Содержание к диссертации
Список сокращений и условных обозначений 4
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные представления о состоянии диастолической
функции левого желудочка при артериальной гипертензии 10
1.2.Роль мембранопатологических процессов в патогенезе
артериальной гипертензии 18
1.3. Эффективности ингибиторов ангеотензинпревращающего
фермента и блокаторов ангиотензиновых рецепторов при артериальной
гипертензии 26
Глава 2. Материалы и методы исследования. Клиническая
характеристика обследуемых больных 41
Материалы и методы исследования 41
Специальные методы исследования 44
Специальные инструментальные исследования 44
Специальные биохимические методы исследования 46
Методы статистического анализа 47
2.3. Общая характеристика наблюдаемых больных 48
2.3.1. Клиническая характеристика больных с эссенциальнои
артериальной гипертензиеи 49
2.3.2. Клиническая характеристика больных с симптоматической
артериальной гипертензии на фоне хронического
гломерулонефрита 54
Глава 3. Результаты собственных исследований 61
3.1. Показатели центральной гемодинамики у больных эссенциальнои артериальной гипертензиеи в сравнительном аспекте с
з
больными симптоматической артериальной гипертензией 61
3.2. Характеристика мембранопатологических процессов
нейтрофилов и их взаимосвязь с центральной гемодинамикой у
больных с артериальной гипертензией 67
3.3. Показатели центральной гемодинамики и состояния
клеточных мембран нейтрофилов у больных эссенциальной
артериальной гипертензией на фоне приема эналаприла 76
3.4 Показатели центральной гемодинамики и состояния клеточных
мембран нейтрофилов у больных эссенциальной артериальной
гипертензией на фоне приема лозартана 85
3.5. Сравнительный анализ эффективности использования
эналаприла и лозартана у больных эссенциальной артериальной
гипертензией 93
Заключение 100
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
Список сокращений и условных обозначений АГ- артериальная гипертензия АПФ-ангиотензинпревращающий фермент ГБ-гипертоническая болезнь ГЛЖ-гипертрофия левого желудочка ДК-диеновые коньюгаты ЗСЛЖ-задняя стенка левого желудочка КДО-конечный диастолический объем КДР-конечный диастолический размет КСО-конечный систолический объем КСР-конечный систолический размер МДА-малоновый диальдегит МЖП-межжелудочковая перегородка ПОЛ-перекисное окисление липидов ПАГ-почечная артериальная гипертензия РАС-ренин-ангиотензиновая система УО-ударный объем ФВ-фракция выброса ХГН-хронический гломерулонефрит. ШО-шифовые основания ЭАГ-эссенциальная артериальная гипертензия IVRT-время изоволюмического расслабления
Введение к работе
Артериальные гипертензии (АГ) представляют сегодня самую большую группу сердечно-сосудистых заболеваний, причем более 40% взрослого населения в России и в других развитых странах страдают АГ [Чазова И.Е., и др., 2002]. Важно отметить, что АГ является основным фактором риска ИБС, мозгового инсульта, сердечной и почечной недостаточности [Vakili В., et al., 2001]. Нарушение диастолической функции левого желудочка часто встречается у больных АГ. Необходимо подчеркнуть, что именно при АГ диастолическая дисфункция нередко служит ведущей причиной развития сердечной недостаточности, даже при сохраненной систолической функции. Механизмы развития диастолической дисфункции у больных артериальной гипертензией во многом изучены, но до конца не расшифрованы [Беленков Ю.Н., и др., 2000]. Чрезмерная активация липопероксидных реакций является общим звеном патогенеза большинства форм кардиопатологии [Халиулин ИХ., 1996; Люсов В.А., 1997; Кутырина И.М., 2000]. Интенсификация ПОЛ обусловливает изменение физико-химических свойств липидной фазы мембран, белковых молекул, выполняющих структурную и ферментную функции в клетке.
Сведения о структуре диастолы и ее взаимосвязи с липидной фазой мембран нейтрофилов при нефрогенных артериальных гипертензиях малочисленны. В ряде работ [Бобров Л.Л., 1996; Schroeder А.Р., 1997; Грачев А.В., 2000] получены данные об ухудшении диастолической функции ЛЖ у больных хроническим гломерулонефритом.
Работы Джона Лорана, которые впервые были опубликованы в начале 70-х годов, четко продемонстрировали, что уровень сердечно-сосудистого риска в существенной мере зависит от уровня ренина. Чем выше уровень ренина, тем выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений и летальности
б [Кобалава Ж.Д., 2000]. В конце 70-х годов появился новый класс лекарственных препаратов, антигипертензивное действие которых непосредственно связано с торможением активности РАС на стадии превращения ангиотензина І в ангиотензин II, — это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Многочисленные клинические исследования доказывают высокую эффективность ингибиторов АПФ в отношении снижения АД. К преимуществам препаратов этой группы следует отнести уменьшение гипертрофии левого желудочка, антиишемический эффект и отсутствие отрицательного влияния на гликемический профиль и липидный состав плазмы [Тхостова Э.Б., и др., 2000], они не только уменьшают микроальбуминурию и выраженную протеинурию, но и реализуют свое нефропротективное действие даже на этапе терминальной стадии хронической почечной недостаточности. [Преображенский Л.В., и др., 2000].
На рубеже 90-х годов создан новый класс лекарственных препаратов, которые являются более селективными ингибиторами РАС, чем ингибиторы АПФ, — это блокаторы ангиотензиновых рецепторов. В отличие от ингибиторов АПФ, воздействующих лишь на один из путей образования основного эффекторного пептида РАС — ангиотензина II, они действуют как антагонисты ангиотензина II независимо от того, каким образом ангиотензин II образовался. Следовательно, блокаторы ангиотензиновых рецепторов обеспечивают более полную и более селективную блокаду РАС, чем ингибиторы АПФ.
Предварительные результаты свидетельствуют, что назначение блокаторов ангиотензиновых рецепторов может быть перспективным по тем же показаниям, по каким в настоящее время используются ингибиторы АПФ, но имеет ли новый класс препаратов- блокаторы ангиотензиновых рецепторов преимущество по сравнению с ингибиторами АПФ? Доказательная база на сегодняшний день не позволяет дать утвердительный ответ на этот вопрос [Кобалава Ж.Д., 2000]. Представляет интерес сопоставление показателей
диастолической дисфункции левого желудочка и биохимических маркеров структурно- функционального состояния клеточных мембран у больных с артериальной гипертензией на фоне использования ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II в лечение АГ.
Цель работы:
Оценить состояние центральной гемодинамики и лигшдной фазы мембран нейтрофилов у больных с эссенциальной и почечной артериальной гипертензией на фоне хронического гломерулонефрита и разработать методы коррекции.
Задачи исследования:
Исследовать центральную гемодинамику у больных с эссенциальной, и у больных с почечной артериальной гипертензией на фоне хронического гломерулонефрита.
Дать характеристику состояния липидной фазы клеточных мембран нейтрофилов у больных с эссенциальной и почечной артериальной гипертензией на фоне хронического гломерулонефрита.
Определить влияние ингибитора АПФ эналаприла и блокатора рецепторов ангиотензина II лозартана на показатели центральной гемодинамики и липидную фазу клеточных мембран нейтрофилов у больных с эссенциальной артериальной гипертензией.
Научная новизна:
Впервые проведено комплексное исследование центральной гемодинамики и структурно-функционального состояния клеточных мембран нейтрофилов у больных ЭАГ и почечной артериальной гипертензией на фоне хронического гломерулонефрита. При этом установлено, что у больных с АГ различного генеза имеются нарушения диастолической функции ЛЖ, причем, наиболее существенные изменения диастолической функции обнаружены у больных с ЭАГ.
Впервые установлено, что показатели центральной гемодинамики, в том числе диастолическая дисфункция ЛЖ у больных АГ тесно взаимосвязаны с содержанием в мембранах нейтрофилов основных классов фосфолипидов, альфа-токоферола и продуктов ПОЛ.
Впервые показано, что применение ингибиторов АПФ эналаприла и антагонистов рецепторов ангиотензина II лозартана у больных ЭАГ оказывает положительное влияние на показатели центральной гемодинамики и структурно-функциональное состояние клеточных мембран нейтрофилов. Было установлено, что диастолический резерв ЛЖ у больных ЭАГ на фоне лечения эналаприлом и лозартаном претерпевает равнозначную положительную динамику, но влияние лозартана проявилось в более ранние сроки. Существенной разницы в показателях процессов ПОЛ и состояния антиоксидантной системы на фоне терапии указанными препаратами нами не обнаружено. В тоже время, отмечено, что лозартан более активно влиял на лшщаную фазу мембраны нейтрофилов, что приводило к снижению содержания общего холестерина и уменьшению соотношения холестерин/фосфолипиды по сравнению с больными, получавшими эналаприл.
Практическое значение работы:
В результате анализа показателей центральной гемодинамики у больных ЭАГ и ПАТ на фоне хронического гломерулонефрита предложены дополнительные критерии, позволяющие дифференцировать АГ.
Показано благоприятное влияние эналаприла и лозартана на основные клинические проявления эссенциальной артериальной гипертензии и показатели центральной гемодинамики (диастолический резерв, время изоволюмического расслабления).
Выявлены особенности действия эналаприла и лозартана, позволяющие дифференцировано применять их у больных с ЭАГ и ПАГ на фоне хронического гломерулонефрита в зависимости от показателей центральной гемодинамики и состояния клеточных мембран.
Внедрение в практику:
Результаты исследования диастолической функции ЛЖ и состояния липидной фазы мембран нейтрофилов у больных ЭАГ и ПАГ на фоне ХГН используются в клинической работе на базах кафедры в ГКБ №1 г. Тюмени и Отделенческой больницы станции Тюмень, а также в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии Тюменской медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту:
У больных с ЭАГ и ПАГ на фоне хронического гломерулонефрита обнаружены нарушения центральной гемодинамики в виде уменьшения диастолического индекса Е/А, увеличения времени изоволюмического расслабления и снижения диастолического резерва левого желудочка, с наиболее выраженными изменениями диастолической функции ЛЖ у больных с ЭАГ.
Диастолическая дисфункция ЛЖ у больных с ЭАГ тесно взаимосвязана с процессами ПОЛ и содержанием основных классов липидов в мембранах нейтрофилов.
Применение ингибиторов АПФ эналаприла и антагониста рецепторов ангиотензина II лозартана у больных ЭАГ положительно влияет на показатели центральной гемодинамики и структурно-функциональное состояние клеточных мембран нейтрофилов, при этом влияние лозартана на диастолическую функцию левого желудочка проявляется в более ранний сроки.
Апробация работы: Результаты исследований представлены на международных симпозиумах, «Медицины и охраны здоровья» (Тюмень) 1999, 2000, 2001, 2003гг. Апробация диссертации состоялась 24 декабря 2003 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского Территориального-промышленного комплекса, ТГМА.
