Введение к работе
Актуальность проблема. Хроническая недостаточность кровообращении сердечного и легочно-сердечного происхождения до сего времени является основной причиной утраты трудоспособности и смерти при органических заболеваниях сердца и легких (Ф.И.Комаров, 1980; II.И.Сивков, 1984; Н.В.Путов, 1987; К.Р.Палеев, 1990). Несмотря на большое количество проведенных исследований, ряд аспектов этой проблемы требует дальнейшего изучения. В частности, недостаточно изучены неспецифические реак пии водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия (КЩР), обусловленные применением мочегонных средств и препаратов калия. Не совсем ясно, как влияют эти неспецифпческие реакции на эффективность лечения, на течение сердечной и легочной недостаточности.
Недостаточно выяснена взаимосвязь между нарушениями КЩР, обмена кислорода и водно-солевого обмена, хотя знания механизмов этой взаимосвязи позволяет разработать показания к назначению кислородотерашш и физической нагрузки у этих больных (А.И.Ершов, 1984; Е.И.Соколов, 1986).
Изучение особенностей регионарных вентиляционнс—перфузион-ных отношений в легких при хронической сердечной недостаточности (ХСН) и хронической легочной недостаточности (ХЛН) позволят установить их роль в развитии газового состава крови и по-новому подойти к опенке эффективности бронходилятаторов при ХШ (А.Г. Чучалин, 1987).
Цель исследования. Разработать новые методы лечения хронической сердечной и легочной недостаточности на основе изучения тесной""взаимосвязи между КЩР, водао-солевыгл и газовым обменом.
Основные задачи:
I. Изучить неспецифическое действие мочегонных и больших доз хлористого калия на КЩР и водно-солевой обмен.
-
Выяснить механизм возникновения и сущность компенсаторно-приспособительных реакцій водно-солевого, газового обмена и ЩР при хронической сердечной и легочной недостаточности.
-
Изучить влияние бропходплятаторов и кислородотерапии на газообмен в легких и КЩР при ХЛН.
-
Установить особенности коррекция водно-солевого и газового обмена у больных с ХСН и ХЛН.
Положения, которые выносятся на защиту:
1. Различия во влиянии обструктивної!, рестриктивной дыха
тельной недостаточности и регионарных вентиляционпо-пеофузионных
соотношении з легких на газовыи состав^у больных с хронической
сердечной и легочной недостаточностью.
-
Неспецифические реакции организма,"возникающие под влиянием мочегонных и больших доз хлористого калия, противоположны фар-макодинамичеокому действию этих средств.
-
Механизм возникновения полной непереносимости к кислородотерапии у больнкх с хронической легочной недостаточностью.
4. Связь возникновения метаболического алкалоза с недоста
точностью кровообращенил.
Научная новизна. Впервые показано, что отеки у больных со стойкой и прогрессирующей сердечной недостаточностью могут иметь компенсаторно-приспособительное значение.
Впервые показано, что хлористый калий в больших дозах (6 грамм в день) обладает отчетливым диуретическим эффектом и при этом у 1/3 больных возникает дефицит калия в организме, благодаря избыточному его выведению с мочой. Показано также, что триам-терен, начиная со 2-го дня ежедневного лечения им, постепенно утрачивает свои калийсберегающие свойства.
Впервые доказано, что основной причиной, вызывающей наруше-
ниє газового состава крови в легких, у больных с хронической сердечной недостаточностью является паренхішатозноє шунтирование и функциональное мертвое пространство, а у больных с хронической легочной недостаточностью - обструктивная и рестрпктнвнач дыхательная недостаточность.
Впервые установлена во время оксигенотерапии больных с хронической легочной недостаточностью прямач зависимость мегду частотой и интенсивностью повышения РаСС^, с одной стороны, и выраженностью рестриктивнои дыхательной недостаточностью - с дру-гоф. 7 Ъ,1$ таких больных, тлеющих наиболее выраженную рестрик-тивную дыхательную недостаточность наблюдается полная непереносимость оксигенотерапии, что позволяет констатировать у них наличие компенсаторно-приспособительного механизма адаптации к длительной я выраженной гипоксемии.
Впервые показано, что метаболический алкалоз при хронической сердечной и легочной недостаточности мояет возникать спонтанно в начальном периоде улучшения кровообращения, предупреждая при физической нагрузке значительное снижение рН крови б результате появления метаболического ацидоза.
Практическая ценность. Рациональное проведение диуретической терапии при хронической сердечной и легочнс—сердечной недостаточности зависит от правильной оценки эффективности проводимой казуальной терапии (антиревма'тические, антиангинальные, гипотензивные , антибактериальные и др.средства), что дает возможность разработать, оптимальные схемы лечения мочегонными этих больных.
Малые я средние дозы хлористого калия (1-4 гр в день) в отличии от больших его доз (6 гр в день) не обладают диуретическим действием, не вызывают внутриклеточного дефицита калия в организме и могут успешно применяться при лечении мочегонными
для предупреждения и устранения гипокалемии.
7 некоторых бальных с хронической легочной недостаточностью, имеющих выразенную рестриктнвную дыхательную недостаточность, проведение оксигенотерапип совершенно противопоказано из-за её токсического действия.
Установленные закономерности выведения бикарбоната почками при метаболическом алкалозе и при дыхательном ацидозе позволили разработать достушшй метод его определения в суточной моче, что имеет функционально-диагностическое значение у наиболее тяжелых больных с хронической сердечной и легочно-сердечной недостаточностью (Методические рекомендации, Москва, 1981).
Результаты изучения влияния функционального состояния легких на газозьш состав крови дали возможность создать устройство для немедикаментозного лечения хронического обструктивного бронхита, которое позволяет осуществлять дозированное сопротивление на выдохе, полное увланенение вдыхаемого воздуха и следить самому больному за параметрами своего дыхания (Авторское свидетельство на изобретение, & = І5І0847 АЕ, 1989 г.).
Внедрение в практику. Методические рекомендации: "Применение диуретиков при острой и хронической сердечной недостаточности" , Москва, 1978; "Способ диагностики исчезновения затянувшегося дыхательного ацидоза и внеклеточного метаболического алкалоза" , Москва, 1981. Участие в ВДНХ СССР, свидетельство № 3811, 1981: результаты радионуклеидного изучения кровотока в легких. Методы диагностики водно—солевшс расстройств и их коррекции, явившиеся материалом диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры фармакологии Иваново-Франковского мединститута, 1982; Центрального научно-исследовательского института туберкулеза, Москва, 1982; кафедрылабораторнойи клинической диагностики
ЦОЛИУ врачей, 1982; кафедры патологической физиологии Куйбышевского мединститута, 1980; кафедры клинической физиологии и методов исследования Ленинградского ЛИУВЭК, 1980. Результаты изучения функции внешнего дыхания при хроническом бронхите внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней В 4 ШСИ им.Н.А. Семашгсо. Внедрены также в лечебно-диагностическую работу областной больницы У?- 3 , г.Рязань, 1980; городской больницы В I, г.Оренбург, 1980; областной клинической больницы, г.Харьков,1982; городской клинической больницы it 7, г.Ряга, I960; клинической больницы № 6, г.Москва, 1982; Центральной городской клинической больницы, г.Кемерово, 1982; городской клинической больницы № 50, г.Москва, 1992. Результаты исследований нашли также отражение в рационализаторских предлокениях:"Способ наиболее полной оценки эффективности бронхолитиков", удостоверение J 90/81 (совместно с Ю.Н.Касаткиным, Н.В.Обуховым, Замотаевым И.П., І.Н.Максимовой); "Усовершенствованная модель застойной сердечно-сосудистой недостаточности", удостоверение 1?- Ю/78 (совместно с С.В.Войтыной и Т.И.Пименовой); "Замена стеклянной форсунки распылителя исследуемой жидкости в пламенном фотометре ППФ УНИИФ на форсунку с модифицированными параметрами", удостоверение В 21/74; "Замена сернисто-серебряного фотоэлемента калиевого датчика в пламенном фотометре ПП5 УНИИФ кремниевым", удостоверение В 22/74; и в изобретении "Устройство для лечения дыхательной недостаточности" (Авторское свидетельство J* І5І0847 АІ, 1989 (совместно с Е.Н.Жаровым и Б.П.Богдановым).
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на семинаре по физиологии дыхания в институте хирургии им.Вишневского, Москва, 1980; на меккафедральной конференции ЦОЛИУВ "Проблемы поддерживающей терапии", Москва, 1981; на конференции "Проблемы этиологии, патогенеза, клиники и лечения бронхиальной астмы",
Ленинград, 1981; на конференции "Теоретические и практические аспекты дихання", Куйбышев, 1983; на совместном советско-венгерском симпозиуме "Лечение бетолоком (спеепкором)", ШСИ им.Н.А.Семазко, Москва, I9S7; на Всесоюзной научной конференция "Актуальные проблемы пульмонологии и перспективы развития специализированной помощи", Винница, 1990. Апробация диссертации состоялась 5 марта 1991 года на межкафедральной конференции в Московском медицинском стоматологическом институте 'им.Н. А. Семашко с участием кафедр внутренних болезнен & 4, клинической, фармакологии, общей хирургии стамотолргического факультета, кафедры туберкулеза лечебного факультета, кафедр Центрального института усовершенствования врачей, и врачей Московской городской клинической больницы й 50.
Структура работы. Диссертация изложена на 239 страницах машинописи, включая 68 таблиц и 18 рисунков. Она состоит из введения, 4 глав,-заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 257 отечественных и 395 зарубежных авторов.
