Введение к работе
Актуальность исследования
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает основное место в структуре общей заболеваемости и смертности, являясь одной из главных причин постоянной или длительной утраты трудоспособности. Процент инвалидизации от ИБС приблизился к 40% среди всех сердечно-сосудистых заболеваний, причем, значительную часть инвалидов составляют лица трудоспособного возраста [Бе-ленков Ю.Н., 2000].
Наряду с сердечно-сосудистой патологией заболевания щитовидной железы также относятся к числу наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека, имеющих тенденцию к увеличению в последнее десятилетие [Мельниченко ГА., 2003 г.]. Симптомная и асимптомная гипофункция ЩЖ отмечена у 10-12% населения [Александрова Г.Ф., 2002]. При этом поражения сердечно-сосудистой системы наблюдаются у 70-80% больных с первичным гипотиреозом и являются ведущими в клинической картине заболевания [Дедов И.И., 2003].
Поэтому все чаще в клинической практике в группах пациентов среднего и пожилого возраста встречается сочетанная тиреоидная и кардиальная патология, что затрудняет диагностику и часто становится причиной неадекватной терапии. Снижение функции щитовидной железы у больных ИБС обусловливает развитие полиметаболического синдрома [Дедов И.И., 1998], включающего в себя ряд нарушений различных видов обмена, являющихся дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений, способствующих обострению ИБС, прогрессированию сердечной недостаточности. Следует также отметить, что если влияние тиреоидной дисфункции на параметры центральной и периферической гемодинамики, систолическую и диастолическую функции сердца, толерантность к физической нагрузке, липидный спектр у практически здоровых лиц изучено достаточно полно [Фадеев В.В., 2003 г.], то результаты исследования параметров внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС в условиях субклинического и клинического гипотиреоза практически отсутствуют.
рос, национальная!
ЬИбЛПОТЕКА 3
Данная ситуация создает определенные трудности в лечении сочетанной патологии. Практическая значимость проблемы разработки методов дифференцированной терапии ИБС на фоне гипотиреоза обусловлена еще и тем фактором, что при наличии гипотиреоза у больных ИБС возникает необходимость компенсации тиреоидной недостаточности заместительной терапией препаратами тирео-идных гормонов. Заместительная терапия не приводит к полному купированию миокардиальной недостаточности [БойчакОБ., 2002], но нередко сопровождается развитием различных сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС.
Таким образом, вопросы диагностики и лечения систоло-диастолической дисфункции миокарда у больных ИБС на фоне гипотиреоза далеки до полного разрешения, что обосновывает актуальность проведения дальнейших исследований в этом направлении. С учётом этого определены цель и задачи исследования.
Цель исследования
Изучение нарушений структурно-функционального состояния миокарда и методы их коррекции у больных ИБС: стабильной стенокардией П-Ш функциональных классов на фоне гипотиреоза.
Задачи исследования
Исследовать состояние диастолической функции миокарда у больных при сочетании ИБС: стабильной стенокардии напряжения И-Ш ф.к. с различной тяжестью гипотиреоза.
Изучить показатели систолической функции миокарда у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения П-Ш ф.к. на фоне гипотиреоза.
Оценить эффективность корригирующего действия ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента (ИАПФ) на показатели внутрисердечной гемодинамики у больных стенокардией напряжения Н-Ш ф.к. в сочетании с гипотиреозом различной тяжести.
Определить влияние терапии ^З-блокаторами на структурно-функциональное состояние миокарда у больных стенокардией П-Ш ф.к. на фоне гипотиреоза.
Научная новизна
Впервые проведена оценка внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС на фоне гипотиреоза. Показано, что сочетанная патология сопровождается развитием систоло-диастолической дисфункции, тяжесть которой прогрессирует с увеличением тиреоидной недостаточности. Установлено, что внутрисердечная гемодинамика у больных с сочетанием ИБС и латентного гипотиреоза характеризуется признаками большей «жесткости» и меньшей «растяжимости» миокарда в сравнении со структурно-функциональными параметрами больных ИБС без нарушения функции щитовидной железы. Выявлено, что у больных ИБС на фоне латентного гипотиреоза имеет место «гипертрофический» тип, при манифестном гипотиреозе - «псевдонормальный» и декомпенсированном гипотиреозе -«рестриктивный» тип диастолической дисфункции миокарда Определены механизмы и эффективность корригирующего влияния на показатели внутрисердечной гемодинамики ИАПФ и /3-блокаторов у больных с сочетанием ИБС и гипотиреоза.
Установлено, что эналаприл улучшает структуру и резерв наполнения левого желудочка (ЛЖ) за счет влияния на скоростные показатели. Действие метопролола заключается в снижении скорости периода позднего наполнения желудочков. Впервые определено, что лечение эналаприлом на фоне заместительной терапии гипотиреоза эффективно корригирует систо-ло-диастолическую дисфункцию у больных ИБС с различной тяжестью гипотиреоза, применение метопролола более обосновано у больных ИБС на фоне манифестного гипотиреоза.
Практическая значимость
Практическая значимость работы заключается в том, что проведенная комплексная оценка показателей внутрисердечной гемодинамики у больных при сочетании ИБС с гипотиреозом позволила определить характер нарушения систоло-диастолической функции и разработать дифференцированную терапию структурно-функциональных нарушений миокарда у данной категории боль-
ных. Выявлено корригирующее влияние эналаприла и метопролола на структурно-функциональные показатели миокарда у больных ИБС и больных ИБС в сочетании с гипотиреозом. Установлено, что особенностью гемодинамического действия эналаприла является способность улучшать структуру наполнения и резерв левого желудочка, оказывая нормализующее действие на скоростные показатели независимо от этиологии заболевания (ИБС, или ИБС в сочетании с гипотиреозом) и тяжести гипотиреоза. Механизм действия метопролола заключается в снижении скорости периода позднего наполнения желудочков, что косвенно свидетельствует о перераспределении поступления крови в пользу периода раннего наполнения и разгрузке левого предсердия. Отмечено более раннее развитие гемодинамических эффектов на фоне приема эналаприла в сравнении с терапией метопрололом. Показано, что у больных ИБС на фоне латентного гипотиреоза для коррекции систоло-диастолической дисфункции более обосновано применение эналаприла, при манифестном гипотиреозе, на фоне терапии L-тироксином метопролол оказывает сравнимый с эналаприлом терапевтический эффект.
Внедрение в практику Метод лечения систоло-диастолической дисфункции у больных ИБС на фоне гипотиреоза внедрён в работу эндокринологического и кардиологического отделений ОКБ г. Курска. Материалы диссертации используются в лекционньж курсах и практических занятиях кафедр внутренних болезней № 1, эндокринологии и диабетологии КГМУ.
Положения, выносимые на защиту
У больных при сочетании ИБС: стабильной стенокардии напряжения П-Ш ф.к. и гипотиреоза определяется наличие систоло-диастолической дисфункции, тяжесть которой прогрессирует параллельно тиреоидной недостаточности.
Корригирующий гемодинамический эффект эналаприла у больных стабильной стенокардией напряжения П-Ш ф.к. на фоне гипотиреоза характеризуется улучшением структуры и резерва наполнения левого желу-
дочка за счет нормализующего влияния на скоростные показатели трансмитрального диастолического потока.
Влияние метопролола на параметры внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС на фоне гипотиреоза заключается в снижении скорости периода позднего наполнения желудочков.
Больным стабильной стенокардией напряжения П-Ш ф.к. при наличии латентного и декомпенсированного гипотиреоза для коррекции систо-ло-диастолической дисфункции показано применение эналаприла, назначение метопролола более обосновано при манифестном гипотиреозе.
Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждены на заседаниях научно-практических обществ терапевтов, кардиологов, эндокринологов Курской области, доложены на научных конференциях Курского государственного медицинского университета (2002-2004 гг.), VII-VIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва 2001, 2002 гг.), совместном заседании кафедр внутренних болезней № 1, внутренних болезней № 2, пропедевтики внутренних болезней, клинической фармакологии и фармакотерапии, внутренних болезней ФПО Курского государственного медицинского университета (2004 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 работ в центральной и местной печати, в которых содержится полный объём информации, касающейся темы диссертации.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописи, содержит 23 таблицы и 2 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, шести разделов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 52 отечественных и 188 иностранных источников.
