Введение к работе
Актуальность исследования. Болезни сердечно-сосудистой системы во многом связаны с неправильным образом жизни: нерациональным питанием, снижением физической активности и неадекватным психическим напряжением /Аронов Д.М., 1974; Косицкий Г.И., 1987; Cftiang ЬМ. d «., 1970; Horowitz М J. сі of., 1983/. При этом около 50% случаев внезапной смерти, по данным различных авторов, связано с нарушениями ритма сердца /Сумароков А.Б. с соавт., 1978; Мазур Н.А/, 1985; Lown&.-fciat, 1980, 1982; Handtt W.J, 1980/. Понятно, что изучение этиологии, патофизиологии аритмий и поиск новых антиаритмических препаратов является предметом множества экспериментальных и клинических исследований.
В последние годы всё большее значение в возникновении нарушений ритма придаётся эмиоциональному стрессу /Федоров Б.М., 1991; itioi R...T, 1977; Setyt U., 1979; Sk'mner JX.t 1985/. По мере развития учения о стрессе сложились представления и о так называемых "стресс-лидатирувдих системах организма", к которым отнесены ТАМК-ергическая система, система бензодиазепиновых рецепторов, опиоидергическая и серотонинер-гическая сиетемы. Врождённая или приобретённая эффективность стресс-лимитирущих систем ЯВ.ЛЯЄТСЯ важным условием, определяющим резистентность организма к широкому спектру повреждающих факторов и, в том числе, к аритмогенным воздействиям /Меерсон Ф.З., Пщенникова М.Г., 1989; Di Micco J. А. -е4 ut, 1979;
I
2.
KucoshirtiQA.-tiat, 1984; Gordon F. J., 1985; WifteJ/ft." '
e^ a ., 1988/. Б связи с этим поиск новых антиаритмических средств ведется, в частности, среди медиаторов стресс-лишти-рутацих систем и их химических аналогов.
Известно, что агониоты бензодаазепшговых рецепторов активируют ГШР-ергическую систему головного мозга и опосредованно, через нервную регуляцию влияют на сердечный ритм. В эксперименте показано, что синтезированный в СССР агоннст бензодиазепи-новых рецепторов феназепам уменьшает частоту желудочковых аритмий и повышает порог фибрилляции желудочков при острой ишемии и реперфузии миокарда Діеерсон Ф.З., Абдакалиев Н.А., 1988/. Многими авторами продемонстрирована антиаритмическая активность бензодиазешшов при функциональных нарушениях ритма /Березин Ф.Б., Богословский В.А., 1976; Маколкин В.И., Аббакумов С.А., 1985; Смулевич А.Б. с соавт., 1989; GiEi.f R.A- 4- ^t., 1975; ш2 Г., 1989/. Однако вопрос о том, оказывает ли феназепам терапевтический эффект при нарушениях ритма у больных нейроциркуляторной дистонией и, особенно, хронической ише-мической болезнью сердца остаётся открытым. Между тем, при обоих этих заболеваниях принятые антиаритмические препараты эффективны далеко не всегда, и применение их часто ограничено как противопоказаниями, так и побочными эффектами.
Для объяснения антиаритмического эффекта бензодиазешшов предлагались различные механизмы: уменьшение симпатических влияний на миокард /G'EC'i' R-A.-et ql., 1974, 1975/, мєстно-анестезирущее действие / Anao J. et at., 1979/; прямое кардио-тропное действие / Boer Т. et at., 1982/; влияние на периферические бензодиазепиновые рецептори, связанные с кальциевыми
3.
каналами /М«^ге М. that, 1984; Ruiz R tt at, 1989/; центральное действие / Maefefy W гяЄ., 1982; Меерсон Ф.З. с соавт., 1988/. Таким образом, несмотря на многочисленные исследования, остаётся неясным механизм антиаритмического действия бензодиазепинов и их место в лечении различных нарушений ритма, что и определило направление нашего исследования.
Цель исследования: оценить терапевтический антиаритмический эффект феназепама у трех групп больных с нарушениями ритма сердца:
I/ у больных нейроциркуляторной дистонией; 2/ у больных с ишешческой болезнью сердца: стенокардией 1-2 функционального класса /по классификации Канадского общества (1972г.)/ без отчетливой связи аритмий с нейрогенными факторами; З/ у больных ишемической болезнью сердца с достаточно высокой
толерантностью к физическим нагрузкам, с различными вегетативными расстройствами у которых аритмии, судя по клинической картине, связаны преимущественно с психоэмоциональным напряжением.
Задачи исследования:
I. Оценить антиаритмический эффект феназепама у трех указанных групп больных с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ и чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца, включающего учащающую, сверхчастую и программированную стимуляцию предсердий.
2.'Оценить динамику показателей чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца на фоне лечения феназе-
4.
памом для выяснения его влияния на проводимость.
3. Провести сравнительную оценку антиаритмического эффекта феназепама и градационных ангиаритдаческих препаратов.
Научная новизна. С помощью методов холтеровского мони-торирования ЭКГ и чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца доказана высокая антиаритмическая активность агониста бензодиазепнновых рецепторов феназепама как при ней-роциркуляторной дистонии, так и при ишемической болезни сердца. Впервые изучено влияние феназепама на проводимость сердца, что для любого препарата, используемого для лечения аритмий, является часто определяющим. Изучены особенности отличающие больных, у которых феназепам был эффективным антиаритмическим . препаратом, и определены критерии для его назначения.
Практическая значимость. Изучены возможности применения агониста бензодиазепиновых рецепторов феназепама в качестве антиаритмического средства» при идиопатических / нейрогенных / аритмиях и аритмиях, осложняющих течение ишемической болезни сердца. Доказано, что феназепам не замедляет атриовентрикуляр-'ную проводимость, что позволяет применять его в тех случаях, когда использование традиционных антиаритмических препаратов ограничено побочными эффектами и противопоказаниями. Продемонстрировано, что при нейрогенных аритмиях феназепам по эффективности не уступает таким препаратам, как этацизин, обзидан, кордарон. Разработаны критерии для назначения феназепама в качестве антиаритмического препарата.
5.
Внедрение. Метод лечения нарушений ритма сердца при нейроциркуляторний дистонии и ишемической болезни сердца аго-нистом бензодиазепиновых рецепторов феназепамом внедрён в практику в факультетской терапевтической клинике Г лечебного факультета WMA им.И.М.Сеченова
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместной научной конференции кафедры внутренних болезней В I I лечебного факультета ММЛ игл.И.М.Сеченова и кафедры внутренних болезней }> 3 I лечебного факультета ША им.Ю.Сеченова, состоявшейся 12 ноября 1991 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано ,, печатные работы и сделан доклад на ІУ Всероссийском съезде кардиологов /І99Г г./.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на /Ь/> страницах машинописного текста ж состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и сшска литературы, включающего /О/ работ отечественных и //4 иностранных авторов. Работа иллюстрирована / таблицами и /р рисунками.
6.
Под нашим наблюдением находилось 78 больных /47 мужчин и 31 женщина/ в возрасте от-15 до 66 лет /средний возраст 42,8 і 1,6 лег/ с различными нарушениями ритма.
Всем больным для уточнения диагноза проводилось клиническое обследование, включающее наряду с рутинными методами ультразвуковое исследование сердца, велоэргометрию, тест чреспище-водной электростимуляции сердца, холтеровское мониторирование ЭКГ, чресшпцеводное электрофизиологическое исследование' сердца, а также исследование вегетативных функций и психологического статуса. В исследование не включались больные с недавно перенесённым инфарктом миокарда /до полугода/, с нарушениями ' атриовентрикулярной проводимости П-Ш ст., синдромом Вольф-Пар-кинсон-Уайта, постоянной формой мерцательной аритмии, недостаточностью кровообращения П-Ш ст.
В период обследования' больным отменялись все антиангина-льные препараты, за исключением сублингвального приема нитроглицерина для купирования приступов стенокардии, антиаритми-'ческие и психотропные препараты.
Всем больным проводились нагрузочные электрокардиографические пробы. 59 пациентам проведена велоэргометрия по обще- . принятой методике с использованием рекомендаций Совета по реабилитации Меадународного общества кардиологов /1976 г./. Положительные результаты получены у 25 больных, отрицательные у 20, у 14 - результаты не могли быть оценены, так как из-за общей усталости этими больными не были.достигнуты необходимые параметры. 76 больным был проведен тест чреспищеводной стиму-
7.
лящш предсердий для диагностики анемической болезни сердца. Тест проводился по непрерывно возрастающей и ускоренной методике /Петрий В.В., 1988/. Положительные результаты получены нами у 26 больных. 3 больным исследование не удалось провести из-за низкой точки Венкебаха, что не позволяло достичь при стимуляции диагностической частоты, у 3 пациентов частая желудочковая экстрасистолия не позволяла навязать устойчивый искусственный ритм. У 44 больных тест был отрицательным.
Всем больным было проведено ультразвуковое исследование сердца и допплеркардегография. Из них у 29 было выявлено уплотнение стенок аорты и расширение её просвета, у 3 отмечено незначительное расширение полости левого предсердия, у 10 - полости левого желудочка, у 3 выявлена незначительная гипертрофия стенок левого желудочка. У 2 больных диагностирован пролапс створки митрального клапана. У остальных больных не выявлено какой-либо патологии со стороны сердца.
Для выявления вегетативных нарушений по схеме, разработанной в лаборатории вегетологии /Вейн A.M., 1988/ было обследовано 78 больных. Признаки вегето-сосудастой дистонии выявлены у 53 больных,у25 пациентов они отсутствовали.
Пробы для оценки сердечно-сосудистых эффектов вегетативной нервной системы были проведены 33 больным. Каждому больному проводились следующие вегетативные пробы: проба с'пшерве-нтиляцией /исследование R-R-вариации по Ewirig P.JJ. / 1981/, проба Вальсальвы, оргостатическая проба и проба с изометрическим напряжением. Нарушения симпатической регуляции выявлены' у 12 больных, парасимпатической - у 14. У 9 пациентов пробы не выявили нарушений функций вегетативной нервной системы.
С целью исследования психологического статуса 41 больной был опрошен с помощью 16-факторшго личностного опросника R.CUe-teK /1955/. При этом по шкалам давалась количественная характеристика полярных тенденций личности. У 10 больных отмечался высокий уровень тревожности и эмоциональной напряженности /шкалы 0 и 04/. Оценка по другим шкалам не позволяла выявить существенных изменений. У остальных больных не выявлено выраженных отклонений в психологическом профиле личности.
В результате проведенного обследования больные были разделены на 3 группы /табл. I/.
Таблица I Характеристика обследованных больных
Наличие в анамнезе инфаркта миокарда
Положительные нагрузочные ЭКГ-пробы:
велоэргометрия
ТЧПЭСС
О / из 19/
О /из 26/
14 /из 20/
II /из 24/
II /из 20/
16 /из 26/
9.
Продолжение таблицы I
Наличие вегета
тивных нарушений 27 0 26
Повышенный уро
вень тревожности 4 0 6
/из II/ /из 19/ /из II/
Первую группу составили 27 больных: 17 мужчин и 10 пен-щин, средний возраст которых был 30,6 - 2,6 лет. 22 больным был установлен диагноз нейроциркуляторной дпстонип на основании критериев, разработанных В.И.Маколктшм и С.А.Абакумовым /1985/. При клиническом обследовании у них не было выявлено какого-либо органического поражения сердца и других органов, но имелись различные вегетативные нарушения. 3 эту группу были включены такке 5 пациентов с нейроциркуляторной дистонией, у которых выявлена пароксизмальная форма мерцания-трепетания предсердий без признаков органической патологии /идиопатичес-кая форма/.
Во вторую и третью группы вошли больные НЕС. Ишемическая болезнь сердца диапюсщрована у 51 пациента в соответствии с критериями ВОЗ / 1959/ на основании наличия типичных приступов стенокардии, указаний на перенесённый инфаркт миокарда в анамнезе и положительных результатов нагрузочных тестов.
Вторую группу составили 25 больных /17 мухсчин и 8 -кенщин/, средний возраст которых составил 47,6 і 1,9 лет. У 21 из них тлелась стенокардия І-П функционального класса, у 4 в анамнезе - инфаркт миокарда.
У больных этой группы не было отчетливой связи аритмий с нейрогенннми факторами. У них не отмечалось также выракен-
10.
них вегетативных нарушений, не было изменений в психологическом профиле личности.
Б третью группу были включены остальные 26 больных с ише-мической болезнью сердца /13 мужчин и 13 женщин/, средний возраст которых был 50,1 - 1,9 лег. У 25 из них имелась стенокардия І-П функционального класса, уїв анамнезе - инфаркт миокарда. У этих больных, судя по клинической картине, нарушения ритма сердца были связаны преимущественно с нейрогенными факторами, что позволило выделить их в отдельную группу. У всех больных отмечались различные вегетативные расстройства, у 6 /из II опрошенных/ - повышенный уровень тревожности и эмоциональной напряженности. У каждого получены положительные результаты при проведении одного из нагрузочных тестов.
Всем больным для уточнения имеющихся у них нарушений рит-. ма сердца проводилось суточное мониторирование ЭКГ ,с помощью портативного регистратора ЭКГ "FukudaDearh'i JM _2б" /Япония/ с использованием 2 отведений ЭКГ по Небу. Качественная и количественная оценка аритмий, зарегистрированных втечение суток на магнитной ленте проводилась с помощью компьютера-де- . шифратора "fukuda Denj^ii Carcd'odatapac «МС -270" /Япония/. Чреспщеводное электрофизиологическое исследование сердца с помощью кардиостимулятора СТЖАР 20 И /ИМИ/ и приставки фир-' мы "Medtromc » /США/, позволяющей проводить программированную стимуляцию предсердий одиночным и парными экстрагшлу-лами, было проведено 56 больным. Каждому больному проводилась учащающая, сверхчастая и программированная стимуляция предсердий по обычным методикам /Бредикис Ю.Ю. с соавт., 1981, 1987; Сметнев А.С. с соавт., 1983; Шданов A.M., 1985; Сулимов В.А., 1990/. Исследовани проводилось с целью диагностики пароксизма-
II.
лышх нарушений ритма и определения: рефрактерности атриовент-рикулярного соединения.
После установления диагноза и уточнения характера нарушений ритма каздому больному проводился подбор антиаритмичес-кой терапии. С помощью холтеровского мониторирования ЭКГ и чреспвдеводнсго ЭФИ сердца последовательно оценивался антиаритмический эффект фёназепама и традиционных антиаритмических препаратов /см.ниже/. При экстрасистолии эффективность каждого препарата оценивалась при сопоставлении результатов 24-часового мониторирования ЭКГ до и на фоне лечения с использованием критериев, предложенных Б.Н.Орловым с соавт. /1988/.
Препарат считался эффективным, если при сопоставлении-результатов 24-часового мониторирования ЭКГ до и на фоне лечения отмечалось уменьшение частоты одиночных экстрасистол более чем на 75/, парных - более чем на 90$ и полное исчезновение пароксизмов желудочковой тахикардии.
При пароксизмалышх нарушениях ритма антиаритмический эффект препарата считался достаточным, если при повторном проведении чреспищеводного ЭФИ сердца не удавалось спровоцировать устойчивые пароксизмы, и они не возникали самостоятельно.
Все полученные цифровые данные обработаны на программируемом микрокалькуляторе "Электроника БЗ-2І" в соответствии с правилами вариационной статистики, применяемыми в медицинских исследованиях.
12.
