Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности ишемического генеза (обзор литературы) 13
1.1 Ишемическая кардиомиопатия 13
1.2. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка в патогенезе сердечной недостаточности 16
1.3. Клинические методы оценки ремоделирования сердца 23
1.4. Хирургические методы лечения ишемической кардиомиопатии 24
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Объект исследования 36
2.2. Дизайн исследования 36
2.3. Клиническая характеристика обследованных больных 37
2.4. Методы исследования 43
2.5. Медикаментозная терапия хронической сердечной недостаточности 46
2.6. Хирургическое лечения пациентов с ишемической сердечной недостаточностью 47
2.7. Статистическая обработка данных 52
ГЛАВА 3. Анализ эхокардиографических показателей у больных с ишемической кардиомиопатией, перенесших различные виды хирургического лечения 53
3.1. Анализ различий в исходном состоянии пациентов 54
3.2. Сравнительная оценка основных эхокардиографических параметров после различных видов оперативного лечения 57
3.3. Результаты митральной аннулопластики в сочетании с хирургической реконструкцией левого желудочка и коронарным шунтированием 65
3.4. Сравнение эффективности методов хирургической реконструкции левого желудочка по Dor и Menicanti 70
ГЛАВА 4. Клиническая оценка результатов хирургического лечения пациентов с ишемической сердечной недостаточностью 76
4.1. Динамика тяжести хронической сердечной недостаточности после оперативного лечения 76
4.2 Ранняя и среднесрочная послеоперационная летальность у пациентов с ишемической кардиомиопатией 77
ГЛАВА 5. Пиковое потребление кислорода у пациентов с ишемической кардиомиопатией после хирургического лечения 80
5.1 Анализ динамики пикового потребления кислорода у пациентов с ишемической кардиомиопатией в зависимости от вида оперативного лечения 83
5.2. Клинические примеры 85
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов 96
6.1. Анализ состояния изучаемой проблемы 96
6.2. Обсуждение результатов исследования 99
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список использованной литературы 111
- Постинфарктное ремоделирование левого желудочка в патогенезе сердечной недостаточности
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Сравнительная оценка основных эхокардиографических параметров после различных видов оперативного лечения
- Ранняя и среднесрочная послеоперационная летальность у пациентов с ишемической кардиомиопатией
Постинфарктное ремоделирование левого желудочка в патогенезе сердечной недостаточности
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из острейших проблем современной кардиологии. Впервые ХСН стала восприниматься как серьезная проблема для медицины в 1960 году, когда госпитальной статистикой США был зарегистрирован своеобразный рекорд: количество пациентов с ХСН превысило 1% от общего числа больных госпитализированных в лечебные учреждения, а частота впервые выставленного диагноза ХСН составила 2 на 1000 всех обращений в год [142]. Вместе с тем общее количество больных ХСН по всей стране составило 1,4 миллионов человек. По расчетам число больных с ХСН, в 80-е годы должно было увеличиться до 1,7—1,9 миллионов случаев [77]. Однако реалии 80-х годов оказались намного хуже: в 1989 году число госпитализаций по поводу ХСН увеличилось в 2 раза, а число впервые выявленных случаев заболевания возросло до 2,5—2,7 на 1000 [82]. На сегодняшний день наблюдается рост распространенности ХСН. В США число больных, выписанных из клиники с диагнозом ХСН, за последние 20 лет возросло на 155% [80]. В настоящее время в США более чем у 550000 пациентов в год впервые диагностируется ХСН, общее количество людей страдающих сердечной недостаточностью составляет приблизительно 5 миллионов человек, за один год от сердечной недостаточности умирает 53000 человек [85], заболеваемость сердечной недостаточностью приближается к 10 на 1000 населения после 65 лет [153]. В Европейской популяции при населении более 800 млн человек, по меньшей мере 10 млн страдают от СН [147]. По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН в РФ на 2002 год насчитывалось 8,1 миллионов больных ХСН, из них 3,4 миллиона больных имели терминальный, —IV функциональный класс () заболевания [2]. Однолетняя смертность больных с клинически выраженной ХСН достигает 26—29%, то есть за один год в РФ умирает от 880 до 986 тысяч больных ХСН [17]. В настоящее время считается доказанным, что основной этиологической причиной ХСН является ИБС, на долю которой приходится 60% случаев.
Частично, причиной увеличения распространенности и встречаемости сердечной недостаточности является улучшение диагностики и лечения заболеваний сердца (особенно ИБС), но есть и другой фактор — старение населения [138]. Таким образом, по скорости распространения и масштабам ХСН сравнима с опасными инфекционными эпидемическими заболеваниями [80].
Несмотря на совершенствование медикаментозного лечения с 1960-х годов и введения новых патентованных препаратов, прогноз для пациентов с сердечной недостаточностью остается чрезвычайно плохим. Некоторые стандартные методы медикаментозного лечения не показали значительного улучшения выживаемости пациентов с сердечной недостаточностью.
После установки диагноза ИКМП, несмотря на медикаментозное лечение, пятилетняя летальность составляет 60% для мужчин и 45% для женщин. Для пациентов с поздней стадией заболевания (IV по NYHA) однолетняя летальность составляет по крайней мере 20%; за 10 лет выжившие — редкость, даже при условии получения больными оптимального лечения [120, 126, 148].
В 1969 году Raftery и соавторы сделали предположение о наличии причинно-следственных отношений между поражением коронарных артерий и застойной кардиомиопатией. В 1970 году Burch ввел и популяризировал термин «ишемической кардиомиопатии», подчеркивая что «ишемическая кардиомиопатия — истинная кардиомиопатия» [50, 56]. С тех пор понятие ИКМП претерпело достаточно длительную терминологическую эволюцию. В 2002 году Felker предложил следующие стандартизированные критерии ИКМП:
Ниже представлена выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью функциональных классов NYHA III и IV в зависимости от различных видов лечения согласно данным Di Donato (таблица 1) [64].
Различают острую и хроническую СН. Острая СН проявляется появлением острой одышки, которая связанна с быстрым развитием застоя в сосудах малого круга кровообращения вплоть до возникновения отека легких или кардиогенного шока (с артериальной гипотонией, олигурией и т.д.). Как правило острая СН, является следствием повреждения миокарда, чаще всего острого инфаркта миокарда. Хроническая форма СН встречается чаще. Для течения ХСН характерны периодические обострения (декомпенсации), которые проявляются внезапным, но чаще постепенным усилением выраженности симптомов и признаков ХСН.
Кроме острой и хронической, различают систолическую и диастолическую СН. По формулировке из Европейских рекомендаций по диагностике и лечению ХСН, СН — «это патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца» [23]. Первопричиной является нарушение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное изменением морфо-функционального состояния ЛЖ.
Клиническая характеристика обследованных больных
Основные характеристики геометрии ЛЖ — это форма, объем, и масса миокарда. Ишемическое поражение миокарда приводит к последовательности структурных изменений в результате увеличившейся нагрузки, за счет появления нефункционирующих акинетичных или дискинетических сегментов [47].
В течение нескольких суток после острого инфаркта миокарда непропорционально истончается и «растягивается» инфарктная зона, так как уже не выдерживает внутрижелудочкового давления, что приводит к выпячиванию поврежденного участка миокарда (так называемая «экспансия инфаркта») [3, 108] иногда вплоть до образования острой аневризмы либо разрыва сердца [9, 21]. При этом структурные и функциональные изменения миокарда желудочка затрагивают одновременно поврежденные и изначально здоровые участки сердечной мышцы, эти изменения характеризуются этапным течением адаптивных, а в дальнейшем и дезадаптивных процессов [3, 10, 43].
По мнению P. J. Gandron на начальном этапе постинфарктного ремоделирования левого желудочка (ПИРЛЖ) растяжение интактных участков миокарда необходимо для поддержания адекватной насосной функции сердца, это компенсирует отсутствие сократимости «выбывших» миокардиальных сегментов [75]. Неповрежденная часть сердечной мышцы вынуждена брать на себя функции сегментов пострадавших от ишемии, адаптация к создавшимся условиям идет по пути компенсаторной гипертрофии [3, 13, 21], развитию гипертрофии способствует снижение потребления кардиомиоцитами гликогена, которое развивается в условиях хронической ишемии [146]. Мышечная масса ЛЖ растет без увеличения числа кардиомиоцитов, то есть без их гиперплазии [13].
Увеличивающийся после ИМ размер ЛЖ сопровождается развитием адаптивной тоногенной дилатации и нарастанием мышечной массы без утолщения стенки ЛЖ (эксцентрическая гипертрофия миокарда) [21, 27, 43, 141]. Следовательно, по современной теории сначала постинфарктное ремоделирование является компенсаторным процессом, который направлен на поддержание насосной функции сердца за счет гипертрофии миокарда и увеличения объема камер сердца [10, 21, 27, 96]. Однако в дальнейшем увеличение объема остаточной крови ведет к прогрессирующей дилатации полости ЛЖ. С течением времени компенсаторные возможности миокарда по преодолению возрастающей нагрузки истощаются, и у значительного количества больных тоногенная дилатация переходит в прогрессирующую миогенную дилатацию, которая ведет к изменению физиологичной геометрической формы желудочка, увеличению напряжения его стенок, и, как следствие, снижению насосной функции сердца и развитию ХСН [13]. Темп прогрессирования дилатации ЛЖ зависит от объема поражения миокарда и его локализации [154], от наличия и количества жизнеспособного миокарда, а также от выраженности гипертрофии миокардиальных клеток и интерстициальных изменений [94]. Если скорость дилатации преобладает над процессом гипертрофии миокарда, то истончается стенка ЛЖ, нарушается геометрическая форма его полости со сдвигом к гемодинамически невыгодной сферичной форме [13]. В такой ситуации постинфарктное ремоделирование ЛЖ становится дезадаптивным [3, 21, 156], это чаще встречается при крупноочаговом инфаркте, сопровождающимся выраженной гиперактивацией нейрогуморальной системы [111, 140]. Нарушение сократимости и удлинение кардиомиоцитов в зоне инфаркта ведет к дисфункции ремоделированного желудочка. Скорость сокращения кардиомиоцитов и степень их укорочения значительно снижается, что ведет к уменьшению утолщения стенки во время систолы в пораженных участках миокарда по сравнению с сохранными миокардиальными сегментам. Вышеописанное «выключение» обширного участка сердечной мышцы из активного сокращения и «экспансия» постинфарктного рубца ведут к регионарной механической неоднородности [13, 26].
Подверженные ишемии и интактные сегменты значительно различаются не только по величине систолического утолщения, но и по последовательности сокращения и расслабления волокон миокарда в хронологическом порядке. В результате этого явления появляется и постепенно нарастает кинетическая асинхронность между поврежденными и сохранными отделами стенки ЛЖ, такая асинхрония требует больших энергетических затрат с использованием коронарного резерва. На фоне недостаточного кровоснабжения регионарная механическая перегрузка, сопровождающаяся напряжением и растяжением стенки ЛЖ, ведет к нарушению сегментарной сократимости и кинетики отдаленных участков нормального миокарда: не только тех, которые кровоснабжаются пораженными коронарными артериями, но и тех, перфузия которых остается нормальной [13].
Сравнительная оценка основных эхокардиографических параметров после различных видов оперативного лечения
Работа является проспективным когортным клиническим исследованием. В ходе работы изучены результаты оперативного лечения ишемической сердечной недостаточности. Было изучено влияние ХРЛЖ по методикам Dor и Menicanti на динамику конечно-систолического и конечно-диастолического индексов, индекса сферичности, диастолической функции, ФВ ЛЖ, степень митральной регургитации, потребления кислорода на максимуме нагрузки и прогноз в раннем и среднесрочном послеоперационном периоде.
Для выяснения вопроса о том, как метод ХРЛЖ влияет на показатели геометрии и размеров левого желудочка в среднесрочном периоде, в первой части работы сравниваются группы больных, прооперированных по методике Dor (группа I) и Menicanti (группа II).
С учетом высокой распространенности ишемической митральной регургитации, требующей хирургической коррекции, у больных с выраженным снижением систолической функции левого желудочка, во второй части работы проведено исследование того, какой эффект оказывает ХРЛЖ на результаты митральной аннулопластики. Для этого введена группа больных ИКМП с митральной регургитацией, которым реконструкция ЛЖ не выполнялась, а было проведено КШ и митральная аннулопластика (группа III). Больные из групп I и II, которым была выполнена митральная аннулопластика и КШ в сочетании с ХРЛЖ, были объединены в подгруппу А. Пациенты из группы III перенесшие КШ и митральную аннулопластику были включены в подгруппу Б. В подгруппах А и Б оценивались степень митральной регургитации, размеры левого предсердия и уровень СДПЖ в среднесрочном периоде наблюдения.
Также группа III использовалась в качестве контрольной, для оценки динамики изменения показателей ЭхоКГ и эргоспирометрии в группах I и П.
Работа проводилась на базе отделения сердечно-сосудистой хирургии (руководитель — проф. Шипулин В.М.) в сотрудничестве с отделением сердечной недостаточности (руководитель — проф. Тепляков А.Т.), отделением ишемической болезни сердца (руководитель — акад. РАМН Карпов Р.С.), лабораторией радионуклидных методов исследования (руководитель — чл.-корр. РАМН Лишманов Ю.Б.), отделением функциональной диагностики (руководитель — проф. Соколов А.А.), отделением рентген-хирургических методов диагностики и лечения (руководитель — д.м.н. Крылов А.Л.).
В первую группу (I) вошли 24 пациента, которым была сделана хирургическая реконструкция левого желудочка по методике Dor, во вторую группу (II) вошли 32 пациента, которым была проведена хирургическая реконструкция левого желудочка по методике Menicanti, в третью группу (III) были включены 24 пациента, которым было проведено только коронарное шунтирование. Распределение больных по группам относительно всей выборки представлено ниже (таблица 2).
Для изучения результатов хирургического лечения ХИМН были сформированы подгруппы А и Б. В группу А вошли 6 пациентов после митральной аннулопластики и КШ в сочетании ХРЛЖ по Dor и 8 пациентов после ХРЛЖ по Menicanti (больные из групп I и II). В группу Б были включены 14 пациентов, которым была выполнена митральная аннулопластика в сочетании только с КШ (больные из группы III). Далее отображены исходные клинико-инструментальные данные (таблица 3).
Все пациенты перенесли обширный трансмуральный инфаркт миокарда, который послужил причиной развития ХСН. В I группу было включено 24 пациента, 3 из них женщины. Большинство больных имели II и III функциональные классы ХСН (41,7% и 54,2% соответственно). Средний ФК ХСН по классификации NYHA в этой группе составил 2,6 ± 0,6. В этой группе клинических признаков стенокардии не наблюдалось у 2 человек, у 17 пациентов был III ФК стенокардии напряжения и у 2 больных была диагностирована нестабильная стенокардия. Среднее количество пораженных коронарных артерий со значимыми стенозами составило 2,5 ± 0,6. Постинфарктное ремоделирование привело к увеличению размеров и изменению геометрии ЛЖ, при этом в I группе средние значения размеров составили КДИ 111,7 ± 20,7 мл/м2, КСИ 73,0 ± 12,6 мл/м2, а ИС 0,66 ± 0,09, ФВ ЛЖ была снижена до 34,8 ± 3,9%. СИ в данной группе был ниже чем в II и III группах и составил 2,2 ± 0,3 л/мин/м2. По типам ПИРЛЖ пациенты в этой группе распределились следующим образом: I тип — 10 человек, II тип — 14 человек. У 5 человек наблюдалась 3 степень, и у 1 больного — 4 степень митральной регургитации. Потребление кислорода на максимуме нагрузки в группе I составило 13,9 ± 3,2 мл/кг/мин.
Во II группу вошло 32 пациента, 28 мужчин и 4 женщины. У большей части больных был диагностирован II и III ФК ХСН, 40,6% и 56,3% соответственно. Средний ФК ХСН по NYHA был сопоставим с показателем в I группе и составил 2,5 ± 0,6. Во II группе было относительно меньшее количество пациентов с III ФК стенокардии, всего 18 человек (56,3%), и большее количество со II ФК стенокардии, всего 10 человек (31,3%), 2 больных были прооперированы с клиникой нестабильной стенокардии. Среднее количество пораженных коронарных артерий, как и в I группе составило 2,5 ± 0,6. Следствием ИМ у пациентов во II группе явились снижение ФВ ЛЖ до 34,6 ± 4,6%, СИ до 2,6 ± 0,6, увеличение КДИ до 117,8 ± 18,0 мл/м2, КСИ 77,3 ± 16,1 мл/м2, а ИС составил 0,62 ± 0,10. По типам ПИРЛЖ больные распределились равномерно I тип ПИРЛЖ был диагностирован у 14 человек (43,8%), II тип ПИРЛЖ у 18 человек (56,2%). У 8 пациентов была выявлена МН 3—4 степени, требовавшая хирургической коррекции. У большей части больных была МН 1 и 2 степени, 43,8% и 28,1% соответственно. Максимальное потребление кислорода в группе II было немного больше, чем в других группах и составило 14,7 ± 2,7 мл/кг/мин.
Ранняя и среднесрочная послеоперационная летальность у пациентов с ишемической кардиомиопатией
По исходным показателям ЭхоКГ группы были сопоставимы. В сроке наблюдения 1 месяц исследуемые показатели в группах значимо не различались. В первой группе: ФВЛЖ составила 46,50 (39,00— 53,00)%, КДИ — 76,45 (64,40—85,05) мл/м2, КСИ — 37,80 (32,25—52,00) мл/м2, СИ 2,65 (2,40—2,85) л/мин/м2, индекс сферичности левого желудочка — 0,7 (0,67—0,78). Во второй группе: ФВЛЖ составила 45,00 (40,00— 53,00)%, КДИ — 80,00 (68,00—91,80) мл/м2, КСИ — 45,00 (33,10—50,40) мл/м2, СИ 2,70 (2,40—3,00) л/мин/м2, индекс сферичности левого желудочка — 0,66 (0,64—0,71).
В сроке наблюдения 2 года между группами были обнаружены следующие статистически значимые отличия: КСИ в первой группе составил 50,60 (39,50—62,20) мл/м2, а во второй группе значительно меньше — 43,30 (35,80—48,00) мл/м2 (U = 33,500; p = 0,025). КДИ составил: 87,6 (73,5—99,5) мл/м2 в первой группе и 76,2 (68,0—87,3) мл/м2 во второй группе, различия были статистически значимыми (U = 35,500; p = 0,031).
Также группы различались по значениям СИ в первой группе — 2,50 (2,20—2,75) л/мин/м2, а во второй группе СИ был больше — 2,80 (2,60—3,00) л/мин/м2 (U = 30,000; p = 0,013). ИС в первой группе был немного больше, чем во второй группе: 0,72 (0,69—0,78) и 0,67 (0,63—0,72) соответственно. Значение ФВЛЖ в первой группе 38,5 (35,5—49,0)% было меньше, чем во второй группе 46,0 (40,0—50,0)%, однако различия были недостоверны. Учитывая полученные результаты можно сделать вывод, о том что, реконструкция ЛЖ по методике Menicanti обеспечивает лучшее восстановление размеров левого желудочка по сравнению с методикой Dor, что отражается в достоверно меньших значениях КДИ и КСИ, который является наиболее значимым ЭхоКГ-показателем ремоделирования ЛЖ в отношении прогноза течения ХСН [11, 160]. Также после процедуры ХРЛЖ по Menicanti наблюдается улучшение системной гемодинамики, что проявляется в увеличении показателей сердечного индекса в среднесрочном периоде. ГЛАВА 4. Клиническая оценка результатов хирургического лечения пациентов с ишемической сердечной недостаточностью
Динамика тяжести хронической сердечной недостаточности после оперативного лечения До операции пациенты во всех трех группах значимо не различались по ФК ХСН. Оценка динамики тяжести ХСН проводилась через 2 года после оперативного лечения. Анализировался ФК ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца, который выставлялся в соответствии с данными эргоспирометрии (таблица 12).
Для сравнения использовался критерий хи-квадрат. Исходно по ФК ХСН все три группы не различались. Через 2 года после операции наблюдалась меньшая выраженность ХСН в группе II по сравнению с группой I ( = 15,401; p 0,001) и группой III ( = 10,146; p = 0,001). Значимых отличий между группами I и III найдено не было, в этих группах пациенты по ФК ХСН распределились равномерно.
В целом в среднесрочном периоде наблюдения больные после ХРЛЖ по Menicanti демонстрировали лучший функциональный статус по сравнению с пациентами после ХРЛЖ по Dor и больными после КШ (рисунок 12).
Госпитальная смертность в течение первых 30 суток после операции во II группе составила 3,1% (1 больной), в I и III группах умерших в раннем послеоперационном периоде не было. Во II группе один пациент умер на третьи сутки после операции ХРЛЖ по Menicanti в сочетании с пластикой митрального клапана и КШ, причиной смерти стал острый периоперационный инфаркта миокарда.
В контрольные сроки наблюдения 1 и 2 года удалось собрать информацию о состоянии всех пациентов включенных в исследование.
В течение первого года наблюдения в группах I и II умерших не было, в группе III умер 1 пациент (2,4%) от прогрессирующей сердечной недостаточности.
В течение второго года наблюдения из группы I умер 1 человек (2,4%), смерть была вызвана фатальным нарушением ритма сердца. В группах II и III в течение второго года наблюдения умерших не было.
В среднесрочном периоде все летальные случаи были связаны с кардиальными причинами. Несмотря на больший объем оперативного вмешательства ХРЛЖ сопровождалась летальностью близкой к летальности после КШ.
При оценке выживаемости в среднесрочном периоде по методу Kaplan-Meier значимых различий между группами найдено не было (p = 0,969), что было связано с малым количеством законченных наблюдений. Среднее время выживания составило в I группе 24,0 ± 1,2 месяца, во II 24,7 ± 1,4 месяцев, в III группе 24,3 ± 0,9 месяца.
При выполнении ХРЛЖ наблюдалась более высокая ранняя послеоперационная летальность по сравнению с изолированным коронарным шунтированием, что связано с большей длительностью и сложностью операции. В среднесрочном периоде наблюдения летальность после изолированного коронарного шунтирования стала сравнима с летальностью после ХРЛЖ. ГЛАВА 5. Пиковое потребление кислорода у пациентов с ишемической кардиомиопатией после хирургического лечения
Функциональная классификация ХСН, основывается на субъективной оценке симптомов врачом и пациентом, что позволяет лишь приблизительно судить о функциональных возможностях больного, а объективные и широко используемые показатели насосной функции сердца в покое, в частности, ФВ ЛЖ, коррелируют с ней весьма слабо. Выполнение нагрузочного тестирования у больных с ХСН оправдано не с целью диагностики, а для оценки функционального статуса больного и эффективности его лечения, а также для определения степени риска. Нагрузочное тестирование у больных с ХСН считается достаточно безопасным, так как риск развития серьезных осложнений невелик [24].
Кардиореспираторное тестирование считается «золотым стандартом» для оценки функционального потенциала и прогноза у больных с ХСН [34, 60, 116]. Наиболее воспроизводимый и точный количественный показатель — это максимальное потребление кислорода при физической нагрузке, измеряемое с помощью газового анализа. Максимальное потребление кислорода при физической нагрузке (VO2max) более точно отражает толерантность к нагрузкам и степень тяжести ХСН, по сравнению с другими показателями, такими как время нагрузки или выполненный объем работы. Максимальное потребление кислорода — наивысшая величина потребления кислорода, которая не может быть превышена при дальнейшем увеличении нагрузки. Потребление кислорода на максимуме нагрузки характеризует верхнюю границу возможностей сердечно-сосудистой системы и обратно пропорционально тяжести сердечной недостаточности (таблица 14). Таблица 14 — Параметры физической активности и потребления кислорода у больных с различными ФК ХСН (по NYHA) [23]
