Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время, несмотря на значительные достижения в лечении сердечнососудистых заболеваний, а отчасти и благодаря им (увеличение продолжительности жизни, улучшение исходов острых кардиологических ситуаций), постоянно увеличивается число больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Остается неблагоприятным прогноз у этой группы больных, растет число госпитализаций по поводу ХСН и финансовые затраты на борьбу с ней. Согласно данным недавно завершенного в России национального проспективного эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН, распространенность клинически выраженной сердечной недостаточности среди россиян составляет 5,5%, что превышает аналогичные зарубежные показатели [Мареев В.Ю. и др., 2003]. ХСН, как ни одно другое сердечно-сосудистое заболевание, вызывает значительное ограничение работоспособности.
На сегодняшний день многоцентровые рандомизированные клинические исследования убедительно доказали, что бета-адреноблокаторы (БАБ) улучшают прогноз и выживаемость больных с ХСН [CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS и др.], в связи с чем БАБ были рекомендованы в качестве основных средств лечения этой патологии, наряду с ингибиторами АПФ (иАПФ) и мочегонными, у больных с любой тяжестью декомпенсации. При этом в международные рекомендации по лечению ХСН включены только три БАБ - бисопролол, метопролол (форма с замедленным высвобождением препарата) и карведилол, эффективность которых была доказана в указанных выше исследованиях. Что же касается эффективности атенолола (наиболее доступного и чаще всего назначаемого в России бета-адреноблокатора), то к настоящему времени она считается не доказанной в связи с отсутствием крупномасштабных рандомизированных исследований. В то же время имеются данные как российских, так и зарубежных исследований, показывающие положительные результаты применения атенолола при ХСН [Сайфутдинов Р.И., 2000; Калюжин В.В. идр., 2002; Тепляков А.Т. и др.,2004;ЬіпІ.Ь. et al., 1999; Sturm В. etal, 2000; HulsmannM. etal.,2001].
Как известно, большинство проведенных крупномасштабных клинических испытаний с бета-адреноблокаторами при ХСН продолжалось не более 1-1,5 лет, поэтому данных об их влиянии на течение и прогноз этой патологии в более отдаленные сроки сравнительно немного. Долгосрочные эффекты БАБ продолжают изучаться.
Сведения о применении БАБ у пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), которая является одной из наиболее ЗШЭТХдЭНВЗЕПЭ!^? ХСН и имеет
І мщти I
крайне неблагоприятный прогноз, немногочисленны и во многом неоднозначны. В большинстве крупных исследований по применению бета-адреноблокаторов при ХСН преобладали больные с ишемической болезнью сердца (ИБС), а полученные благоприятные результаты практически были экстраполированы и на больных с ДКМП. Следует отметить, что даже при опубликовании раздельных результатов в группах больных с ИБС и с «неишемической патологией», как правило, отсутствует четкое указание на количество больных именно с ДКМП. (Возможно, это связано с возникшей в последние годы дискуссией в отношении определения данной патологии.) В результате отсутствуют также сведения в отношении динамики основных клинических проявлений ХСН и эхокардиографических показателей при длительном применении бета-адреноблокаторов у этой группы больных.
Актуальным остается и вопрос о методах контроля эффективности и безопасности применения БАБ у больных ХСН как в период титрации дозы, так и при длительной терапии. Цель исследования:
Изучение клинической эффективности и безопасности длительного (не менее 3 лет) применения гидрофильного бета-адреноблокатора атенолола в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности III-IV функционального класса по классификации NYHAy больных с дилатационной кардиомиопатией. Задачи исследования:
-
Оценить динамику функционального класса, отечного синдрома и трудоспособности у больных с дилатационной кардиомиопатией и хронической сердечной недостаточностью III-IV функционального класса на фоне длительной терапии атенололом.
-
Изучить динамику фракции выброса и конечного диастолического объема левого желудочка у этой группы больных.
-
Определить общую летальность и ее структуру у больных с дилатационной кардиомиопатией и хронической сердечной недостаточностью III-IV функционального класса при длительной терапии атенололом.
-
Оценить роль метода Теле-ЭКГ для контроля эффективности и безопасности применения бета-адреноблокаторов у больных дилатационной кардиомиопатией с хронической сердечной недостаточностью в период титрации дозы и при длительном их применении.
Научная новизна:
Показана возможность и безопасность применения гидрофильного бета-адреноблокатора атенолола в комплексной терапии тяжелой хронической сердечной недостаточности у больных с дилатационной кардиомиопатией при длительном (не
менее 3 лет) наблюдении. Изучены особенности динамики функционального класса хронической сердечной недостаточности, отечного синдрома, фракции выброса и конечного диастолического объема левого желудочка при длительной терапии атенололом. Показано положительное влияние терапии атенололом на динамику трудоспособности у этой группы больных. Разработан метод дистанционного контроля терапии бета-адреноблокаторами с помощью Теле-ЭКГ и последующей консультации кардиолога по телефону. Практическая ценность исследования:
Полученные результаты показали возможность успешного длительного применения гидрофильного бета-адреноблокатора атенолола у больных дилатационной кардиомиопатией с хронической сердечной недостаточностью III-IV функционального класса (ФК) по NYHA. Показано, что для объективной оценки эффективности терапии и прогноза течения заболевания у больных с ДКМП и ХСН III-IV ФК, получающих терапию атенололом, необходимо проведение контрольных эхокардиографических исследований. Предложено использовать метод Теле-ЭКГ для контроля эффективности и безопасности проводимой терапии у больных с ХСН как в период титрации дозы бета-адреноблокатора, так и при длительном его применении. Публикации:
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Апробация диссертации:
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на совместном заседании Кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППО, Клиники кардиологии и Отдела кардиологии НИЦ Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова 7 апреля 2004 года. Материалы исследования были доложены на ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2002» (Москва, 2002 г.). Внедрение результатов работы:
Результаты исследования используются в лечебной практике Клиники кардиологии ММА им. И.М.Сеченова и кардиологического отделения поликлиники ММА им. И.М.Сеченова, а также при обучении врачей на Кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова. Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, изложения результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 14 рисунками. Список литературы содержит 58 отечественных и 125 зарубежных источников.
Положения, выносимые на защиту:
1. У больных с дилатационной кардиомиопатией и хронической сердечной недостаточностью III-IV функционального класса присоединение к традиционной терапии ХСН гидрофильного кардиоселективного бета-адреноблокатора атенолола приводит к стойкому улучшению функционального класса хронической сердечной недостаточности и фракции выброса левого желудочка, регрессии отечного синдрома и повышению трудоспособности пациентов.
2. Метод Теле-ЭКГ у больных с ХСН в период титрации дозы бета-адреноблокатора и при последующем длительном наблюдении имеет важное значение и способствует постоянному контакту больного с врачом.
