом и окружающей средой [40, 196]. Отсутствие его ведет к количественным и качественным иммуноморфологическим изменениям в лимфоидной ткани, которые приводят к функциональным сдвигам в системе иммунитета. Кожа и слизистые в организме являются основными физиологическими барьерами на пути микробного проникновения, при этом площадь слизистых составляет 200-300 м2, кожи - 2-3 м2 [48]. В норме к колонизирующим кожные покровы микроорганизмам относятся: аэробные микроорганизмы (грамположительные кокки, грамположительные и грамотрицательные бациллы), анаэробные микроорганизмы (грамположительные и грамотрицательные кокки и грамположителъные бациллы), грибы и дрожжеподобные организмы. При ослабление организма - вирусы и микоплазмы (табл. 1) [148, 177].
При этом в литературных источниках, отмечается, что количество колонизирующих кожные покровы микроорганизмов у здорового человека варьирует в зависимости от сезонов года [83]. В основном это грамположительные микроорганизмы, имеющие более мощную клеточную стенку - различные виды эпидермального стафилококка, коринебактерий и другие. Данные микроорганизмы, в свою очередь, обладают антагонистической активностью за счет выработки молочной и пропионовой кислот, помогающих поддерживать кислую реакцию, и действие бактериоцинов, ингибирующих прочие микроорганизмы. Примером может служить эпидермальный стафилококк, проявляющий антагонистическую активность по отношению к Staphylococcus aureus и р - гемолитическому стрептококку, а также Е. coli, вырабатывающая бактериоцины против стрепто - и стафилококков, дизентерийной и брюшнотифозной палочки [122].
Кожа больных атопическим дерматитом обсеменена различными микроорганизмами, количество которых значительно выше, чем на здоровой коже [57, 100, 106]. Кроме того, характеризуется повышенной сухостью и чувствительностью к различным раздражающим факторам. Сухость кожного покрова, наличие трещин и экскориаций являются причиной развития инфекционных ослолснений, дальнейшей сенсибилизации и учащения обострений в клинике АД [83,166, 177]. Из бактериальных инфекций наибольшую роль в течении и развитии атопического дерматита играет Staphylococcus aureus (табл. 2). По данным литературы кожные покровы больных атоническим дерматитом колонизированы штаммами золотистого стафилококка в 80 - 100% случаев, причем с пораженных участков кожи этот микроб высевается в больших количествах [157, 189, 177, 241, 256]. Особая активность при атопическом дерматите стафилококков сопровождается выделением ими суперантигенов, которые могут вызывать как IgE-опосредованное высвобождение гистамина, так и неспецифично индуцировать дегрануляцию тучных клеток и служить триггером цикла зуд — расчесы, что ведет к обострению коленого процесса [166]. В развитии инфекционных осложнений играет роль не только бактериальная, но и вирусная и грибковая микрофлора, что является одной из особенностей атопического дерматита [166,136,177]. Таким образом, при атопическом дерматите наблюдается нарушение всех факторов, определяющих барьерно-защитные функции кожи, что, естественно, имеет определенное патогенетическое значение. Далее в патогенезе АД немаловалшую роль имеет нарушение нормального состояния микрофлоры кишечника (табл. 3). Так, при дефиците бифидобактерий кишечник начинает заселяться условно-патогенной микрофлорой (клебсиеллами, протеем, стафилококками и другие), которая на фоне сниженной резистентности организма ребенка, сопутствующей патологии может привести к развитию эндогенной инфекции и даже сепсиса [65]. Несмотря на огромное видовое разнообразие микроорганизмов, в состав доминирующих представителей облигатной микрофлоры входят всего несколько (табл. 4). При этом их количество в сотни раз превышает содержание факультативной микрофлоры.
Климато-географические особенности PC (Я) и экологическое состояние города Якутска
Якутск - столица Республики Саха (Якутия). Один из старейших городов Сибири основан в 1632 году под названием Ленского (или Якутского) острога на правом берегу реки Лена отрядом енисейского стрелецкого сотника Петра Бекетова [35].
Якутск, как и вся республика, расположен в зоне резко континентального климата, многолетней мерзлоты, на 62 северной широты, на левом берегу среднего течения реки Лена, в широкой долине Великой Туймаады, которая ограничена Табагинским и Кангаласским мысами.
Климат Якутска отличается наибольшими различиями между зимними и летними температурами воздуха, что не наблюдается где-либо на этой широте. Продолжительность безморозного периода в городе составляет 92 дня, но заморозки возможны в любое время лета. В августе и сентябре наблюдается наиболее устойчивая погода [123,124].
Туманы - наиболее характерное атмосферное явление для Якутска, как и для всех центральных районов республики. Они бывают влажными, смешанными, но чаще всего кристаллическими (морозными). В среднем в Якутске отмечается 60 дней с туманами. Зимой при температуре ниже - 40С вся влага в воздухе (дым от печей, выхлопные газы, выдыхаемый человеком воздух) превращается в очень мелкие кристаллики льда - город укрывается пеленой густого ледяного тумана, который тем плотнее, чем сильнее мороз. В период туманов явно ощущается недостаток кислорода в воздухе.
Чрезвычайно важным моментом в климате Якутска и его окрестностей является незначительное количество осадков (в среднем 202 мм за год), выпадающих в основном во второй половине лета. Практически это норма полупустыни и если бы не вечная мерзлота, которая постепенно оттаивая на 1,5-2 метра подпитывает влагой весь растительный мир, то в Центральной Якутии наверняка была бы настоящая пустыня.
Особенность климата Якутска - продолжительное солнечное сияние. Светило здесь закрыто туманами только 60 дней в году. Летом Центральная Якутия - наиболее богатый солнечным светом район Восточной Сибири. С 27 мая по 18 июля в Якутске период «белых ночей». По схеме медико-географического районирования Сибири Якутск относится к дискомфортной зоне. Здесь только 40-50% дней в году имеют благоприятную для жизни человека погоду.
В отношении экологической обстановки — средний уровень концентрации вредных примесей в воздухе г. Якутска оказывается на 30-40% выше, чем в городах других регионов с таким же населением [25]. Среди жилых районов территории города Якутска расположены промышленные и транспортные предприятия без санитарно-защитных зон, поэтому загрязнение охватывает селитебную часть города. Запыленность атмосферы города и загрязненность снега в Якутске выше, чем в некоторых северных городах России [29].
В атмосферном воздухе, почве, снежном покрове и источниках водоснабжения обнаружено превышение предельно допустимых концентраций (ГЩК) практически по всем ингридиентам. Основными загрязнителями атмосферного воздуха города являются газообразные примеси (диоксиды азота и серы, оксиды азота и углерода), формальдегид, взвешенные вещества и тяжелые металлы (свинец, хром, цинк и другие).
Почвы Севера подвергаются загрязнению отходами промышленных предприятий, продуктами сгорания твердого и жидкого топлива, бытовыми отходами, отвала карьеров при разработке полезных ископаемых, ядохимикатами и азотными неорганическими удобрениями, применяемыми сельским хозяйством. В течение трех последних лет в продуктах растениводства в Якутии содержание нитратов превышало ПДК из 1212 проб -в 116 [107]. Вода основного источника - реки Лены, оценивается как «умеренно-загрязненная». Основными загрязняющими веществами являются фенолы, соединения меди и некоторые органические соединения [124].
Совокупность климато-географических характеристик: низкое парциальное давление кислорода в зимнее время на фоне крайне низких температур и продолжительной полярной ночи создает особые условия реализации физиологических функций организма. Эти экстремальные факторы побуждают в зимний период к снижению физиологической активности всех органов и тканей, ограничению энергетических потребностей и их реализации, что неизбежно сопровождается нарастанием антиоксидантных процессов за счет накопления продуктов, перехватывающих радикальные формы кислорода [123]. Исследования Платоновой Н.С. (2002) подтверждают, что холодовой фактор часто вызывает обострения атопии [126].
Таким образом, климато-экологические проблемы Якутии и, в частности, ее столицы, многообразны и сложны. Состояние здоровья детей — один из наиболее чувствительных показателей, отражающих изменения качества окружающей среды [139]. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что в экологически неблагоприятных регионах регистрируется повышенная заболеваемость детского населения [6, 15, 16, 25, 29, 39, 51, 55, 59, 62, 69, 108, 140, 141, 144, 150, 153, 172, 180, 187, 192]. Школы Российской Федерации (1997) выпускают лишь 10% абсолютно здоровых детей. В Якутии по данным М.В. Ханды (2001) абсолютно здоровых выпускников 6%.
Социально-бытовые факторы. Изучение социально-бытовых факторов детей-больных АД показало, что 20 больных (28,6%) родились и воспитывались в неполных семьях, как правило, с матерью, 7 человек (10%) — многодетных. Средний возраст будущих матерей составил 26,7±3 года; отцов -29,9±3,8 лет. Большинство родителей - 53 человека (75,7%) - были с высшим образованием, в двух семьях один из родителей являлся безработным. Профессиональные вредности выявлены у 42 родителей (60%), без существенного тендерного различия. Прежде всего, респонденты отмечали тяжелый физический труд, производственную пыль, вибрацию, длительную работу у компьютера и контакт с различными химическими препаратами в быту и на производстве. Злоупотребляли табакокурением 52,4% отцов (36 человек) и 15,7% матерей (всего 11 человек), включая и период беременности. Спиртными напитками злоупотребляли 34,3% отцов (24 случая) и 20% матерей (14).
У подавляющего большинства семей отмечались частые конфликтные ситуации между членами семьи. Социально-бытовые условия оценивали как удовлетворительные только 1/3 семей. Наследственная предрасположенность. По литературным данным [177, 210, 225, 227, 230, 236, 251] у детей с АД наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям выявляется до 85% случаев. По данным наших исследований наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям составила - 83%. Так, кожные аллергические заболевания отмечались у матерей в 66% случаев, у отцов в 34% (х =10,2; р 0,001), а респираторные аллергические заболевания у матерей в 30% случаев, а у отцов в 13% {-=6,1; р 0,009) (табл.10). Наследственная отягощенность по аллергопатологии чаще наблюдается по материнской линии (р 0,001).
Клинические формы атопического дерматита у детей в условиях PC (Я)
Лечение больных АД представляет сложную проблему для специалиста ввиду особенностей патогенеза заболевания, многообразия фенотипических проявлений и стадийного течения процесса и, по общему мнению исследователей, должно носить этиопатогенетический характер [41, 46, 47, 63, 64, 76, 77, 78, 89, 93, 111, 114, 121, 129, 138, 167, 174, 188, 191, 234, 244]. Наружная терапия является неотъемлемой частью комплексного лечения АД, занимая в ней ведущее место [81, 86, 96,145,154,158,159]. Лечение проводят с учетом возраста, клинической формы, стадии болезни, распространенности, тяжести процесса, сопутствующей патологии и эффективности предшествующих методов лечения.
Наружная терапия должна отвечать следующим требованиям [177]: устранять или уменьшать зуд; купировать воспалительные реакции и стимулировать репаративные процессы в коже; предупреждать и устранять вторичное инфицирование; увлажнять и смягчать кожу; восстанавливать защитные свойства кожи.
В зависимости от стадии и клинической картины болезни средства наружной терапии используют в виде различных лекарственных форм (паст, мазей, кремов, лосьонов, растворов и других).
При островоспалительных процессах с наличием отека, эритемы, мокнутия используют примочки и влажно-высыхающие повязки с применением противовоспалительных, дезинфицирующих водных растворов. Следует отметить, что чем острее воспалительный процесс, тем меньше должна быть концентрация, входящих в лекарственную форму препаратов. Кремы используют во всех стадиях заболевания. Кремы, приготовленные по типу «масло в воде», оказывают охлаждающее, противовоспалительное, поверхностное, рассасывающее действие. Менее выраженным охлаждающим действием обладают кремы «вода в масле», но оказывают более глубокий «ожиряющий» эффект. Пасты содержат равное количество жировых и порошкообразных веществ. Наличие жира способствует размягчению чешуек, корок, улучшает питание кожи. Пасты обладают охлаждающим, противовоспалительным и эпителизирующим действием. Мазь содержит одно или несколько лекарственных веществ, равномерно смешанных с жировой основой. Мази назначают при хроническом процессе, сопровождающемся сухостью, лихенизацией, инфильтрацией, то есть в тех случаях, когда требуется эффект окклюзии. Гель не оставляет видимых следов применения, не имеет ожиривающего эффекта. В связи с этим, гели используют в тех случаях, когда кожа не переносит жиров.
Показанием для назначения наружных кортикостероидов (КС) является выраженность воспалительной реакции кожи, наличие сильного зуда, неэффективность лечения или непереносимость препаратов, не содержащих КС. В педиатрической практике предпочтение следует отдавать нефторированным КС. Фторсодержащие КС не рекомендуется длительно применять, особенно на кожу лица и шеи [199].
При осложненных формах, вызванных бактериальной и грибковой флорой, целесообразно применение комбинированных препаратов (мази тридерм, гиоксизон и другие) с учетом чувствительности микрофлоры кожи к антибактериальным препаратам (табл. 43).
Кожа больных АД чрезвычайно суха и сочетается с нарушениями процессов кератинизации, наблюдаются изменения в качественном составе липидов, что ведет к нарушению основной барьерной функции. Для ее восполнения необходимо поддерживать на должном уровне увлажнение эпидермиса [160, 162]. Аллергологи рекомендуют при кожных заболеваниях использовать смягчающие средства, не содержащие ароматизаторов, консервантов и других аллергенных компонентов. Продукты Германской линии Дардиа отвечают этим требованиям и являются представителями нового поколения смягчающих средств.
Дардия Липо Линия представлена фармацевтическими формами: крем для лица, молочко с 5% мочевиной для тела и для особо сухих участков тела бальзам с 5% мочевиной (рис. 13). Для увлажнения кожи и с целью активного сохранения влаги в ее поверхностных слоях в состав Дардиа включены природные гидрофильные вещества: лактат, мочевина и глицерин. При этом гидрофобные липиды, содержащиеся в продуктах Дардиа, образуют на коже пленку, которая препятствует испарению влаги (табл. 44).
Изменения микрофлоры кожи и кишечника при атопическом дерматите
В последние годы отмечается неуклонная тенденция к росту аллергических заболеваний, как у взрослых, так и детей. Увеличение всех проявлений атопии, в том числе атопического дерматита, особенно в промышленно развитых странах, отмечается многими авторами [3, 9, 51, 53, 60, 85, 152, 200, 203, 205, 221, 222, 224]. Согласно данным экспертов ВОЗ (1992), 25-33% населения Земного шара страдают различными аллергическими заболеваниями и реакциями. Среди аллергических болезней у детей различных возрастных групп преобладает кожная патология, в первую очередь атопический дерматит, составляя 50-70% в общей структуре аллергопатологии [177].
Распространенность АД среди детского населения экономически развитых стран, по данным медицинской литературы, варьирует в широких пределах и составляет от 3-10% до 28%, в России и странах СНГ - от 5,2% до 15,5% [18, 92, 134]. Показатель заболеваемости экземой и нейродермитом (атопический дерматит) зависит от климатических условий, уровня жизни населения, составляя, например, в Германии - 6,2%, Мексике - 15,8 % [177]. В PC (Я) распространенность АД в старшей возрастной группе (20,6%) превышают среднемировой показатель в 3 раза (7,2%) [60].
На современном этапе атопический дерматит рассматривается как мультифакторное заболевание с полигенным типом наследования [94,181, 249]. Однако патогенез АД до сих пор является дискуссионным. Наибольшее количество исследований, касающихся патогенеза, посвящено иммунологическим механизмам этого заболевания [7, 9, 109, 193, 233]. Недостаточно изучены региональные особенности данного дерматоза, в связи с этим приобретает большое значение изучение особенностей течения АД в условиях Якутии. Особенно интенсивно изучение атопического дерматита проводилось в конце XX - начале XXI века. Основным результатом явилось то, что в 2002 году была разработана согласованная с заинтересованными специалистами рабочая классификация, учитывающая возрастные периоды болезни (младенческий до 2 лет, детский от 2 до 13 лет, подростковый и взрослый от 13 и старше), стадии болезни (стадия обострения (фаза выраженных клинических проявлений, фаза умеренных клинических проявлений, стадия ремиссии (неполная, полная), распространенность (ограниченно-локализованный, распространенный и диффузный), степень тяжести процесса (легкая, средняя, тяжелая) [166,177].
По литературным данным частота заболеваемости атопическим дерматитом повышена у детей старшего возраста, проживающих в городских промышленных районах, при этом преобладают пруригоподобная и лихеноидная формы болезни. У подростков (препубертатный и пубертатный периоды) данный дерматоз характеризуется торпидностью течения и резистентностью к проводимой терапии [4, 14, 131, 177]. Ухудшение экологической обстановки в крупных городах способствует повышению заболеваемости аллергодерматозами, формированию поливалентной сенсибилизации и хронизации кожного патологического процесса (увеличение частоты, тяжести и длительности обострений) [8, 51, 60, 187].
В условиях Якутии изучение АД представлено единичными работами [60, 61, 122, 126]. При этом данные об особенностях течения АД у детей отсутствуют. В связи с этим, целью нашей работы является изучение клинико-патогенетических особенностей течения АД у детей в условиях Якутии.
Нами проведено комплексное клинико-иммунологическое и бактериологическое исследование у 70 детей в возрасте от 2 до 15 лет, страдающих атопическим дерматитом, находившихся на стационарном и диспансерном лечении в Якутском республиканском кожно-венерологическом диспансере. Кроме того, проведен в динамике клинико-статистический анализ 142 детей с АД, проходивших стационарное лечение в ЯРКВД в 2003 - 2007 годах. Клинические особенности течения АД у детей изучались в сравнительном аспекте. Установлено, что в возрастной группе от 2 до 9 лет клиническая картина атопического дерматита проявляется в основном эритемато-сквамозной формой (66%) (х2 = Ю»24; р 0,001), при которой преобладает распространенная локализация кожного патологического процесса (67%) (х2 - 58,51; р 0,0001) и эритемато-сквамозной формой с лихенизацией (34%), при которой преобладает распространенная осложнеішая пиодермией форма (47%) (х2 = 8,2; р 0,004) с часто и непрерывно рецидивирующим типом течения.
В группе от 10 до 15 лет чаще наблюдается лихеноидная клинико-морфологическая форма (55%) (%2 = 7,45; р 0,0006), с диффузной локализацией кожного патологического процесса, осложненного пиодермией (46%) (х2 = 12,25; р 0,0001), часто и непрерывно рецидивирующего типа течения, то есть с возрастом отмечается хронизация болезненного процесса, что соответствует литературным данным [166, 177].
Изучены клинико-морфологические формы и типы течения АД по основным и дополнительным симптомам. Оказалось, что дополнительных симптомов, определяющих индивидуальные особенности в три раза больше. При этом все клинико - морфологические формы характеризуются эритемой, отеком, шелушением, зудом и экскориациями, а также сухостью кожи (ксероз). А при лихеноидной форме у всех больных наблюдается еще хейлит, конъюнктивит и лейкодерма. При редко-рецидивирующем типе течения в 100% наблюдается бледность лица, высокий процент дает белый, быстрый, стойкий дермографизм. Особо следует отметить, что во всех случаях тяжесть клинических вариантов АД имеет прямую зависимость от частоты локальных изменений кожных покровов.
Наиболее частым осложнением АД является присоединение вторичной гнойной инфекции. Анализ SCORAD — индекса у больных с АД показал высокую степень активности кожного патологического процесса, особенно среди подростков с диффузными и осложненными вариантами АД. Таким образом, с возрастом отмечается более тяжелое течение АД, как у городских, так и сельских больных, при этом у сельских больных в сравнительном аспекте с городскими выявлено более тяжелое течение АД (р 0,05).
