Введение к работе
Актуальность исследования: Несмотря на значительные успехи в борьбе с инфекциями, хирургический сепсис остается одной из сложных и недостаточно изученных общеклинических проблем, затрагивающих различные по этиологии хирургические заболевания. Так, в Западной Европе на протяжении 50 лет (1947 - 1997) ежегодно регистрируется 300 тысяч случаев сепсиса, причем более 40% с летальным исходом (Руднов В.Н., 1995; Marino P.L., 1998). По данным различных лечебных учреждений летальность может составлять от 30% до 80% (Гринев М.В., Громов В.Е., Комраков В.Е.) Синтез и применение новых антибиотиков, увеличение арсенала антисептических препаратов, совершенствование лечебных технологий не привело к снижению летальности от хирургического сепсиса. Более того, в последние годы отмечается тенденция к росту числа больных хирургическим сепсисом (Бочоришвили В.Г., 1997, Ерюхин ИА, 1997; Гринев М.В., 1998). В основе клинического прогрес -сирования хирургического сепсиса лежит действие компонентов септического каскада (Bone R.C., 1992), быстрый рост эндогенной интоксикации, приводящие к выраженному нарушению метаболизма, серьезным нарушениям гемодинамики и кислородно-транспортной функции крови.
На настоящий день изучены основные патофизиологические изменения показателей центральной и периферической гемодинамики при хирургическом сепсисе, но в основном это достигалось путем применения инвазивных методов исследования. Применение подобных методов имеет целый ряд ограничений, в том числе тяжесть состояния больного. Кроме того, сама технология может запустить септический каскад и спровоцировать развитие септического шока (Зильбер АН, 1997). Исходя из этого, актуальным является изучение и применение неинвазивных методов мониторинга гемодинамики и, в частности, импендансометрии (Астахов АА, 1988; 1996; Kubicek W. et al, 1994). Результаты, основанные на импедансометрии, совпадают с результатами мониторинга сердечного выброса, определяемого "золотым стандартом" - методом термодилюции с применением катетера Swan-Ganza (Лебединский К.М., 2001; Wfflems J. et al, 1975). Работы P. Appel (1986), W. Shoemaker (1990) доказали, что синхронные измерения сердечного выброса методом термодилюции и торакальной реографии имеют высокую степень корреляции.
Остается открытым вопрос о наличии зависимостей между слагаемыми синдрома эндогенной интоксикации, выраженностью гемодинамических нарушений и кислородно-транспортной функции крови. Синдром эндогенной интоксикации определяется не только количественными параметрами в крови веществ низкой и средней молекулярной массы, но и характером их спектрального распределения, присутствием в крови олигопептидов, а также повреждением клеточных мембран. Перспективно с точки зрения лечения и прогноза изучение слагаемых синдрома эндогенной интоксикации в зависимости от первичного очага, этисшогического^акщдаа^лажес**+-»«Ч^гическо-
І мвлкотА і
го сепсиса.
Актуально изучение функционального резерва и механизмов дисрегуля-ции центральной и периферической гемодинамики при минимальных физиологических нагрузках у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса.
Таким образом, в настоящее время актуальным является комплексное изучение патогенетических аспектов изменения центральной и периферической гемодинамики, ее регуляции, кислородно-транспортной функции крови, уровня эндогенной интоксикации в зависимости от локализации септического очага, вида инфекции, тяжести хирургического сепсиса.
Цельработы
Комплексное изучение центральной и периферической гемодинамики, кислородно-транспортной функции крови, уровня эндогенной интоксикации у больных с разной градацией хирургического сепсиса: тяжесть состояния больного, микробный спектр, локализация септического очага.
Задачи исследования
Исследовать центральную и периферическую гемодинамику, ее регуляцию, спектральные характеристики методом импедансометрии у больных с разной градацией хирургического сепсиса;
Исследовать функциональный гемодинамический резерв у больных с разной градацией хирургического сепсиса;
Исследовать кислородно-транспортную функцию крови у больных с разной градацией хирургического сепсиса;
Исследовать уровень эндогенной интоксикации у больных с хирургическим сепсисом:
разной тяжести хирургического сепсиса;
разной локализации септического очага;
разным микробным спектром;
5. Определить корреляционные зависимости между показателями гемоди
намики, кислородно-транспортной функцией крови и уровнем эндогенной
интоксикации у больных с разной градацией тяжести хирургического сепси
са;
6 Определить критерии возможного неблагоприятного исхода у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса.
Научная новизна
Впервые на основе неинвазивного гемодинамического мониторинга изучена динамика изменений центральной и периферической гемодинамики, проведен спектральный анализ параметров кровообращения, функционального резерва, особенностей регуляции у больных, начиная с хирургического сепсиса и заканчивая септическим шоком.
Проведена комплексная оценка (плазма, эритроциты артериальной и венозной крови, моча) уровня эндогенной интоксикации у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса, разной локализацией первичного очага и разным микробным спектром.
Патофизиологическая специфичность гемодинамических нарушений, зависимых от локализации септического очага, выявлена только у больных с хирургическим сепсисом С нарастанием тяжести состояния, в том числе и у пациентов с разным микробным представительством, преобладают общие нарушения в регуляции и функционировании центральной и периферической гемодинамики, кислородно-транспортной функции крови.
На основе оценки эндогенной интоксикации определены критерии выраженности гипоперфузионных нарушений, микроциркуляторной недостаточности, а также установлены маркеры нарушения функции легких. По результатам спектрального анализа показателей кровообращения получены критерии возможного неблагоприятного исхода у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса
Теоретическая и практическая значимость
Определены основные механизмы нарушений центрального и периферического звена кровообращения при различных градациях хирургического сепсиса тяжесть состояния больных, локализация первичного очага, микробный спектр Установлены патофизиологические связи между нарушениями центральной и периферической гемодинамикой, кислородно-транспортной функцией крови и показателями эндогенной интоксикации
Определение уровня эндогенной интоксикации по веществам низкой и средней молекулярной массы, олигопептидам, сорбционной способности мембран эритроцитов способствует объективной оценке состояния больного, адекватности проводимой дезинтоксикационной терапии, и дополнять патофизиологическую картину динамического развития синдрома полиорганной недостаточности. Маркеры нарушения функции легких (олигопептиды артериальной и венозной крови) могут использоваться как ранние признаки острого поражения легких у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса При септическом шоке неинвазивное мониторирование выраженности гипоперфузионных нарушений и микроциркуляторной недостаточности важно для прогноза и коррекции отрицательной динамики патологического процесса Критерии возможного неблагоприятного исхода у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса могут использоваться для динамического контроля, за адекватностью проводимой терапии.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в преподавание патофизиологии на базе Государственного образовательного учреждении высшего профессионального образования "Челябинской государственной медицинской
академии Министерства Здравоохранения Российской Федерации". Новые данные, полученные в исследовании, используются в диагностике и терапии больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса, с разной локализацией септического очага, с разным микробным пейзажем в отделении реанимации и интенсивной терапии ГКБ №8 города Челябинска
Положения, выносимые на защиту
Тяжесть состояния больных сепсисом связана с эволюцией типов кровообращения. С нарастанием тяжести состояния до тяжелого хирургического сепсиса и септического шока гемодинамические проявления становятся независимыми от причины (грамположительная, грамотрицательная флора) и локализации септического очага хирургического сепсиса.
Значения потребления и утилизации кислорода не всегда соответствуют типу кровообращения. При тяжелом хирургическом сепсисе снижение доставки кислорода сопровождается высоким потреблением и утилизацией кислорода.
Результаты спектрального анализа показателей кровообращения методом импедансометрии позволяют выявить критерии неблагоприятного исхода хирургического сепсиса.
Характер распределения продуктов эндогенной интоксикации в артериальной и венозной крови позволяет выявить гипоперфузию и нарушения функции легких.
Апробация работы. Основные положения работы изложены на конференции биохимиков Урала, Поволжья и Западной Сибири "Актуальные вопросы теоретической и прикладной биохимии", посвященной 70-летию со дня рождения Р.И. Лифшица (Челябинск, 1999); на Первой Российской межрегиональной научно - практической конференции "Новые технологии в здравоохранении" (Челябинск, 2000), на Третьей Российской межрегиональной научно -практической конференции "Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине" (Челябинск, 2002).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 210 страницах
