Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 9
Глава 2. Материал и методы исследования 30
2.1. Материал исследования 30
2.2. Методы исследования 31
Глава 3 Результаты собственных исследований. Особенности клинического течения, диагностики и лечения пиелонефрита у беременных с урогенитальной микоплазменной и смешанной инфекцией 34
3.1. Клиническая характеристика больных 34
3.2. Характер и особенности бактериологического исследования мочи у беременных с пиелонефритом 51
3.3. Состояние парциальных функций почек и метаболических процессов при хроническом пиелонефрите у беременных с микоплазменной и смешанной инфекцией 66
3.4. Особенности лечения и наблюдения за беременными женщинами с пиелонефритом и специфической инфекцией 74
3.5. Состояние здоровья детей в перинатальном периоде у женщин с пиелонефритом 87
Обсуждение полученных результатов 91
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список основной использованной литературы 106
- Клиническая характеристика больных
- Состояние парциальных функций почек и метаболических процессов при хроническом пиелонефрите у беременных с микоплазменной и смешанной инфекцией
- Особенности лечения и наблюдения за беременными женщинами с пиелонефритом и специфической инфекцией
- Состояние здоровья детей в перинатальном периоде у женщин с пиелонефритом
Введение к работе
Пиелонефрит относится к наиболее частым инфекционно-воспали-тельным заболеваниям беременных, встречается, по различным данным, у 12-18% женщин (Кулаков В.И., Вихляева Е.М., 1995; Шехтман М.М., 1998). Принято считать, что острый пиелонефрит, впервые возникший во время беременности, не оказывает существенного влияния на течение беременности, тогда как у женщин с хроническим пиелонефритом часто наблюдается невынашивание и недонашивание беременности, развитие различных форм гестоза, плацентарной недостаточности. Дети, рожденные матерями, перенесшими как острую, так и хроническую форму заболевания, нередко имеют признаки внутриутробного инфицирования и перинатальная заболеваемость и смертность у этих детей выше, чем у здоровых беременных.
Известно, что почечная патология женщины влияет на развитие почек у ее ребенка. Д.Д. Курбанов (1988) ультразвуковым методом выявил гидронефроз у 2,8% плодов этих женщин, тогда как у плодов здоровых беременных гидронефроз визуализировался в 4-5 раз реже. В первые месяцы жизни признаки инфекции мочевыводящих путей были обнаружены у 3,2% новорожденных, впоследствие у половины из них диагностированы аномалии развития почек, идентичные материнским. По данным Э.М. Дегтяревой с соавт. (1986), заболевания мочевой системы беременной являются тератогенным фактором для мочевой системы плода.
Возбудителями гестационного пиелонефрита, по различным данным (Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А., 1997; Ветров В.В., 1998; Голубев А.В., Талаев A.M., Талаева Е.М., Мельникова Е.С., 2002), являются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей), реже встречается энтерококк, стрептококк В и D. А.В. Кухтевич, Н.Б. Гордовская Н.Б. (2000) отмечают низкую эффективность лечения пиелонефрита у беременных и большую частоту малосимптомных, латентных форм.
В последние годы получены данные о том, что воспалительный процесс в почках может быть связан с грибами Candida, уреаплазмами и ми-коплазмами (Мальцева Е.С., 1996; Климко Н.Н., 2002). И.Л. Никольская, Т.Г. Тареева, А.В. Микаелян А.В. с соавт. (1998) у 18% беременных с пиелонефритом установила выделение с мочой герпетических вирусов, у 16% - микоплазм и хламидий и связала низкую эффективность лечения именно с этими особенностями инфицирования мочевых путей.
Способность этих возбудителей длительно персистировать в организме (Кисина В.И., 1996, 2002; Зуев В.М., 1998; Галегов Г.А., 2002), а также особенные свойства микоплазм в виде нестабильности генома, уникальных механизмов генетической трансформации и, как следствие, высокой скорости мутационных процессов, делает невозможным применение стандартных подходов для терапии этих инфекций (Борхсениус С.Н., Чернова О.А., 1989; Борхсениус С.Н., Чернова О.А., Чернов В.М., Вонский М.С., 2002; Курило Л.Ф., 2002; Taylor-Robinson D., Furr P.M., 1998; Bebear СМ., Grau О., Charron A., 2000).
Микоплазмы и хламидий часто обнаруживаются у беременных женщин в нижних отделах урогенитального тракта и способствуют развитию дисбиотических и воспалительных процессов во влагалище, уретре, шейке матки (Сидельникова В.М., 1999; Кошелева Н.Г., Башмакова М.А. Плужникова Т.А., 1999). Инфекция мочевых путей нередко встречается у таких женщин и протекает, по данным Э.Р. Идиятуллиной (2001), упорно, сочетаясь с различными осложнениями беременности.
Этиологическая роль уреаплазм и хламидий установлена в развитии негоннококкового уретрита (Кошелева Н.Г., Башмакова М.А. Плужникова Т.А., 1999; Аковбян В.А., Дмитриев Г.А., 2000; Дмитриев Г.А., 2002). В то же время нет определенных данных о роли этих возбудителей в формировании и прогрессировании пиелонефрита у беременных.
В связи с этим целью работы явилось изучение особенностей клинического течения, диагностики и лечения пиелонефрита у беременных с урогенитальной микоплазменной, хламидийной и смешанной инфекцией.
Задачи исследования:
1. Изучить клинические особенности пиелонефрита у беременных со специфической инфекцией - микоплазменной, хламидийной и смешанной.
2. Изучить особенности микрофлоры мочи у беременных с пиелонефритом и специфической инфекцией
3. Исследовать парциальные функции почек при пиелонефрите у беременных в зависимости от характера специфической инфекции.
4. Изучить особенности развития детей, рожденных женщинами с пиелонефритом и специфической инфекцией в перинатальном и младенческом периоде жизни.
5. Разработать рекомендации по лечению беременных с пиелонефритом и специфической инфекцией.
Научная новизна. В результате комплексного обследования и сравнительного анализа впервые выявлены особенности клинического течения пиелонефрита у беременных со специфической - микоплазменной, хламидийной и смешанной инфекцией. Установлено, что пиелонефрит на фоне специфической инфекции имеет течение хроническое латентное - при микоплазменной, непрерывно рецидивирующее — при смешанной с вирусной инфекцией, причем эритроцитурия и оксалурия являются наиболее характерными и ранними изменениями в моче, тогда как леикоцитурия вначале может быть невыраженной.
Впервые установлено, что специфическая урогенитальная инфекция, выделенная из мочи у 70% женщин, имеет смешанный характер преиму щественно за счет энтерококка, стафилококка, клебсиеллы, неспорообра-зующей бактериальной флоры, грибов Candida. Флора влагалища и характер бактериурии во многом идентичны.
Получены новые данные об изменении парциальных функций почек у беременных с пиелонефритом и специфической инфекцией: синдром гиперфильтрации, выраженное нарушение функций проксимальных и дис-тальных канальцев, а также дисметаболические сдвиги — увеличение окса-латов и уратов в моче и мочевой кислоты в крови.
Установлены признаки антенатального поражения органов мочевой системы у 56% детей, родившихся у женщин с пиелонефритом и специфической инфекцией - от расширения чашечно-лоханочной системы до грубой дисплазии почек с ранним развитием пиелонефрита у 22% детей.
С учетом характера бактериурии, высокой частоты инфекционной патологии влагалища и функций почек обоснованы и апробированы оптимальные схемы терапии пиелонефрита у беременных со специфической инфекцией.
Практическая значимость. Установлена роль специфической инфекции (микоплазм, хламидий, вирусов) в развитии хронического пиелонефрита с латентным или непрерывно рецидивирующим течением во время беременности, высокой частотой бактериурии и влагалищной инфекции на ранних сроках беременности.
Выявленные особенности бактериурии у беременных со специфической инфекцией определили оптимальные схемы антибактериальной терапии - эффективными макролидами, бета-лактамными пенициллинами, антианаэробными и антикандидозными препаратами.
Иммунотерапия и коррекция дисбиотических нарушений влагалища и кишечника являются обязательным условием эффективного лечения пиелонефрита.
Определены адекватные схемы противорецидивного лечения. В результате изучения состояния здоровья детей в перинатальном и младенческом периодах доказана высокая частота перинатальных осложнений и различной степени поражения мочевой системы детей, что требует особого наблюдения за ними уже в раннем детском возрасте.
Реализация работы. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность акушерской, гинекологической и детской клиник Республиканской клинической больницы №3 Министерства здравоохранения Республики Татарстан, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 Казанской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждена на: Пленумах Российской ассоциации врачей акушеров-гинекологов (Саратов, 1999; Новосибирск, 2000), Республиканской научно-практической конференции "Современные проблемы перинатальных инфекций" (Казань, 1999), Российском национальном Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2001), IV Российском форуме "Мать и дитя" (Москва, 2002).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Пиелонефрит у беременных с микоплазменой и смешанной инфекцией имеет чаще всего хроническое течение с низкой активностью, высокой частотой бессимптомной бактериурии с ранних сроков беременности в сочетании с упорной инфекционной патологией во влагалище и высокой частотой осложнений беременности.
2. Бактериурия у беременных с пиелонефритом и специфической инфекцией характеризуется выделением микоплазм, хламидий и герпетических вирусов в ассоциации с энтерококком, клебсиеллой, неспорообра-зующими анаэробами и грибами Candida, сопровождается нарушением парциальных функций почек и выраженными дисметаболическими сдвигами.
3. У детей, рожденных женщинами с пиелонефритом и специфической инфекцией, чаще формируется перинатальное повреждение центральной нервной системы, внутриутробное инфицирование и поражение мочевой системы с развитием пиелонефрита в возрасте до 1 года жизни.
Клиническая характеристика больных
Выявленная зависимость осложнений беременности реализовалась у 3 женщин в ЗВУР плода, у 4 - гестоз. Установлена прямая связь между наличием пептококков в моче и влагалище (г=0,8, р 0,005), что позволяет считать влагалище с характеристикой бактериального вагиноза источником инфицирования мочевых путей неспорообразующей анаэробной микрофлорой.
Сравнительный анализ клинических особенностей пиелонефрита и характера бактериурии показал, что эпидермальный стафилококк, высеваемый из мочи у части беременных II группы определял относительно нетяжелое течение пиелонефрита даже в тех случаях, когда одновременно высевались микоплазмы. Лейкоцитурия не превышала 5000 в 1 мл мочи по Нечипоренко, отмечен хороший эффект антибактериальной терапии, но обострения наступали чаще у женщин с другой микрофлорой мочи. Это требовало адекватного поддерживающего лечения на протяжении всей беременности. При бактериурии, обусловленной Enterobacter agglomerans, наблюдалась уратурия. Эта связь подтверждена данными корреляционного анализа: энтеробактер мочи - ураты (г=0,97, р 0,001).
У 4 женщин (10%) II группы микоплазмы в моче были обнаружены в качестве возможного единственного возбудителя пиелонефрита. Течение процесса отличалось чрезвычайно низкой активностью, лейкоцитурия по Нечипоренко не превышала 4000-4500 в 1 мл, невысокая эритроцитурия выявлена лишь у 2 из 4 больных. В то же время типичной оказалась упор-ная оксалатурия и быстрая колонизация кокковой флорой 10 " 10 (эпидермальный или гемолитический стафилококк) в стадии ремиссии процесса. Клинически это расценивалось как бессимптомная бактериурия. Такая же низкая активность с резистентностью к терапии наблюдалась при кандиду-рии.
Таким образом, микоплазменная инфекция способствует изменению спектра бактериурии при пиелонефрите, появлению анаэробной флоры в мочевых путях, увеличению удельного веса кокковой флоры, усилению активности грамотрицательной (клебсиелла) кишечной флоры в сочетании в кандидоурией. Микоплазменно — бактериальные ассоциации определяют характер течения пиелонефрита, а степень тяжести зависит от варианта микстинфекции. Наиболее тяжелое течение отмечалось при бактериурии микоплазма + клебсиелла + пептострептококк, микоплазма + клебсиелла + энтерококк.
Изучение микробного спектра мочи у беременных III группы показало, что сохраняются тенденции, аналогичные беременным II группы (таблица 3.2.3). В спектре возбудителей здесь также преобладают грамположи-тельные кокки (стафилококк), энтерококк, доминирует клебсиелла, имеется кандидурия у 15,2% женщин, у 23,8% высевается неспорообразующая анаэробная флора. Специфическая инфекция выделена у 47,8% беременных: хламидии -у 17,4%, Myc.fermentans и Ureapl.urealiticum- у 10,9 и 13% соответственно, в 6,5% - Myc.hominis. Микстинфекция в моче отмечена у 62% женщин.
Активность пиелонефрита в этой группе беременных была больше, чем в I и II группах (повышение температуры, высокая лейкоцитурия, эритроцитурия, стойкая кристаллурия, симптомы интоксикации). У большинства женщин имел место кандидобактериальный кольпит или канди-доз влагалища в сочетании с бактериальным вагинозом, чрезвычайно трудно поддающийся санации.
Наиболее высокие титры бактерий в моче были у эпидермального стафилококк, энтерококка, анаэробов и грибов Candida (рис. 3.2.3), что также как во II группе, совпадало с микрофлорой влагалища. Хламидий в моче чаще всего ассоциировались с эпидермальным стафилококком, E.Coli, энтерококком и дрожжевыми грибами. Микоплаз-мы в моче, так же как и в II группе чаще ассоциировались со строгими анаэробами - неспорообразующим пептострептококком, вейлонеллой, гафни-ей. В этих случаях течение пиелонефрита было упорным, но с меньшей активностью процесса, чем у больных с выделением хламидий, ассоциированных с какой-либо грамотрицательной или грамположительной флорой. Наиболее тяжело в этой группе пиелонефрит протекал при ассоциации хламидий - энтерококк - E.coli (4 беременных).
Упорная эритроцитурия (по Нечипоренко от 18000 до 30000 в 1 мл), смешанная кристаллурия (оксалатно-уратная), высокие цифры СОЭ (50-60 мм/час), сдвиг в лейкоформуле влево, абдоминальный болевой синдром и признаки угрозы прерывания беременности, упорный кандидозно-бактери-альный кольпит были типичными клинико-лабораторными признаками этого пиелонефрита.
Состояние парциальных функций почек и метаболических процессов при хроническом пиелонефрите у беременных с микоплазменной и смешанной инфекцией
Канальцевая реабсорбция воды снижалась во всех группах беременных с пиелонефритом, однако наибольшее снижение отмечено в группах женщин с микоплазменным и смешанным инфицированием.
Характер изменений показателей функций канальцев при пиелонефрите свидетельствовал о значительных нарушениях. Так, во всех группах беременных с пиелонефритом отмечено достоверное снижение реабсорции фосфатов, причем наибольшее снижение установлено в группах больных пиелонефритом с микоплазменным и смешанным инфицированием.
Выявленное в связи с этим нарушение функции проксимальных канальцев почек получило подтверждение и при анализе показателей ами-ноазота в моче; если при пиелонефрите без специфической инфекции и микоплазменным инфицированием отмечена лишь тенденция к повышению выведения аминоазота с мочой, то при пиелонефрите со смешанным инфицированием это повышение было достоверным и весьма значительным.
Наибольшие нарушения функции канальцев почек были отмечены при выраженной активности процесса, что подтверждается наличием достоверных корреляций между степенью лейкоцитурии и выведением аминоазота с мочой (г=0,56, р 0,05), а также максимальным удельным весом мочи (г=0,72, р 0,05).
Нарушение канальцевых функций при пиелонефрите у беременных получило подтверждение и при оценке функционального состояния канальцев почек. Выведение аммиака с мочой, отражающего процесс аммо-ниогенеза в дистальных канальцах почек, снижалось, причем наиболее выраженное изменение отмечено опять таки в группах беременных с пиелонефритом при микоплазменном и смешанном инфицировании.
Выявленные нарушения функций дистальных канальцев почек при пиелонефрите у беременных получили подтверждение и при анализе показателей функций проксимальных канальцев - почечных клиренсов основных электролитов. Так, при пиелонефрите у беременных установлено повышение почечных клиренсов кальция, фосфора и калия, причем отмечены наибольшие отклонения клиренса кальция (в 2-4 раза выше показателя контрольной группы). Клиренс калия изменялся достоверно во всех группах беременных с пиелонефритом и это повышение в 1,5-1,8 раза превышало показатели контрольной группы. Почечный клиренс фосфора достоверно повышался лишь у беременных с пиелонефритом при микоплазменном и смешанном инфицировании, однако показатель реабсорбции фосфора был достоверно снижен во всех группах беременных с пиелонефритом и инфекцией.
Содержание натрия в плазме крови при пиелонефрите у беременных существенно не менялось, однако выведение натрия с мочой снижалось, особенно при увеличении срока беременности. Это снижение было достаточно выраженным (на 35-45%), однако из-за большого разброса показателей у отдельных женщин эта разница при статистической обработке оказалась недостоверной.
Корреляционный анализ показал, что имеются достоверные прямые связи между повышением клиренса калия, фосфора, снижением уровня натрия в моче с развитием гестоза у беременных (г=0,62, 0,67, 0,73, р 0,05), повышением клиренса калия и гипертонией у беременных (г= 0,66, р 0,05).
Изменения парциальных функций почек были содружественными. Так, степень клубочковой фильтрации была связана с клиренсом фосфора, уровнем калия в моче и никтурией,(г=0,63, 0,66 и 0,45 соответственно, р 0,05), выведение аминоазота и аммиака, а также клиренс кальция и реаб-сорбция фосфора - взаимосвязаны (г=0,68, - 0,44, р 0,05).
Установлена определенная зависимость состояния парциальных функций почек от характера специфической инфекции и места ее выделения. Концентрационная функция почек, определяемая по максимальному удельному весу мочи, была наиболее измененной при выявлении уреа-плазм в крови (г =- 0,48, р 0,05), реабсорбция и клиренс фосфора были достоверно связаны с выявлением уреаплазм в уретре и цервикальном канале (г=0,49, р 0,05), клебсиеллы и энтерококков в моче (г=0,51, р 0,05). Функции почек (выведение аминоазота, клиренс кальция, никтурия и минутный диурез), степень лейкоцитурии по Нечипоренко были наиболее измененными у женщин с сопутствующим кольпитом.
Изучение параметров метаболических процессов показало, что при пиелонефрите у беременных повышается уровень мочевой кислоты в крови, наиболее значительное повышение отмечено в группах женщин с пиелонефритом с микоплазменной и смешанной инфекцией. При этом повышался уровень мочевой кислоты в моче и ее клиренс, что свидетельствует о перегрузочном механизме нарушения обмена мочевой кислоты при пиелонефрите у беременных (таблица 3.3.4). Установлены достоверные связи между значениями мочевой кислоты в крови, выведением аминоазота и аммиака и выделением микоплазм в крови и энтерококков в моче. Это доказывает взаимосвязь дисметаболических нарушений, канальцевых дисфункций и инфекционного процесса в почках.
Особенности лечения и наблюдения за беременными женщинами с пиелонефритом и специфической инфекцией
Наблюдая за антенатальным, перинатальным и младенческим периодом развития 100 детей, рожденных женщинами с пиелонефритом и специфической инфекцией, мы выявили целый ряд особенностей. Наиболее яркой чертой антенатального периода развития детей явилась высокая частота ЗВУР плода - при микоплазменной инфекции - у 21% , при смешанной - у 32,3% женщин. Среди женщин, выделявших хламидий и мико-плазмы с мочой, частота ЗВУР плода составила 41%. Выделение мико-плазм с мочой всегда сопровождалось обнаружением их в крови, при выделении хламидий с мочой они обнаруживадлись в крови лишь у 21% на высоте остроты процесса в почках. Микоплазмы в моче в половине случаев сочетались с обнаружениемм вирусов герпеса или цитомегаловируса. Таким образом, микоплазменно-вирусная ассоциация наиболее значима в формировании плацентарной недостаточности и ЗВУР плода, что совпадает с данными проведенных ранее исследований на кафедре.
Не менее частым признаком оказались изменения мочевой системы плода по УЗ характеристикам (таблица 3.5.1). Как следует из приведенных в таблице данных, большая часть детей имела отклонения в состоянии мочевой системы при специфической инфекции у матери, подобных нарушений практически не было в контрольной группе.
В раннем неонатальном периода обследованы 46 доношенных детей из основных групп. Контролем служили 16 детей, рожденных женщинами с пиелонефритом без специфической инфекции. Специфическая инфекция методами ИФА и ДНК-гибридизации выявлена у 32 из 80 детей основной группы (у 12 — микоплазма + вирусы герпеса, у 14 — уреаплазмы, у 2 - хла-мидии, у 4 — цитомегаловирус), различные виды условнопатогенного стафилококка высеяны из ушной раковины ещё у 15% детей. Все дети имели нарушенный период адаптации — значительную потерю массы, в среднем 16,6%, что в 2, 5 раза выше, чем в контроле. Это, вероятно, было связано с отечным синдромом, симптомы которого в виде асцита, отека яичек, отека амниона (по УЗИ признакам) наблюдались у 28% детей. У 38 детей имела место преходящая гипербилирубинемия, проявляющаяся желтухой от легкого до выраженного окрашивания кожи. Продолжительность желтухи отмечена в среднем в течение 12-15 дней, у 2 детей - до 25 дней (дети со смешанным микоплазменно-ЦМВИ инфицированием). Токсическая эритема отмечена у 14 детей, в основном с уреаплазменной инфекцией.
Главной особенностью при анализе гемограмм явилось высокое содержание эозинофилов (8,2±0,8, у детей контрольной группы 2,1±0,05, р 0,05) и тромбоцитов (398,6±29,8 х 109, в контрольной группе 226,4+18,6 х109,р 0,05).
При неврологическом обследовании у большинства детей (41) основной группы (72%) имели те или иные признаки нарушения мозгового кровообращения І-ІІ степени гипоксического характера, у 5 при соногра-фии выявлено внутрижелудочковое кровоизлияние. У детей контрольной группы неврологические нарушения гипоксического генеза выявлены лишь в 6 случаях, что в 1,6 раза меньше, чем в основной группе. Из 46 детей у 18 при УЗ исследовании выявлено расширение ч.л.с, у 1 ребенка -гидронефроз почек I степени.
В дальнейшем с пиелонефритом в возрасте до 1 года наблюдались 16 детей, рожденных женщинами с пиелонефритом и специфической инфекцией, all детей до 2-3 лет. В группе контроля таких детей не было. У 9 детей до 1 года диагностирована гипотрофия I — II степени. Все дети родились от неблагоприятно протекавшей беременности: на фоне пиелонефрита и специфической инфекции у всех женщин была угроза прерывания беременности, у 14 — гестоз различной степени тяжести (у 3 — преэклампсия и срочное родоразрешение), у 13 - признаки плацентарной недостаточности. Все дети были обследованы для выявления специфической инфекции. Микоплазмы в 10 методом ДНК-гибридизации в крови и моче выявлены у 12, высокий титр (1:600) к ЦМВИ - у 4, Ig М к микоплазме - у 2, Ig G к микоплазме — у 2, что доказывает наличие микоплазменной инфекции. Все дети имели высокий уровень стигм дисэмбриогенеза.
Возраст к началу заболевания у 3 детей составил 1 месяц, у 6 — от 2 до 5 месяцев, у 2 - 8-9 месяцев, у 5 найдены изменения в моче при диспансерном наблюдении в возрасте 1 года. Начало пиелонефрита в 4 случаях было связано с ОРЗ, у остальных детей видимых причин для начала заболевания не было. У 9 детей отмечена пищевая или лекарственная аллергия.
При обследовании детей в детской клинике в 3 случаях был установлен уретерогидронефроз, в одном - полное удвоение почки и неполное удвоение мочеточников, у 5 — гипотония мочевого пузыря, у 3 из них сочетавшаяся с пузырно-мочеточниково-лоханочным рефлюксом. У одного ребенка диагностирован незавершенный поворот обоих почек, а у двух -стеноз уретры. При оценке анализов мочи обращали внимание микрогематурия у 11 детей, высокая степень лейкоцитурии - у 14, микропротеинурия - у 7. У всех детей установлена кристаллурия (оксалатная — у 13, уратная — у 3). Нарушения функций канальцев (гипостенурия, никтурия, снижение реабсорбции фосфатов, воды, нарушение ацидогенеза) установлены в разной степени у всех больных. На основании комплексного обследования у 7 детей диагностирован обструктивный, у 4 — дисметаболический и у 5 - обструктивно-дисмета-болический пиелонефрит. Микробиологическое исследование мочи показало, что у 7 детей кроме микоплазмы другой флоры не было, у 5 выделена кишечная палочка в высоком титре (106 КОЕ), у 3 — золотистый стафилококк в 103, у 2 - ассоциация эпидермального, гемолитического стафилококка и кишечной палочки 103КОЕ.
Состояние здоровья детей в перинатальном периоде у женщин с пиелонефритом
Изучение функций почек у здоровых беременных женщин с пиелонефритом без специфической инфекции и с пиелонефритом на фоне микоплазменной, а также смешанной инфекции, показало разную степень нарушений функционального состояния различных отделов нефрона. Эти нарушения зависели от наличия специфической инфекции и ее характера.
Обнаружен эффект гиперфильтрации (достоверного повышения клу-бочковой фильтрации) у беременных с микоплазменной и смешанной инфекцией. У женщин с пиелонефритом без специфической инфекции отмечена лишь тенденция к повышению этого параметра. Можно полагать, что выявленная гиперфильтрация отражает компенсаторную реакцию почек в ответ на чрезмерную нагрузку на сосудистую систему клубочков в условиях бактериальной инфекции.
Результаты проведенных исследований доказали наличие нарушений канальцевых функций нефронов во всех группах беременных с пиелонефритом. Однако, если у беременных с пиелонефритом без специфической инфекции канальцевые нарушения касались или проксимальных, или дис-тальных отделов, то при пиелонефрите на фоне смешанной инфекции ту--булярные нарушения относились и к проксимальным, и дистальным канальцам, а также, в отдельных случаях, и к петле Генле. Об этом свидетельствовали снижение реабсорбции фосфатов, повышенное выделение аминоазота, снижение экскреции аммиака, повышение клиренсов кальция и калия, иногда - гипоизостенурия. Эти данные доказывают, что при пиелонефрите у беременных со специфической инфекцией поражение инстер-стициальной ткани почек, обусловленное бактериальным воспалением, значительно усиливается специфической инфекцией. Наличие интерстици-ального воспаления в почках при микоплазменных, хламидийных и вирусных заболеваниях установлено рядом исследователей (Ставская В.В., 1997; IijunaK. etal.,1989).
При анализе параметров метаболических процессов у обследованных женщин установлена гипероксалурия в группах беременных со специфической инфекцией и достоверное повышение в крови и моче уровня мочевой кислоты при всех вариантах течения пиелонефрита. Выявленные особенности клинического течения и лабораторных данных определили тактику лечения и наблюдения за беременными со специфической инфекцией и пиелонефритом.
Так как у подавляющего большинства больных со специфической инфекцией пиелонефрит протекал без тяжелой интоксикации, на ранних сроках беременности использовали фитопрепараты фитолизин или канеф-рон, оказавшиеся эффективными для санации мочи у большей части женщин со специфической инфекцией. Препараты комбинировали с эубиоти-ками (бифидумбактерином форте, линексом, бифидобактом и другими) в течение 4-6 недель. Антибиотиками первого выбора для элиминации специфической инфекции из мочи являлись клацид или макропен, в наибольшей степени выводящихся с мочой. При сочетании специфической и неспецифической флоры в моче использовали амоксиклав совместно с мак-ролидом. Эффективным оказалось сочетание макропен + тиберал, препаратами II выбора явились цефалоспорины II или III поколения в сочетании с тибералом, нитрофуранами, дифлюканом. В тяжелых случаях использовали препараты резерва — цефепим, меронем, в нетяжелых — эубиотики в сочетании с канефроном. Обязательным компонентом лечения являлась иммунотерапия - иммуноглобулин для внутривенного введения по 25 мл (при вирусурии, упорном выделении хламидий или микоплазм), после 27 недель беременности — виферон, кипферон. Противорецидивная терапия проводилась канефроном в сочетании с бифидумбактерином форте или бифидобактом.
Использованный подход к лечению позволил добиться безрецидивного течения пиелонефрита у 93,8% женщин со специфической инфекцией. Несмотря на проводимую терапию, основными осложнениями в родах явились незрелость шейки матки у 51,5% женщин основных групп, преждевременные роды - у 8,9%, снижение массы у новорожденных основных групп на 445,0±12,2 г. по сравнению с контролем. Послеродовые осложнения воспалительного характера (эндометрит, субинволюция матки, расхождение швов на промежности) наблюдались у 6,7%.
Наблюдая за перинатальным и младенческим периодом развития 100 детей, рожденных женщинами с пиелонефритом и специфической инфекцией, удалось установить, что микоплазменно-хламидийно-вирусная ассоциация имеет наибольшее значение в формировании плацентарной недостаточности и ЗВУР плода. Наиболее значимым признаком внутриутробного инфицирования является расширение чашечно-лоханочной системы плода, гидронефроз или поликистоз почек. Нарушение адаптации и мор-фофункциональная незрелость отличает детей, рожденных у беременных с пиелонефритом и специфической инфекцией. В раннем неонатальном периоде различная неврологическая симптоматика встречалась в 1,6 раза чаще у детей женщин основных групп. Специфическая внутриутробная инфекция установлена у 40% детей (из них большая часть мико-уреаплазменная, вирусная - у 20%) и у 16% детей из ушной раковины высеян стафилококк в первые часы после рождения. В итоге общее число инфицированных детей составило 56%.
