Введение к работе
Актуальность проблемы. ИБС остается одной из наиболее важных и сложных проблем современной медицины, имеющей серьезные социальные и экономические последствия. Ее значение определяется широкой распространенностью, тяжестью осложнений, высокой частотой инвалидизации и летальности. Смертность в России от болезней сердечно-сосудистой системы в 2000 году составила 816 на 100 000 населения, а в Санкт-Петербурге - 960 случаев смерти. ИБС составляет 50% в структуре заболеваемости трудоспособного населения и примерно 30-50% от причин общей смертности в развитых странах мира (J.T Bigger, 1992; G. Baroldi, 2001; J.L Liu, 2002; Е.И. Соколов, 1996; М. Hunink, 1997).
Одним из наиболее грозных проявлений ИБС являются аритмии, как основная причина внезапной смерти (В.Л. Дощицин, 1999; М.С. Кушаковский, 2004; J.T. Bigger, 2004; D. Obias-Manno, 2004; R.M. Lobel, 2004; G.F. TomaseUi, 2004). Каждый год в CUIA от внезапной остановки сердца умирает более 300 000 человек (R. Myerburg, 1992). У 72% умерших, ранее не предъявлявших жалобы на наличие стенокардии, на аутопсии обнаруживается инфаркт миокарда.
Важная роль в патогенезе ИБС принадлежит нарушениям в гормональной регуляции (Ю. В. Зимин, 1998; К. Pyorala, 2004). В экспериментальных работах показана связь нарушений структуры и функции эндокринных желез с формированием атеросклероза, артериальной гипертензии, ожирением и другими заболеваниями. В последние годы установлено, что с возрастом существенно изменяется гипоталамо-гипофизарная регуляция процессов обмена веществ и различных функциональных систем организма человека. Многие авторы полагают, что эти нарушения во многом определяют увеличение с возрастом частоты сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. Данные о влиянии половых гормонов противоречивы. Большинство исследований (S.P. Zhao, 1998; J.W. Swan, 1997) утверждают, что тестостерон обладает способностью тормозить развитие ИБС. Некоторыми авторами (G. В. Phillips, 2003) высказывалось мнение о взаимозависимом влиянии инсулина и тестостерона на метаболизм липо протеинов. Нарушение углеводного обмена способствует возникновению и усугубляет течение ИБС. В последние годы многие исследования (G.M. Reaven, 1991; К. Tsuda, 2001; J.F. Ascaso, 1997; В.А. Диденко, 1999; В.И. Ма-колкин, 2002) были посвящены изучению метаболических нарушений, связанных с инсулинорезистентностью. Установлено (J. Malkova, 1994), что для больных ИБС характерна гиперинсулинемия, которая может протекать даже без нарушений углеводного обмена. Развитие желудочковых аритмий часто является последствием взаимодействия между структурными анпуипиами ррргцтя и чш^трпфичилттпгичрпгими на-
і і. .n.fMI
4 рушениями (S. Goldstein, 2002; G. Rozanski, 2001).
В меньшей степени изучена роль гормональных нарушений в патогенезе аритмий у больных ИБС. Результаты исследований G. Paolisso et al. (1996), которые показали, что независимо от возраста, пола, ИМТ и вариабельности сердечного ритма желудочковая экстрасистолия положительно коррелировала с уровнем инсулина натощак у нормотоников, не страдающих сахарным диабетом и ИБС.
В исследовании A. Zemva et al. (2000,2001) было установлено, что у пациентов с ожирением количество желудочковьж экстрасистол в час позитивно коррелировало с возрастом, индексом массы ЛЖ и уровнем инсулина в плазме крови натощак.
Таким образом, исследование гормональной регуляции у больных ИБС с аритмиями имеет важное значение для более глубокого изучения роли гормонов в аритмо-генезе, механизмов патогенеза и дифференцированного подхода к выбору тактики лечения ишемической болезни сердца.
Целью исследования явилось изучение состояния гипофиз-гонадной системы, а также уровней инсулина в плазме крови и эритроцитах у мужчин с ИБС и желудочковыми нарушениями ритма.
Задачи исследования:
Определить уровни инсулина в плазме и эритроцитах, а также содержание лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и тестостерона у больных ИБС с желудочковой экстрасистолией 3-5 градаций по В. Lown.
Провести исследование уровней инсулина в плазме и эритроцитах, а также продукции ЛГ, ФСГ и тестостерона у больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа.
Исследовать уровни инсулина в плазме и эритроцитах, ЛГ, ФСГ и тестостерона у больных ИБС без нарушений сердечного ритма и углеводного обмена.
Изучить взаимосвязь между уровнями гормонов и течением ИБС с желудочковыми нарушениями ритма, а так же в сочетании с СД 2 типа.
5. Оценить роль гормональных нарушений в развитии желудочковых аритмий.
Основные положения, выносимые на защиту:
Уровень инсулина в плазме крови достоверно выше у больных ИБС, чем у мужчин контрольной группы, что свидетельствует о наличии у них инсулино-резистентности.
У больных ИБС с желудочковой экстрасистолией высоких градаций по В. Lown уровень инсулина в эритроцитах выше, чем у больных ИБС и пациентов, страдающих ИБС и сахарным диабетом 2 типа, без нарушений ритма.
5 3. Уровень тестостерона достоверно ниже у больных ИБС, чем у пациентов контрольной группы и имеет отрицательную корреляционную связь с уровнем инсулина в плазме, желудочковой экстрасистолиеи и факторами риска ИБС.
Научная новизна исследования.
У больных ИБС наблюдается повышение уровня инсулина и снижение содержания тестостерона в плазме крови. Впервые выявлена связь между уровнем инсулина в эритроцитах и желудочковыми нарушениями ритма у больных ИБС. У мужчин с ИБС и желудочковыми нарушениями ритма содержание инсулина в эритроцитах достоверно выше, чем у больных ИБС без нарушений ритма, не страдающих СД 2 типа. У мужчин выявлена обратная корреляционная зависимость между желудочковой экстрасистолиеи высоких градаций по В. Lown и уровнем тестостерона в плазме крови. Установлена прямая зависимость между уровнем инсулина в эритроцитах и желудочковой экстрасистолиеи и тахикардией, свидетельствует о патогенетически значимой роли внутриклеточной гиперинсулинемии в формировании желудочковых нарушений ритма.
Практическая значимость работы.
Определен уровень инсулина в эритроцитах, который может быть дополнительным критерием возникновения желудочковых аритмий у больных ИБС. Гипоте-стостеронения у мужчин является фактором риска ИБС и желудочковой экстрасис-толии высоких градаций по В. Lown.
Личное участие автора в проведении исследования.
Автором проанализированы и обобщены материалы, представленные в литературе о роли гормональньж нарушений в возникновении нарушений ритма, освоена и использована в ходе выполнения диссертационного исследования методика определения инсулина в эритроцитах и плазме крови. При обследовании больных ИБС автор самостоятельно проводила ряд функциональных исследований сердечно-сосудистой системы (холтеровское мониторирование ЭКГ, тредмил-тест). Наряду с этим она осуществляла статистический анализ полученных в ходе исследования материалов с применением корреляционного и факторного методов анализа.
Апробация работы.
Результаты работы были доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2003» г. Санкт-Петербург; на «4-ой Северо-Западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти» г. Санкт-Петербург, 2003 г.
Внедрение результатов работы.
Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность
кардиохирургического и терапевтических отделений МАЛО, Ленинградской областной клинической больницы, а также в лечебной работе Северо-Западного окружного медицинского центра МЗ РФ. Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс кафедры терапии № 1 им. Э.Э.Эйхвальда ГОУ ДПО «СПб МАЛО Минздрава РФ».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ. Структура и объем работы. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, включает 9 рисунков и 23 таблицы. Список литературы содержит 242 источника, из них 58 отечественных и 184 зарубежньж авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучена клиническая картина, данные лабораторньж и инструментальных методов диагностики у 102 больных ИБС. Диагноз ИБС во всех случаях был верифицирован с использованием коронарографии. В группу контроля (29 человек) бьши включены пациенты, страдавшие кардиалгиями, которым была выполнена коронаро-графия, не выявившая патологических изменений венечных артерий. Все обследованные бьши мужчинами в возрасте от 35 до 74 лет, средний возраст составлял 51,29+11,29 лет, проходившие лечение в терапевтических и кардиохирургической клиниках СПб МАПО.
Для решения поставленньж задач больные бьши подразделены на 3 группы. Критериями включения в 1-ю группу были:
1) доказанная инструментальными методами (тредмил-тест, суточное монитори-рование ЭКГ, коронарография) ишемическая болезнь сердца; 2) наличие желудочковой экстрасистолии 3-5 градаций по B.Lown и /или желудочковой тахикардии по данным холтеровского мониторирования ЭКГ; 3) отсутствие сахарного диабета. Критериями включения во 2-ю группу обследованных бьши:
1) доказанная ИБС; 2) отсутствие желудочковой экстрасистолии высоких градаций по данным суточного мониторирования ЭКГ; 3) наличие сахарного диабета 2 типа. Критериями включения в 3- ю группу пациентов явились:
1) доказанная ИБС; 2) отсутствие сахарного диабета; 3) отсутствие желудочковой экстрасистолии высоких градаций по B.Lown по данным суточного мониторирования ЭКГ. По совокупности клинико-инструментальных данньж у пациентов контрольной груп-
7 пы были исключены ишемическая болезнь сердца (отрицательный тредмил-тест, отсутствие ишемических изменений по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, отсутствие поражений коронарных сосудов по данным коронарографии), нарушения углеводного обмена и аритмии.
Пациенты с клиническими, лабораторными и инструментальными признаками ОИМ, нестабильной стенокардии, кардиомиопатии, фибрилляции предсердий, паро-ксизмальных реципрокных тахикардии, активных воспалительных, инфекционных и неопластических процессов, пороками сердца, сахарным диабетом 1 типа, а также пациенты с длительностью интервала QT > 440 мс из исследования исключались. Клиническая характеристика обследованных.
В I группу вошли 34 больных ИБС с нарушениями ритма (стабильная стенокардия напряжения I-IVOK, у которых была вьшвлена желудочковая экстрасистолия 3-5 градаций по B.Lown и/или желудочковая тахикардия). Средний возраст больных составил 55,7+9,5 лет. Артериальная гипертензия была вьшвлена у 30 человек, дислипидемия - у 30 человек, ожирение - у 27 мужчин, признаки недостаточности кровообращения (I-III ФК) - у 32 пациентов.
Во II группу было включено 34 больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа. Средний возраст пациентов составил 53,0+9,65 года. Артериальная гипертензия была вьшвлена у 31 человека, дислипидемия - у 28 человек, ожирение - у 31 мужчины, признаки недостаточности кровообращения (I-III ФК) - у 30 пациентов.
Ш-ю группу составили 34 пациента с ИБС без желудочковых нарушений ритма и СД 2 типа. Средний возраст пациентов составил 54,0+10,5 года. Артериальная гипертензия бьша вьшвлена у 30 человек, дислипидемия - у 33 человек, ожирение - у 22 мужчин, признаки недостаточности кровообращения (I-III ФК) - у 29 пациентов.
Группу контроля составили 29 человек без ИБС, СД 2типа и желудочковых нарушений ритма. Средний возраст пациентов составил 52,4+11,4 года. Артериальная гипертензия бьша вьшвлена у 3 пациентов, дислипидемия - у 6 человек, ожирение - у 4 мужчин, признаков недостаточности кровообращения у этой группы пациентов не было выявлено.
Согласно данным анамнеза 54,9% больных ИБС перенесли инфаркт миокарда, из них 43 (42,2%) пациента - Q инфаркт, 9 (8,86%) пациентов - HeQ инфаркт, а 6 (5,88%) обследованных больных перенесли два и более инфаркта.
В зависимости от толерантности к физической нагрузке у 14 пациентов был выявлен I ФК, у 35 пациентов - II ФК, у 38 пациентов - III ФК и у 15 пациентов - IV ФК.
Проявления недостаточности кровообращения I ФК наблюдались у 24 пациен-
тов, II ФК - у 55 пациентов, III ФК - у 12 больных. Наиболее тяжелые проявления НК наблюдались у больных ИБС с нарушениями ритма.
Выраженность артериальной гипертензии и ожирения в группе больных ИБС с СД 2 типа была значительно большей, чем у пациентов других групп. Различия с группой больных ИБС с аритмиями составили р=0,0023, с группой больных ИБС р=0„0021 и с контрольной группой лиц р=0,0001.
Суточное мониторирование ЭКГ проводили с помощью приборов «Кардиотех-ника-4000» (фирма «Инкарт», Санкт-Петербург) до назначения антиангинальной терапии или при условии ее отмены за сутки (бета-адреноблокаторов за двое суток) за исключением нитроглицерина для купирования приступов стенокардии согласно рекомендациям СПб НИИ кардиологии МЗ РФ (2000). Тредмил тест выполнялся с помощью ЭКГ комплекса для нагрузочных проб « Геолинк Эрго» (Москва). Многопроекционную селективную коронарную ангиографию проводили в рентгеноперацион-ной с использованием метода MJudkins.
Уровни инсулина и С-пептида определяли в плазме крови радиоиммунным методом с помощью наборов «insulin RIA DSL I 600», USA; «С peptide of insulin RIA DSL 7 000»,USA. Содержание инсулина в эритроцитах измеряли по модифицированному методу W.Hildebrandt. Уровни ФСГ, ЛГ и тестостерона определяли с использованием иммуноферментного анализа с помощью наборов «Гонадотропин ИФА-ФСГ», «Гонадотропин ИФА-ЛГ», «Стероид ИФА-тестостерон 01».
Математическая обработка результатов осуществлялась с использованием статистического пакета BMDP, разработанного BMDP Statistical Software Inc. Для выявлений различий между группами применялись межгрупповые критерии Welch и Brown- Forstythe и непараметрический критерий Kruskal-Wallis, которые более устойчивы в случае отклонения от нормального распределения. Качественные признаки определялись с применением х2 (хи- квадрат) на основании отношения правдоподобия (Likelihood-ratio chisq). В исследовании были применены корреляционный и факторный анализ. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05.
![Коррекция суправентрикулярных нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца нибентаном (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4344/201135.png "Коррекция суправентрикулярных нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца нибентаном (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Гайфуллина Раушания Фаритовна")
![Клинические и патофизиологические аспекты поджелудочковых нарушений сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца до и после аортокоронарного шунтирования [Электронный ресурс]](/i/i/4493/197335.png "Клинические и патофизиологические аспекты поджелудочковых нарушений сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца до и после аортокоронарного шунтирования [Электронный ресурс] Литвиненко Вадим Адольфович")
