Клинические и патофизиологические аспекты поджелудочковых нарушений сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца до и после аортокоронарного шунтирования [Электронный ресурс] Литвиненко Вадим Адольфович

Введение к работе

Актуальность исследования

Увеличение частоты встречаемости, инвалидиіации и смертности от ише-мической болезни серлиа (ИБС) обусловливает неослабевающий иніерес к исследованиям, посвященным механизмам развития, диагностики и лечения различных клинических вариантов течения этого заболевания, часто протекающего с нарушениями сердечного ритма (НСР) По данным различных авторов, частота НСР у больных ИБС достигает 80-90% (Исаков И И и соавг 1984, Смегнев А С и соавт , 1990, Кушаковский М С , 1992, Chung Е К , 1981, Coumel Р , 1984) Большую часть из них от 40% до 65%, составляют наджелудочковые аритмии (Сметнев А С , 1990, Кушаковский М С , 1992, Чазов Е И , 1992, Zipes D Р . Jalifc J . 1985). в основном представленные пароксизмами мерцания (МП) и трепетания предсердий (ТП), которые определяют тяжесть течения и прогноз заболевания В настоящее время наиболее обоснованным считается лечение НСР у больных ИБС с учетом механизмов их развития, вместе с тем, несмотря на сходность, итектрофизиолої ическис основы их формирования неоднородны В настоящее время наиболее обоснованным считается лечение НСР у больных ИБС с учетом механизмов их развития

Морфологической основой развития НСР при ИБС являются нарушения внутрисердечной проводимости, дилатации полостей сердца с формированием систолической или диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ), а также наличие слабости синусового узла и некоторых других факторов (Кушаковский МС , 1992, Алеев В В и соавт, 2004, Levy S , 1994, 1996, Wolf PA etal 1996, BraunwaldE, 2001)

В последние годы предложен неинвазивный метод определения скорости проведения возбуждения (ПВ) по миокарду (Олесин А И и соавт, 1996, 2001, 2003, Литвиненко В А и соавт , 1996, Шабров А В и соавт , 1999), позволяющий оценить состояние внутри- и межпредсердной проводимости, причем нарушение предсердной проводимости появляется задолго до вышеуказанных предикторов аритмии, а также коррелирует с частотой рецидивов этих аритмий (Шабров А В и соавт, 1999, Олесин А И и соавт, 2000,2001)

В рекомендациях по лечению НСР (ACC/AHA/ESC, 2001, АСС/АНА, 2004), предлагается использовать преимущественно препараты III класса (кор-дарон, соталол), а также может быть использован пропафенон Однако >ффек-тивность этих препаратов для предупреждения НСР, по данным разных авторов, не превышает 60-70% (Кушаковский МС, 1993, 1999, Голицин СП, 2001, Рычков А Ю , и соавт 2004, Braunwald Е , 2001)

Вопрос лечения аритмий после хирургической реваскуляризации миокарда по сегодняшний день остается малоизученным Частота встречаемости аритмий как в раннем так и в позднем послеоперационном периоде по различным данным достигает 97% (Барбараш О Л и соавт 2004, Hogue С W.Jr , Hyder М L , 2000, Chung М К. , 2000, Cook J R. et al, 2002, Colangelo N et al, 2003), даже если они до оперативного вмешательства не регистрировались

Частота возникновения МП и ГП после операции аорюкоронарного шунтирования (АКШ) по данным разных авторов составляет 20-40% и не зависит от тяжести ИБС (Pires LA et al, 1995, Suttorp M J et al , 1991, Lowe J E et al 1991,). а в целом наджелудочковые аритмии, регистрируемые у больных ИБС до операции, сохраняются и после оперативного вмешательства (Бокерия Л А, 1989. Барбараш ОЛ і, соавг 2004, Сох J L , 1985, Landirnore R W , Howell F , 1991) Другие полагают, что течение эгич аритмий после АКШ ухудшается (Сігі S bt al. 2001, Mayer A Et al. 2001, Cook J R et al, 2002, Colangelo N Et al , 2003), причем для их предупреждения предлагается при оперативном вмешательстве проведение абляции или имплантации кардиовертеров (Hogue С W Jr , Hyder М L , 2000, Cook J R et al, 2002, Colangelo N Et al, 2003), назначение до АКШ кордарона, соталола, бета-адреноблокаторов или сочетание кордарона с бета-адреноблокаторами (Chung МК , 2000, Сіп S et al , 2001), препаратов I класса или нового препарата III класса нифекаланта (Ohnishi S , 2002) Между тем, по мнению некоторых авторов, течение НСР улучшается после АКШ (Cioffl G et al, 2001. Gaudino M et al , 2004) Следует подчеркнуть, что у части больных ИБС НСР протекают латентно и не диагностируются в предоперационном периоде, что приводит к увеличению сроков пребывания больных в стационаре, стоимости лечения (Lowe J Е et al, 1991) Следует отметить, что в международных рекомендациях по лечению пароксизмов МП и ТП сведения о роли АКШ у больных ИБС в терапии этих аритмий отсутствуют (ACC/AHA/ESC, 2001, АСС/АН А, 2004)

Особое значение в этой связи имеет факт сохраняющихся после АКШ патогенетических механизмов прогрессирования НСР при ИБС и хронической сердечной недостаточности, что указывает на актуальность проблемы аритмий (Обрезан А Г , Вологдина И В , 2002).

На основании вышеизложенного, прогнозирование клинико-патогенетических вариантов течения НСР у больных ИБС после АКШ, определение объема и характера антиаритмической терапии (ААТ) этих аритмий, в том числе в зависимости от специфики механизмов их формирования, является актуальным вопросом клинической кардиологии

Цель исследования на основании изучения гемодинамических, электрофизиологических аспектов сердечной деятельности, анализа течения аритмий до и после аортокоронарного шунтирования определить возможность оптимизации терапии нарушений сердечного ритма у больных ИБС после реваскуляри-зации миокарда

Задачи исследования 1 Изучить гемодинамические факторы, предрасполагающие к нарушениям сердечного ритма у больных ИБС до и после аортокоронарного шунтирования.

2. Определить основные электрофизиологические параметры, влияющие на формирование наджелудочковых аритмий у больных ИБС до и после аортокоронарного шунтирования.

Ч Оценить влияние аортокоронарноіо шунтирования на течение аритмий у больных ИБС

\ Определить возможности оптимизации и наиболее рациональные методы терапии нарушений сердечного ритма v больных ИБС после аорто коронарного шунтирования

Научная нови)иа исследования

Впервые показано, что на формирование НСР у больных ИБС то АКШ влияют не только состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики, ремоделирование левого предсердия (ЛП), электрофизиологические нарушения, но и, главным образом, нарушения скорости и направления распросгранения возбуждения по миокарду

Впервые показано, что несмотря на улучшение после АКШ систолической и гиастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ), функции синусового узла, снижение степени структурного ремоделирования ЛП, сохраняющиеся нарушения распространения возбуждения по миокарду являются предикторами наджелудочковых НСР после реваскуляризации миокарда

На основании данных исследования предложен алгоритм выбора проти-ворецидивной ААТ МП и ТП у больных ИБС после АКШ Предложен дифференцированный выбор ААТ для лечения и профилактики МП и ТП, НЖЭ у больных ИБС до и после АКШ в зависимости от характера дисфункции левого желудочка (ЛЖ)

Показаны не известные ранее гемолинамические детерминанты положительного влияния ААТ у больных ИБС до и после АКШ Впервые определено, что положительный клинический эффект ААТ может зависеть не только от системных изменений гемодинамики, но и от нарушения расслабления миокарда как до, так и после АКШ Показано, что с ростом количества пораженных сосудов закономерно снижается эффективность ААТ Установлено, что после АКШ повышается чувствительность миокарда к ААТ если до реваскуляризации были эффективны только препараты III класса, то после операции - и I класса

Практическая значимость

Установлен практический факт, свидетельствующий о том, что сохранение или появление НСР после операции АКШ зависит от персистируюших нарушений распространения возбуждения по миокарду

Показано, что выраженность НСР у больных ИБС после АКШ не зависит от числа гемодинамически значимо стенозированных коронарных аргерий

Доказано, что в развитии пароксизмов МП и ТП, других НСР у больных ИБС после АКШ основное значение имеет нарушение характера и скорости ПВ по миокарду, злокачественное течение аритмий отмечается у больных с электронегативными участками миокарда

Учет патофизиологических аспектов сердечной деятельности до и после АКШ позволяет оптимизировать ААТ у больных ИБС при послеоперационном улучшении систолической функции и электрофизиологических показателей целесообразно начинать подбор ААТ с тестирования антиаритмических средств III класса, а при коррекции ДФЛЖ возможна эффективная терапия препаратами

la и Ic классов Покаіано чю при эгом выбор дифференцированной ЛАТ над-желудочковых НСР после ЛКШ может основываться на результатах тесіирова-ния антиаригмических препаратов с помощью чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭКС), выполненной до реваскуляризации миокарда Основные положения, выносимые на защиту

1. На формирование нармиений сердечного ритма \ бо іьньїч ИБС до аорто коронарною шунтирования віияет комплекс патофизиологических изменений, характеризующих структурное, функциональное и электрофизиологическое ремоделирование сердца, ведущее значение при этом имеет нарушение скорости и направления распространения возбуждения по миокарду, выраженность дилатации левого предсердия и степень диастолической дисфункции левого желудочка сердца

2. Несмотря на успешно корригируемые электрофизиологические и гемоди-намические параметры сердечной деятельности, характер и тяжесть нарушений сердечного ритма v больных ИБС после аортокоронарного шунтирования существенно не вменяются, основой для возникновения аритмий после реваскуляризации служат персиеіирующие нарушения проведения возбуждения по миокарду

3. Выбор оптимальной антиаритмической терапии у больных с нар>шениями сердечного ритма после аортокоронарного шунтирования целесообразно проводить с учетом характера проведения воібуждения по миокарду, состояния систолической и диастолической функции левого желудочка

Реализация и внедрение результатов исследования Методика комплексной гемодинамической и электрофизиологической оценки внутрисердечиои проводимости у больных ИБС внедрена и используется в лечебно-профилактической работе кафедры общей терапии №1 Военно-медицинской академии имени С М Кирова, кардиологических отделений Калининградского военного госпиталя, 442 ОВКГ им З П Соловьева, городской больницы Св Елизаветы

Личное участие автора в получении результатов Личное участие автора в исследовании выразилось в освоении и практическом применении методики оценки ПВ по миокарду, в проведении экспериментальной части работы, самостоятельном выполнении всех инструментальных методов исследования, на основании которых лично выполнены статистическая обработка, анализ и описание результатов

Апробация и публикация материалов исследования По материалам диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ Основные положения работы доложены и обсуждены на международном научно-практическом симпозиуме "Клиническая медицина и региональное здравоохранение" (Россия, Калининград, 1995), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Светлогорского военного санатория (Светлогорск, 1997)

Объем и структура работы Диссертация изложена на 209 страницах и состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, описания материалов и ме-

Похожие диссертации на Клинические и патофизиологические аспекты поджелудочковых нарушений сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца до и после аортокоронарного шунтирования [Электронный ресурс]

Изменения гормональной регуляции у мужчин с ишемической болезнью сердца и нарушениями ритмаГригоренко Марина Николаевна

Сосудодвигательная функция эндотелия и структурно-функциональные изменения миокарда у больных ишемической болезнью сердца с желудочковыми нарушениями ритма, возникающими на фоне миокардиальной ишемииРудаков Михаил Михайлович

Состояние неспецифической и специфической резистентности организма у больных ишемической болезнью сердца с нарушениями сердечного ритмаВороная Юлия Львовна

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца и желудочковыми нарушениями ритмаГавва, Екатерина Михайловна

Коррекция суправентрикулярных нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца нибентаном (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]Гайфуллина Раушания Фаритовна

Клинико-функциональная эффективность ударно-волновой терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с нарушениями сердечного ритмаФросин Сергей Алексеевич

Влияние агониста бензодиазепиновых рецепторов феназепама на нарушения ритма сердца у больных нейроциркуляторной дистонией и ишемической болезнью сердцаНовикова, Нина Александровна

Нарушения ритма сердца и электрическая нестабильность миокарда у больных хронической обструктивной болезнью легкихСасикова Мадина Мухамедовна

Временная электрокардиостимуляция и трансвенозная электродеструкция атрио-вентикулярного соединения при нарушениях ритма сердца у больных ИБС-воздействие на ритм, гемодинамику и течение болезниЧеркасова, Наталия Алексеевна

Динамика нарушений ритма и электрофизиологических показателей сердца при бронхилитической терапии у больных хронической обструктивной болезнью легкихГурижева Мадина Валериановна