Введение к работе
Актуальность темы
Артериальная гипертензия (АГ) занимает одно из ведущих мест среди болезней кровообращения и приобретает характер эпидемии (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007; Ощепкова Е.В.и соавт, 2007). В России АГ страдает более 41,6 млн. человек, а показатели адекватного контроля АД составляют 5,7% у мужчин и 17,5% у женщин (Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д., 2004). Особого внимания заслуживает проблема избыточной массы тела и ожирения у больных АГ. У пациентов с ожирением АГ встречается в 6 раз чаще, по сравнению с лицами без излишнего веса, а наличие ожирения в молодом возрасте является фактором риска последующего ее развития (Овчинников А. Г.,2005). Эти коморбидные состояния являются важнейшими и самостоятельными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний – инфаркта миокарда и мозгового инсульта, а также сердечной недостаточности (Hubert H.B. et al, 1983; Kenchaiah S. et al, 2002; Wilson P.W. et al, 2002; Yan R.T. et al, 2009), которые в свою очередь приводят к ранней инвалидизации и преждевременной смерти (Кобалава Ж.Д., 2005; Оганов Р.Г., Александров А. А., 2002). В последние годы (Конради А.О., 2005; Schunkert H, 2004; Мазур В.В., 2009) уделяется большое внимание процессам ремоделирования сердца при АГ. Данные многочисленных исследований (Kukla C. et al, 1998; Зельвеян П. А. и соавт., 2003; Горохова С. Г. и соавт., 2006; Суслина З. А. и соавт., 2006; Рогоза А.Н. и соавт., 2007) показали, что у больных АГ недостаточное снижение АД в период сна ассоциируется с повышенным риском поражения органов-мишеней и развитием сердечно-сосудистых осложнений, а повышенная вариабельность АД коррелирует с аномальной геометрией левого желудочка и наличием ретинопатии. Вместе с тем особенности суточного профиля АД и структурно-функциональной перестройки миокарда левого желудочка у больных АГ в зависимости от величины массы тела требуют уточнения. Наряду с сердцем, поражение головного мозга у больных АГ с ожирением развивается гораздо раньше и значительно более выражено, чем у лиц с ожирением без АГ (Мрктумян А.М. и соавт., 2006) за счет значительной структурной перестройки каротидного русла как на экстра-, так и на интракраниальном уровне (Seung-Han Suk et al, 2003). Однако недостаточно сведений, посвященных детальному изучению особенностей эласто-тонических свойств сосудистой стенки, а также изменений линейной скорости кровотока в бассейне общих сонных артерий при АГ не только в зависимости от величины массы тела, но и с учетом пола и тяжести сосудисто-мозговой недостаточности. Показано, что психоэмоциональные расстройства являются независимыми факторами риска, влияющими как на развитие АГ, так и на прогноз выживаемости пациентов с сердечно-сосудистой патологией (Ariyo A.A. et al, 2000; Погосова Г.В., 2004; Никольская Н.И. и соавт., 2007), а также приводят к значительному снижению трудоспособности (Оганов Р.Г. и соавт., 2005). В последнее время пристальное внимание уделяется сосудистым (легким и умеренным) когнитивным расстройствам, одной из главных причин которых является артериальная гипертензия (Старчина Ю. А., Парфенов В. А., 2004; Яхно Н.Н., Захаров В.В., 2005, Недогода С.В., Брель У. А., Чаляби Т.А., 2007). Это обусловлено тем, что даже легкие КР существенным образом снижают качество жизни пациентов, а риск развития деменции при наличии умеренных КР составляет до 10-15% в год (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005). Поэтому для разработки индивидуальных программ реабилитации, а также решения экспертных вопросов представляется важным углубленное изучение психоэмоциональных и когнитивных расстройств у больных АГ при различных величинах индекса Кетле.
Таким образом, проблема артериальной гипертензии в сочетании с избыточной массой тела и ожирением в настоящее время является значимой. В связи с чем, представляется актуальным проведение исследования, касающегося изучения показателей суточного мониторирования АД, структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка, экстракраниальной гемодинамики, а также вегетативной реактивности и высших корковых функций у больных АГ в зависимости от величины массы тела.
Цель исследования
Изучить особенности поражения органов-мишеней у больных АГ в зависимости от величины массы тела на основе комплексной оценки гемодинамических, психовегетативных и когнитивных нарушений.
Задачи исследования:
-
изучить распространенность факторов риска и особенности клинических проявлений у больных АГ при различной величине массы тела;
-
оценить суточный профиль АД, структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка и вегетативную регуляцию сердечного ритма у больных АГ с избыточной массой тела и ожирением;
-
описать особенности кровотока в бассейне общих сонных артерий по данным ультразвуковой допплерографии у больных АГ в зависимости от величины массы тела и их связь с показателями вариационной пульсометрии;
-
определить выраженность психоэмоциональных и когнитивных расстройств у больных АГ с учетом величины массы тела.
Научная новизна
Впервые:
- показано, что у женщин с АГ и ожирением гипертрофия левого желудочка более выражена, чем у мужчин, а наибольший прирост массы миокарда ЛЖ у лиц с ожирением развивается при длительности заболевания от 5 до 10 лет;
- установлено, что у больных АГ с ожирением в структуре суточного профиля АД преобладают лица с недостаточным его снижением в ночное время;
- уточнены особенности изменений кровотока бассейна общих сонных артерий у больных АГ в зависимости от величины массы тела и их взаимоотношения с показателями вариационной пульсометрии;
- обнаружено, что у больных АГ с избыточной массой тела и ожирением имеется прямая связь между выраженностью тревожно-депрессивных расстройств и показателями вариационной пульсометрии, отражающая повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы;
- у больных АГ с избыточной массой тела и ожирением изучен характер психоэмоциональных и когнитивных расстройств не только с учетом пола, но и тяжести сосудисто-мозговой недостаточности.
Положения, выносимые на защиту
Комплексное воздействие корригируемых факторов риска в сочетании с избыточной массой тела и ожирением вызывает у больных артериальной гипертензией изменение центральной и экстракраниальной гемодинамики, что является основой для развития миокардиальных, психовегетативных и когнитивных нарушений.
У больных артериальной гипертензией с избыточной массой тела и, особенно с ожирением, структурно-функциональная перестройка миокарда левого желудочка характеризуется формированием концентрической гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка, а изменение циркадного ритма АД – недостаточным снижением его ночью.
По мере увеличения массы тела у больных артериальной гипертензией вегетативная регуляция сердечного ритма характеризуется усилением адренэргических влияний, которые сочетаются с нарастанием тревожно-депрессивных и умеренных когнитивных расстройств.
Практическая значимость
С целью своевременной диагностики поражений органов-мишеней, а также для решения экспертных вопросов у больных АГ с ожирением необходимо использовать комплексный подход, учитывающий не только показатели системной гемодинамики, экстракраниального кровотока, функционального состояния вегетативной регуляции, но и выраженность психоэмоциональных и когнитивных расстройств, что позволит врачу правильно оценивать функциональные возможности организма, рационально осуществлять диспансерное наблюдение и индивидуальные программы реабилитации.
Реализация работы
Материалы, полученные в ходе исследования используются в лекционном курсе и на практических занятиях проводимых кафедрой семейной медицины ФПДО, ПК и ППС Тверской государственной медицинской академии, а также внедрены в практику работы кардиологического отделения МУЗ ГКБ СМП г. Твери.
Апробация работы
Научные положения, обоснованные в диссертационной работе докладывались на заседании Тверского отделения Всероссийского общества терапевтов. Апробация диссертации состоялась 12 марта 2010 г. на совместном заседании кафедры госпитальной терапии и профессиональных заболеваний и кафедры семейной медицины ФПДО, ПК и ППС Тверской государственной медицинской академии при участии 4 докторов наук по специальности кардиология и 7 кандидатов медицинских наук.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 работ, 3 из них — в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы
Работа изложена на 174 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главу с результатами собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа содержит 29 таблиц, 6 рисунков. Библиографический указатель включает 302 источника, в том числе, 192 отечественных и 110 иностранных авторов.
