Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на высокие темпы развития современной медицины, ишемическая болезнь сердца остается лидером среди причин смертности населения как в России, так и в мире: по данным отчета Всемирной Организации Здравоохранения за 2009г., смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в России составляет 645 на 100 тыс. населения (World health statistics, 2009). Ишемическая болезнь сердца возглавляет список причин смертности среди населения мира, составляя 12,2%. Несмотря на то, что за последние 20 лет смертность от ИБС снизилась на 47%, роль таких высокотехнологических методов диагностики и лечения ИБС как диагностическая коронарография с последующей реваскуляризацией, невелика (Ford ES, 2007). Основную роль в снижении смертности от ИБС сыграла борьба с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, вклад которой составил 2/3 от общей смертности вследствие ИБС (Somers VK, 2008).
По данным государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, в Российской Федерации почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, а более трети из них имеют стенокардию напряжения. Как показало международное исследование ATP-Survey, проведенное в 2001 г. в 9 странах Европы (в т.ч. в 18 центрах России), среди российских пациентов преобладали больные стенокардией напряжения II и III функциональных классов, причем последних почти в два раза больше, чем в других странах, участвующих в исследовании. Стенокардия, как первая манифестация ИБС, встречается почти у 50% больных (Рабочая группа экспертов ВНОК, 2008).
Современная терапия ишемической болезни сердца, отказ от курения, здоровое питание, физическая активность позволяют добиться значительных успехов в лечении этих пациентов, однако этого недостаточно и внимание врачей сосредоточено на выявлении новых факторов риска ИБС и методов их коррекции. Среди них в последнее время все большее значение получает синдром ночного апноэ (СНА).
На сегодняшний день проведен ряд популяционных исследований, показавших высокую распространенность синдрома ночного апноэ (Arias MA, 2008; Carter R, 2008; de Sousa AG, 2008). Синдром ночного апноэ является наиболее распространенным нарушением дыхания во время сна. Примерно 9% женщин и 24% мужчин страдают этим заболеванием. Несмотря на достаточно широкую распространенность этого синдрома в популяции, заболевание остается малодиагностируемым – более 80% случаев апноэ во время сна средней и тяжелой степеней остаются нераспознанными и, соответственно, не проводится адекватное лечение, что приводит к ухудшению качества жизни таких пациентов, повышению риска развития у них инсулинорезистентности, заболеваний сердечно-сосудистой системы, артериальной гипертензии. По данным масштабного проспективного исследования (Wisconsin Sleep Cohort Study, 2009), охватившего 6441 пациента, синдром ночного апноэ является независимым фактором риска как общей летальности, так и летальности от сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее сильное влияние СНА отмечается в группе пациентов с сердечно-сосудистой патологией в возрасте от 40 до 70 лет (Punjabi NM, 2009). Связь ишемической болезни сердца и синдрома ночного апноэ подтверждают популяционные и клинические исследования. По данным первых, ИБС встречается у пациентов, страдающих СНА в 1,27 раз чаще, чем у пациентов без расстройств дыхания во время сна (Shahar E, 2001). Клинические исследования характеризуют синдром ночного апноэ как значимый и независимый фактор, увеличивающий риск развития ИБС в 4,6 раз (Carlson JT, 1996). Учитывая данные мировой литературы о влиянии нарушений дыхания во время сна на развитие сердечно-сосудистых заболеваний, нами была проведена работа по изучению синдрома ночного апноэ у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса. Данная группа пациентов была выбрана как наиболее уязвимая в плане развития острых форм ишемической болезни сердца.
Цель исследования
Определить влияние синдрома ночного апноэ на клиническое течение стенокардии напряжения IV функционального класса.
Задачи исследования
1. Определить влияние синдрома ночного апноэ на клиническое течение стенокардии напряжения IV функционального класса. Провести оценку частоты наступления сердечно-сосудистых событий у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса в течение 1 года.
2. Оценить влияние синдрома ночного апноэ на течение стенокардии напряжения IV функционального класса по данным суточного мониторирования ЭКГ.
3. Оценить вариабельность ритма сердца у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса без нарушений дыхания во время сна и с сопутствующим синдромом ночного апноэ различной степени тяжести.
4. Оценить степень влияния синдрома ночного апноэ на показатели липидного обмена и уровень с-реактивного белка в крови у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса.
Научная новизна
Впервые проведено исследование с комплексной оценкой влияния синдрома ночного апноэ различной степени тяжести на течение стенокардии напряжения IV функционального класса с оценкой частоты наступления сердечно-сосудистых событий в течение 1 года наблюдения.
Изучены показатели вариабельности сердечного ритма, динамика смещения сегмента ST, нарушения ритма сердца у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса и синдромом ночного апноэ.
Исследовано влияние синдрома ночного апноэ на липидный обмен у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса, включая оценку значения отношения уровня аполипопротеина В к уровню аполипопротеина А1 (АпоВ/АпоА1) в сыворотке крови.
Практическая значимость работы
Проведение кардиореспираторного мониторинга позволяет выявить группу больных стенокардией напряжения IV функционального класса, отягощенную дополнительным фактором риска ИБС – синдромом ночного апноэ, что клинически проявляется увеличением частоты и длительности ангинозных приступов, увеличением количества принимаемых пероральных нитратов и находит подтверждение в результатах инструментальных и лабораторных методов исследования.
Выявление пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса, с сопутствующим синдромом ночного апноэ, позволит применить методы лечения обструкции верхних дыхательных путей для улучшения течения и прогноза основного заболевания, а также качества жизни таких пациентов. Кроме того, наличие синдрома ночного апноэ у пациентов со стенокардией IV функционального класса требует коррекции стандартной терапии ИБС (увеличение дозировок антиангинальных и гиполипидемических препаратов).
Апробация работы
Апробация работы состоялась 17 декабря 2009г. на совместном заседании кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников ГКБ №15 им.О.М.Филатова г.Москвы.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 108 страницах и состоит их введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит таблицы, рисунки, клинические примеры. Библиографический список включает в себя 20 отечественных и 171 иностранный источник.
