Введение к работе
Актуальность темы Проблема легочной гипертензии имеет очень существенное значение при большом количестве клинических состояний В своей повседневной практике интернист достаточно часто встречается с ЛГ у целого ряда больных Она закономерно возникает при многих заболеваниях внутренних органов и наблюдается у больных с клапанными пороками сердца, с хронической патологией легких, при васкулитах с поражением сосудов малого круга, при ТЭЛА, при пороках сердца, особенно при наличии большого сброса и многих других Повышение давления в легочной артерии является закономерным этапом прогрессирования хронической сердечной недостаточности (Р Беркоу, Э Флетчер и соавт, 1997)
Начальные этапы повышения давления в легочной артерии часто остаются незамеченными и нераспознанными Наиболее часто легочная гипертен-зия приобретает для врача клиническую значимость только после манифестации синдрома, когда возможности помощи больному оказываются ограниченными Это обуславливает важность выяснения предикторов возникновения легочной гипертензии при ХСН и ее диагностики на ранних этапах формирования, когда вмешательство более эффективно
Из всех возможных причин повышения давления в легочной артерии, одно из первых мест занимает хроническая сердечная недостаточность (Л Лили и соавт 2003 ) - патология, медицинское и социальное значение которой трудно переоценить Хроническая сердечная недостаточность, являясь финальной стадией большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы (В Ю Мареев, 1991) занимает ведущее место среди причин инвалидности и смертности больных с кардиальной патологией (Е Braunwald et al, 1997, М С Кушаковский, 1997, S D Boll и соавт 1998, Ю Н Беленков и соавт, 2001, 2003) Частота ее развития в Европе и Америке в последнюю четверть прошлого века возросла в 2 раза (В М Massiec, et al, 1997, J McMuray et al, 1998, D Levy et al, 2000), а распространение приняло характер эпидемии (М R Cowie, 1997) У больных с ХСН существенно уменьшается продолжительность жизни, которую современные программы терапии увеличивают всего на 30%-35% (Ю Н Беленков и соавт, 2002) При развитии выраженных застойных явлений смертность от ХСН оказывается еще более значимой Ряд авторов отмечают, что годичная выживаемость этих больных составляет менее 50 % (J Carlier, 1988) Данные исследования ЭПОХА (2003) свидетельствуют, что в России среди больных, которые обращаются за помощью в амбулатории или больницы, более трети имеют ХСН Доказано, что в наши дни самым частым этиологическим вариантом ХСН является ИБС (в сочетании с артериальной гипертензией или без нее), которая обнаруживается практически в 2/3 всех случаев декомпенсации (В Anderson, 1993, К. К L Но , 1993 М С Кушаковский, 1997 С Н , Терещенко и соавт, 1999, Ю Н Беленков, 2004) Причем наибольшее значение имеет перенесенный инфаркт миокарда, что влечет за собой более серьезный прогноз (А Л Верткин 1989) Неблагополучная эпидемиологическая ситуация в отношении ХСН (Ю Н Беленков, В Ю Мареев, Ф Т Агеев,
\
2002, 2003) мотивирует дальнейшие исследования в этой области Несомненно, что перспективным направлением является решение проблем ранней диагностики начальных стадий ХСН, выявление предикторов ее прогрессирования и тактики лечения на ранних этапах заболевания
Легочная гипертензия является закономерным и одним из ключевых этапов патогенеза ХСН, но в этом аспекте она остается малоизученной Несмотря на общность проявлений клинической манифестации ЛГ, не существует единых стандартов ее профилактики и коррекции у больных с кардиальной патологией Необходимость решения этой задачи подтверждается и мнением Российского общества Специалистов по сердечной недостаточности, опубликованном в 2002 году Все вышесказанное подтверждает актуальность разработки проблем возникновения и прогрессирования легочной гипертензии и ее профилактики и коррекции у больных с ХСН для клинической практики
Цель исследования
Выявить у больных сердечной недостаточностью, обусловленной ИБС в виде стабильной стенокардии и постинфарктного кардиосклероза, особенности взаимосвязей уровня давления в легочной артерии и характера изменения функции миокарда левого желудочка для оценки возможностей коррекции легочной гипертензии и профилактики дальнейшего развития
Задачи исследования
Оценить частоту возникновения легочной гипертензии при сердечной недостаточности различных функциональных классов у больных ишемиче-ской болезнью сердца
Выявить этапы развития ХСН ишемического генеза, на которых начинает происходить формирование легочной гипертензии
Оценить степень вклада легочной гипертензии, как самостоятельного синдрома, в клиническую картину ХСН
Выявить взаимосвязь систолической и диастолической дисфункции левого желудочка с развитием и тяжестью легочной гипертензии
Оценить влияние лекарственной терапии периндоприлом у больных сердечной недостаточностью при ишемической болезни сердца на уровень легочной гипертензии
Научная новизна
Впервые в комплексном исследовании функционального состояния миокарда при сердечной недостаточности у больных стабильными формами ИБС показано, что ведущую роль в возникновении и прогрессировании легочной гипертензии у этих больных имеет диастолическая дисфункция, уменьшение степени выраженности которой под влиянием ингибитора ангиотензинпревра-щающего фермента ведет к снижению уровня давления в легочной артерии
Практическая ценность работы
Выявлено, что возникновение у больных ишемической болезнью сердца диастолической дисфункции является предиктором возникновения и прогрессирования такого проявления хронической сердечной недостаточности, как легочная гипертензия Терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента периндоприлом ведет к уменьшению тяжести диастолической дисфунк-
ции и снижению давления в легочной артерии, а при бессимптомной дисфункции у ряда больных может нормализовывать функцию диастолы миокарда и давление в легочной артерии
Положения, выносимые на защиту
Основное значение в формировании легочной гипертензии у больных ИБС, осложненной сердечной недостаточностью, имеет нарушение диастолической функции левого желудочка
Возникновение начального (ригидного) типа диастолической дисфункции левого желудочка ведет к повышению давления в легочной артерии у большинства больных, хотя его среднестатистический уровень остается в пределах референтных значений Дальнейшее прогрессирование левожелудоч-ковой дисфункции с развитием псевдонормального и рестриктивного типов нарушения диастолического наполнения, закономерно сопровождается клинически значимой легочной гипертензией и возникновением гипертрофии правого желудочка
Терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента периндопри-лом сопровождается улучшением параметров функционального состояния миокарда и снижением давления в легочной артерии При этом возрастает насыщение кислородом артериальной крови, которое существенно снижается у больных сердечной недостаточностью III и IV функциональных классов
Апробация работы
Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2001, Санкт-Петербург, 2002), ежегодных конференциях Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2003, 2004, 2005), Всероссийской конференции "Неделя здорового сердца и мозга" (Санкт-Петербург, 2002), конференции ВНИЦ профилактической медицины (Москва, 2001), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2002), заседании Санкт-Петербургского научного общества кардиологов им Г Ф Ланга (2003) и ежегодных итоговых научных конференциях СПбГМА им И И Мечникова (2001, 2003), на VII конференции «Кедровские чтения Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью» (Санкт-Петербург, 2004)
Реализация результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них одна - в центральной печати Основные положения и практические рекомендации диссертации внедрены и используются в работе клиники кардиологии Клиник СПбГМА им И И Мечникова, кардиологического отделения Санкт-Петербургской городской больницы №3 (больницы Св Елизаветы), клиники внутренних болезней №2 Клиник СПбГМА им И И Мечникова, кардиологического отделения Санкт-Петербургской больницы РАН, а так же в лекциях и на занятиях со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедрах факультетской и госпитальной терапии СПбГМА им И И Мечникова
Структура и объем диссертации
