Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Этиопатогенетические аспекты развития хронического пиелонефрита
1.2. Роль нарушений липидного обмена при хронических заболеваниях почек
1.3. Проблемы восстановительного лечения больных хроническим пиелонефритом
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕБНЫЕ ФАКТОРЫ
2.1. Объект исследования 35
2.2. Материал исследования 36
2.3. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования
2.4. Биохимические методы исследования 38
2.5. Методы статистической обработки данных 41
2.6. Методы восстановительного лечения 41
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ В ФАЗЕ РЕМИССИИ И ЛАТЕНТНОГО ВОСПАЛЕНИЯ
3.1. Клиническая характеристика больных 45
3.2. Метаболический статус больных хроническим пиелонефритом
3.3. Состояние липидного гомеостаза при хроническом пиелонефрите
3.4. Определение вариантов нарушений липидного гомеостаза у больных хроническим пиелонефритом
ГЛАВА 4. ДИФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ
4.1. Обоснование выбора методов восстановительного лечения
4.2. Эффективность дифференцированного восстановительного лечения больных хроническим пиелонефритом
4.2.1. Эффективность восстановительного лечения больных с первым вариантом метаболических нарушений
4.2.2. Эффективность восстановительного лечения больных со вторым вариантом метаболических нарушений
4.2.3. Эффективность восстановительного лечения больных с третьим вариантом метаболических нарушений
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 117
ВЫВОДЫ 133
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 13 5
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 136
Введение к работе
Актуальность. Заболевания мочевыделительной системы (МВС) занимают второе место в структуре заболеваемости и четвертое в структуре распространенности. В России ежегодный прирост лиц с заболеваниями почек составляет 1,2% [72]. Хронический пиелонефрит (ХрПН) занимает особое место среди заболеваний почек, являясь одной из причин развития хронической почечной недостаточности (ХПН) и нефрогенной гипертензии у 15% больных [8]. Отмечается тревожная тенденция роста заболеваемости ХрПН. Так, в 2001 г. выявлено 40,3 тыс. случаев ХрПН, что на 35,1% выше по сравнению с 1996 г. и на 5% - по сравнению с 2000 г. [72]. В 60-70 % случаев болезнь развивается в возрасте до 30-40 лет [ПО]. Коварство ХрПН заключается зачастую в латентном течении, которое может незаметно для больного переходить в ХПН. Через 10 лет от постановки диагноза нормальная функция почек отмечается лишь у 20 % больных [42].
Широкая распространенность ХрПН (1-4 на 1000 взрослого населения), тенденция к росту, вариабельность течения, неблагоприятный прогноз (редко наступает полная ремиссия и излечение даже малосимптомных форм), значительные трудопотери в связи с его обострениями и осложнениями, частая заболеваемость женщин репродуктивного возраста — все это обуславливает необходимость ранней диагностики и постоянного совершенствования методов лечения данной патологии [24,70].
Изучение механизмов прогрессирования ХрПН представляет весьма актуальную задачу, открывая перспективу новых методов предотвращения или замедления развития ХПН [151].
В исследовании патогенетических аспектов ХрПН и его прогрессирования наряду с иммунными широко обсуждается роль неиммунных механизмов, среди которых внимание уделяют нарушениям в липидном гомеостазе, дисбалансу в системе «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита» (ПОЛ - АОЗ) [10,21,24,48,197,207]. Тем не менее, участие указанных процессов в патогенезе ХрПН на ранних этапах развития заболевания остается неясным. Необходим поиск новых диагностических технологий, направленных на выявление субклинических нарушений в деятельности основных систем (ПОЛ - АОЗ, водно-электролитный баланс и др.), позволяющих максимально точно прогнозировать дальнейшее течение заболевания. Важной является задача разработки патогенетически обоснованных адресных методов восстановительной терапии, направленных на метаболическую коррекцию, способствующих повышению эффективности профилактических мероприятий, снижению частоты хронизации воспалительного процесса, замедлению темпа прогрессирования патологии почек. При этом актуальным является выявление возможных вариантов метаболических нарушений при ХрПН и оценка влияния лекарственной терапии, природных лечебных факторов (бальнеотерапия, пелоидотерапия, биологически активные добавки к пище) на основные звенья патогенеза ХрПН: повреждение клеточных мембран, нарушение функции клеток, обеспечивающих противоинфекционную защиту и др.
Адекватная восстановительная терапия в фазе ремиссии и латентного воспаления ХрПН способна завершить патологический процесс, предупредить переход его в хроническую форму, на длительный срок отсрочить рецидив, добиться стойкой ремиссии, предупредить инвалидизацию больного [38,113].
Цель исследования. Изучить особенности липидного гомеостаза, процессов липопероксидации у больных хроническим пиелонефритом в фазе ремиссии и латентного воспаления, разработать методы дифференцированной восстановительной терапии на основе медикаментозных и немедикаментозных факторов.
Задачи исследования:
1. Изучить липидный спектр сыворотки и эритроцитов крови, состояние системы «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита» у больных хроническим пиелонефритом в фазе ремиссии и латентного воспаления.
2. Сопоставить особенности метаболических нарушений и клинические проявления у больных хроническим пиелонефритом в фазе ремиссии и латентного воспаления.
3. Обосновать дифференцированные методы восстановительного лечения больных хроническим пиелонефритом с учетом клинико-метаболических особенностей течения болезни.
4. Оценить эффективность дифференцированных методов восстановительной терапии больных хроническим пиелонефритом с использованием медикаментозных (триовит, ловастатин) и немедикаментозных (энтеро-сорбент, бальнео-, пелоидотерапия) факторов.
5. Разработать алгоритм дифференцированной восстановительной терапии, основанной на клинико-метаболических особенностях хронического пиелонефрита в фазе ремиссии и латентного воспаления, и тем самым оптимизировать рекомендации по лечению таких больных.
Научная новизна исследования.
Впервые с использованием системного подхода изучены клинико-метаболические особенности у больных ХрПН в фазе ремиссии и латентного воспаления. Получены новые сведения о характере взаимосвязей изменений липидов сыворотки крови, модификации эритроцитарных фосфолипидов, модуляции системы «перекисное окисление липидов-антиоксидантная защита» при ХрПН. Впервые по характеру и тяжести метаболических нарушений с использованием кластерного анализа выделено три варианта нарушений липидного гомеостаза у больных ХрПН в фазе ремиссии и латентного воспаления. На основании закономерностей ответной реакции организма на воздействие медикаментозных (триовит, ловастатин) и немедикаментозных (природный энтеросорбент, бальнео-, пелоидотерапия) факторов при различных клинико-метаболических вариантах доказана возможность их коррекции у больных ХрПн в фазе ремиссии и латентного воспаления. Разработан алгоритм дифференцированной восстановительной терапии, направленной на коррекцию выявленных метаболических нарушений у данной категории больных.
Практическая значимость.
Установлено, что у больных ХрГШ в фазе ремиссии и латентного воспаления сохраняются нарушения в липидном гомеостазе и системе ПОЛ-АОЗ, проявляющиеся различными вариантами. Выявленные клинико-метаболические варианты могут быть использованы для диагностической тактики, проведения вторичной профилактики и дифференцированного восстановительного лечения больных ХрПН в фазе ремиссии и латентного воспаления. Разработан алгоритм дифференцированной восстановительной терапии, основанный на клинико-метаболических особенностях ХрГШ в фазе ремиссии и латентного воспаления, способный оптимизировать рекомендации по лечению данной категории больных. Доказана безопасность и эффективность предложенных методов восстановительного лечения.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в практику работы санаториев Приморья - «Строитель», «Изумрудный», «Жемчужина» (п. Шмаковка). Разработаны и внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений Приморского края три методических документа. Теоретические данные по нарушению липидного обмена и методические рекомендации включены в лекционный материал для курсантов учебно-методического центра НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения, ординаторов по специальности «Терапия», «Физиотерапия». Материалы используются в работе школы - семинара «Новые диагностические и терапевтические технологии в липидологии».
Положения выносимые на защиту;
1. У больных хроническим пиелонефритом в фазе ремиссии и латентного воспаления сохраняются метаболические нарушения, которые обусловлены дисбалансом сывороточных липидов, мембранных фосфолипидов и входящих в них жирных кислот, изменениями системы ПОЛ-АОЗ.
2. Хронический пиелонефрит в фазе ремиссии и латентного воспаления сопровождается тремя вариантами метаболических нарушений, отличающихся по характеру и степени изменения сывороточных липидов, фосфоли-пидов и жирных кислот эритроцитов, дисбалансом системы ПОЛ-АОЗ, что определяет тактику восстановительного лечения.
3. Дифференцированная восстановительная терапия больных хроническим пиелонефритом, основанная на гиполипидемической медикаментозной терапии, бальнео-, пелоидотерапии, средствах сорбционного, антиоксидантного действия способствует нормализации содержания липидов в сыворотке крови, модификации состава жирных кислот, нормализации процессов липо-пероксидации.
Апробация работы.
Основные результаты работы представлены на научно-практической конференции «Биологически активные добавки в профилактической и клинической медицине» (Улан-Удэ, 2003), конференции молодых ученых «Актуальные вопросы здравоохранения регионов Сибири» (Красноярск, 2003), IX Международном симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Марокко, г. Агадир, 2003), V Тихоокеанской научно - практической конференции студентов и молодых ученых международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2004), III Международной научно - практической конференция «Динамика научных достижений - 2004» (Украина, 2004), XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), 6-й Тихоокеанской научно - практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2005), межрегиональной научно - практической конференции «Проблемы развития медицинской реабилитации на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2005), I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новоси бирск, 2005), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 8 статей в периодических научных изданиях (3 статьи в рецензируемых журналах ВАК), сборнике трудов НИИ МКВЛ, 3 методических документа, 2 статьи в материалах научно-практических конференций 7 тезисов докладов (из них 4 работы представлены на конференциях с международным участием). Получен приоритет на изобретение «Способ восстановительного лечения больных хроническим пиелонефритом» (№ 2005115274/14 (017499) от 19.05:2005).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и библиографического указателя, включающего 247 источников, в том числе 155 работ отечественных и:92 зарубежных авторов. Дисг сертация иллюстрирована 55 таблицами и 3 рисунками.
Автор выражает искреннюю признательность заведующему лаборатории биомедицинских исследований ГУ ФПД: НИИ МКВ Л СО РАМН д.б;н., профессору Новгородцевой Т.П: и сотрудникам лаборатории за помощь в проведении исследований. Автор благодарит за участие в работе д.м.н.М.В. Антонюк, сотрудников лаборатории медицинских проблем сердечно-сосудистой и; выделительных систем, а также коллег из других лабораторий и клиники НИИ МКВЛ.
