Введение к работе
Актуальность проблемы:
В течение многих лет ИБС является главной причиной смертности во многих экономически развитых странах. По данным ГНИЦ профилактической медицины (2004), в России почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию напряжения (СТК). Следует отметить, что СТК как первая манифестация ИБС встречается почти у 50% больных. Морфологическим субстратом СТК практически всегда является стенозирующий атеросклероз (АС) коронарных артерий.
В патогенезе ИБС и СТК важное место занимают нарушения микроциркуляции (МЦ). Согласно современным представлениям процессы МЦ определяют конечную цель функционирования сердечно-сосудистой системы и играют ключевую роль в трофическом обеспечении тканей и поддержании тканевого метаболизма (В.И. Козлов с соавт., 2001-2006; В.В. Куприянов с соавт., 1975, 2001; С.А. Селезнев, Н.Н. Петрищев, 1998, 2007; А.М. Чернух с соавт., 1984; B.W. Zweifach, 1973; A. Stefanovska, M. Braic, 1999; G.W. Schmid-Schonbein, 2000).
Первые исследования МЦ у больных ИБС проводились с использованием капилляроскопии ногтевого ложа (А.Я. Кузьмичев, 1965 и др.), а позднее при помощи метода биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы (В.С. Волков и др., 1976; Л.Т. Малая и др., 1977; Б.З. Сиротин с соавт., 1982; В.Г. Спесивцева и др., 1982; Б.П. Шевцов, 1990; M.H. Knisely et al., 1950 и др.).
Однако авторы указанных работ представляли преимущественно качественную, описательную характеристику выявляемых изменений МЦ без количественного анализа отклонений в каждом звене микроциркуляторного русла (МЦР). При этом они применяли различные методики биомикроскопии, пользовались разными критериями и шкалами оценки обнаруженных данных, что затрудняло их анализ и сопоставление. Это приводило к трудностям интерпретации выявляемых изменений МЦ, разночтениям, снижало значимость и воспроизводимость получаемых данных.
С наступлением текущего столетия благодаря значительному расширению технических возможностей, научный и практический интерес исследователей к изучению МЦ прямыми методами стал существенно возрастать. С развитием оптики и компьютерного анализа получаемых данных стало возможным проведение точной количественной оценки изменений в МЦР, детальное изучение его морфологии и архитектоники (В.И. Козлов, 2006; В.И. Маколкин с соавт., 2004-2007; Б.З. Сиротин, К.В. Жмеренецкий, 2008).
Вместе с тем в настоящее время существенно изменилось понимание этиологии и патогенеза ИБС и ее основных клинических форм – СТК и инфаркта миокарда (ИМ), подходы к их диагностике и лечению (ВНОК, 2006). Остается актуальной проблема ИБС у больных сахарным диабетом (СД) типа 2, сохраняющего высокую распространенность в популяции.
Недостаточно освещенными остаются вопросы влияния антиангинальных препаратов на микрососудистое звено системы кровообращения при ИБС. Крайне ограниченный перечень лекарственных препаратов, ранее применяемых для лечения СТК, ИМ не позволял исследователям широко изучать действие фармакологических средств на систему МЦ. В связи с разнообразием форм современных антиангинальных препаратов, в частности «золотого» стандарта и препаратов первого ряда в лечении СТК – нитратов разной продолжительности действия, исследование их влияния на МЦ представляется актуальным в научно-практическом аспекте.
Таким образом, имеется необходимость изучения состояния МЦ у больных разными формами ИБС с применением современных технических возможностей относительно методики регистрации и количественного анализа получаемых результатов, а также оценки влияния на МЦ антиангинальных препаратов.
Цель работы состояла в оценке состояния МЦ и влияния на нее нитропрепаратов разной продолжительности действия у больных ИБС.
Задачи исследования:
-
Определить состояние МЦ по данным компьютерной видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы (ВБМСК) у больных ИБС в зависимости от функционального класса (ФК) СТК, перенесенного ИМ и наличия СД типа 2.
-
Оценить функциональное состояние МЦ в исследуемых группах больных с применением нагрузочной пробы с нитратами (нитроминт);
-
Исследовать влияние на МЦ нитропрепаратов различной продолжительности: таблетированной и аэрозольной форм нитроглицерина и препарата пролонгированного действия изосорбида 5-мононитрата при лечении ими больных ИБС.
Научная новизна работы:
Впервые на основе усовершенствованного метода оценки состояния МЦ при биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы с использованием системы анализа видеоизображений ВидеоТесТ-Динамика 4.0 изучено состояние МЦ при разных формах ИБС с учетом ее современной классификации. Получены новые данные о характере и глубине расстройств МЦ при СТК разных ФК, при перенесенном ИМ и при сочетании СТК с СД типа 2. Предложены диагностические критерии нарушений МЦ при некоторых формах ИБС.
Выявлены особенности влияния на МЦР нитропрепаратов разных форм и продолжительности действия. У больных ИБС со СТК, страдающих СД типа 2, представлены дополнительные сведения о характере влияния нитратов на МЦР. Установлено, что при данной сочетанной патологии эти препараты оказывают недостаточный вазодилатирующий эффект и снижают резерв капиллярного кровотока.
Практическая значимость и реализация результатов работы:
Предложено проводить исследование МЦ у больных ИБС со СТК, после перенесенного ИМ и при сочетании ИБС с СД типа 2 для тестирования расстройств в МЦР.
Показаны возможности компьютерной ВБМСК при исследовании МЦ и оценке влияния на нее антиангинальных препаратов в ходе динамического контроля за лечением ИБС.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в рецензируемых и рекомендуемых ВАК изданиях.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия: наука и практика применения лекарств» (Хабаровск, 15.05.2007 г.); Х краевом конкурсе работ молодых ученых и аспирантов «Наука-Хабаровскому краю» (Хабаровск, 20.01.2008 г.); ХI краевом конкурсе работ молодых ученых и аспирантов «Наука-Хабаровскому краю» (Хабаровск, 15.01.2009 г.); I-м симпозиуме по регионарной гемодинамике и микроциркуляции (Москва, НЦССХ им. М.Н. Бакулева, 06.02.2009 г.).
Работа прошла апробацию на межкафедральном заседании 05.06.2009 г. с участием сотрудников кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, клинической диагностики, сестринского дела Дальневосточного государственного медицинского университета, представителей практического здравоохранения Хабаровского края. Принято единогласное решение о представлении диссертации к защите.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты исследования внедрены в практику работы кардиологического отделения ГУЗ-ККБ №2 города Хабаровска.
Результаты исследования используются на кафедре факультетской терапии и клинической диагностики ДВГМУ в преподавании у студентов, интернов, ординаторов и врачей по циклам «Функциональная диагностика» и «Внутренние болезни». Полученные в работе новые сведения рекомендовано включать в учебные программы преподавания вопросов кардиологии и клинической фармакологии на до- и постдипломном уровнях в ДВГМУ и других медицинских ВУЗах.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Структура и глубина расстройств в МЦР при ИБС зависят от ФК СТК, перенесенного ИМ и наличия СД типа 2.
-
При высоких градациях СТК, у перенесших ИМ и при ассоциации СТК с СД типа 2 по данным нитропробы функциональные резервы МЦР снижены.
-
Препараты из группы нитратов при лечении ими больных ИБС оказывают корригирующее влияние на расстройства МЦ, направленность которого определяется ее исходными изменениями, формой и продолжительностью действия препарата.
Структура и объем работы
