Введение к работе
Актуальность темы
Важной проблемой клиники внутренних болезней остается метаболический синдром (МС). Его распространенность в общей популяции составляет около 15% [. 2006]. Известно, что относительная инсулиновая недостаточность и, как следствие, гиперинсулинемия, лежащая в основе метаболического синдрома, играет ведущую роль в развитии дислипидемии, формировании артериальной гипертензии (АГ) и ожирения.
В ряде исследований показано, что ИБС у больных с МС протекает более агрессивно, что подтверждается высокой частотой таких осложнений, как ОИМ и ХСН [ W. 2005, Morshedi-Meibodi A. 2004]. Наряду с этим, у пациентов с МС нередко встречается гипотестостеронемия, которая также способствует прогрессированию ИБС [Spark R.F. 2007, Zitzman E. 2006, Dhindsa D. 2004, Phillips G.B. 2003 ]. Установлено, что тестостерон положительно влияет на липидный и углеводный обмен, а также на сократительную способность миокарда и снижение периферического сопротивления [Muller M. 2004].
Остаются неясными механизмы транспорта инсулина и его взаимосвязи с гормонами гипофиз-гонадной, гипофиз-тиреоидной систем, влияние гиперинсулинемии на показатели гемодинамики, уровни липидов в сыворотке крови и клиническое течение ИБС.
Представляется важным изучение взаимосвязей между уровнями инсулина в плазме крови и в эритроцитах у больных ИБС с МС, а также между содержанием инсулина в эритроцитах и клиническими проявлениями ИБС, так как не только гиперинсулинемия, но и высокий уровень инсулина в эритроцитах может влиять на течение ИБС.
Не менее важно изучение влияния физической нагрузки на уровни инсулина в плазме крови и его депонирование в эритроцитах у больных ИБС с МС. Остается открытым вопрос о взаимосвязи уровней инсулина в эритроцитах и содержания ЛГ, ФСГ и тестостерона в сыворотке крови.
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости продолжения изучения механизмов гормональной регуляции у мужчин, страдающих ИБС, МС и ИБС в сочетании с МС.
Актуальными остаются исследования, направленные на установление взаимосвязей между нарушенной гормональной регуляцией и течением ИБС.
Цель исследования — изучить влияние нарушений гормональной регуляции на течение ИБС у мужчин с метаболическим синдромом.
Задачи исследования:
1. Провести исследование гемодинамики у больных ИБС, пациентов с метаболическим синдромом и у мужчин с ИБС и метаболическим синдромом.
2. Исследовать уровни инсулина, С-пептида в плазме крови и инсулина в эритроцитах у пациентов с ИБС, у мужчин с метаболическим синдромом и больных ИБС в сочетании с метаболическим синдромом.
3. Оценить влияние субмаксимальной физической нагрузки на уровни инсулина, С-пептида, ФСГ, ЛГ, ТТГ, Т4 и тестостерона в сыворотке крови и инсулина в эритроцитах у пациентов с ИБС, у мужчин с метаболическим синдромом и у больных ИБС в сочетании с метаболическим синдромом.
4. Провести анализ взаимосвязей гормональных, метаболических и гемодинамических нарушений у больных ИБС с метаболическим синдромом.
5. Установить особенности течения ИБС у пациентов с метаболическим синдромом по сравнению с больными ИБС без метаболического синдрома.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
У больных ИБС и МС выявлены высокие уровни инсулина и С-пептида в плазме крови, инсулина в эритроцитах, низкое содержания тестостерона в сыворотке крови, что сопровождается большей частотой развития высоких функциональных классов стенокардии напряжения и сердечной недостаточности.
-
В группе пациентов с ИБС и МС субмаксимальная физическая нагрузка ведет к повышению уровней С-пептида, инсулина в крови и инсулина в эритроцитах, а также снижению содержания тестостерона, а у мужчин с ИБС — к снижению содержания инсулина, С-пептида в крови, инсулина в эритроцитах и тестостерона в плазме крови.
-
Уровень внутриэритроцитарного инсулина после физической нагрузки у пациентов с ИБС и МС положительно коррелирует с функциональными классами сердечной недостаточности, индексом массы миокарда левого желудочка, суммарным интегралом ишемии миокарда и количеством желудочковых экстрасистол, а также курением, уровнем глюкозы и отношением окружности талии к окружности бедер.
-
У мужчин с ИБС и МС, а также у пациентов с ИБС без МС до и после субмаксимальной физической нагрузки нарушений функции гипофиз-тиреоидной системы не наблюдается, что подтверждается наличием у них нормальных уровней тироксина и тиреотропного гормона в крови.
Научная новизна
Впервые установлено, что у больных ИБС с метаболическим синдромом на фоне высоких уровней инсулина в эритроцитах выявляются более высокие ФК ишемии миокарда, сердечной недостаточности, индексы массы миокарда и низкие уровни холестерина ЛПВП. Субмаксимальная физическая нагрузка ведет к повышению уровней С-пептида, инсулина в сыворотке крови и в эритроцитах, а также к снижению уровня тестостерона в плазме крови. При этом увеличение содержания инсулина в плазме крови у больных ИБС с МС сопровождается высокими функциональными классами стенокардии напряжения, высокими суммарными интегралами ишемии в течение суток и низкой фракцией выброса левого желудочка.
Показано, что у пациентов с ИБС и МС имеются прямые корреляционные связи между уровнем инсулина в эритроцитах после физической нагрузки и суммарным интегралом ишемии, количеством желудочковых экстрасистол, индексом массы миокарда левого желудочка, уровнями гликемии, отношением окружности талии к окружности бедра, что подтверждает важную роль гиперинсулинемии в прогрессировании ИБС.
Практическая значимость работы
У пациентов с МС наблюдается более неблагоприятное течение ИБС, чем у больных без МС, это подтверждается большей частотой таких факторов риска, как сахарный диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия и гипертрофия миокарда ЛЖ.
При уровне инсулина в эритроцитах до физической нагрузки 36,9±10,08 мкМЕ/мл наблюдается высокий индекс массы миокарда, уменьшаются показатели холестерина ЛПВП, увеличиваются функциональные классы сердечной недостаточности. Субмаксимальная физическая нагрузка ведет к увеличению внутриэритроцитарного инсулина и при его уровне 53,33±11,47 мкМЕ/мл возрастает суммарный интеграл ишемии миокарда, функциональный класс сердечной недостаточности, количество желудочковых экстрасистол, частота альбуминурии и гипертрофии миокарда.
Следует предполагать, что уровни инсулина в плазме крови и в эритроцитах натощак и после физической нагрузки могут быть дополнительными маркерами инсулинорезистентности и критериями прогноза ИБС у больных МС.
Вклад автора в проведенное исследование
Автор лично отбирал и проводил физикальное, лабораторное и инструментальное обследование больных, 6-минутный тест ходьбы по ровной поверхности для определения ФК СН, суточное мониторирование ЭКГ и АД и его анализ; готовил биообразцы для определения уровня инсулина в сыворотке крови и гемолизате эритроцитов, выполнил научный и статистический анализ результатов исследования.
Апробация работы
Результаты работы были доложены и обсуждены на VI Северо-Западной конференции ревматологов (Петрозаводск, 2006), научной конференции «Метаболический синдром у женщин» (Санкт-Петербург, 2007), VII Конгрессе терапевтов Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа России (Санкт-Петербург, 2008), Х Северо-Западной конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2010), Научно-практической конференции «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы» (Санкт-Петербург, 2010).
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу терапевтических отделений клиники СПбМАПО, Городской Покровской больницы, НМХЦ им. Н.И. Пирогова, а также используются в учебном процессе кафедры терапии и ревматологии им Э.Э. Эйхвальда и кафедры кардиологии СПбМАПО.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 6 работ, из них 4 статьи в журнале, рекомендуемом ВАК.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, клиническую характеристику обследованных больных и описание методов исследования, главу собственных материалов исследования, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, включающий 75 отечественных и 218 иностранных источников литературы, иллюстрирована 40 таблицами и 32 рисунками.
