Введение к работе
Актуальность проблемы. Развитие полиорганной недостаточности при острых воспалительных процессах различной локализации во многом определяет прогноз и исход самого заболевания (Гельфанд Е.Б. 2000; Костюченко А.Л. 2000; Марусанов В.И. 2001; Останин А.А 2002; Светухин AM 2002; Сизов ДИ 2002; Завада НВ. 2003; Руднов В.А. 2003; Ерюхин И.А. 2005). Смертность от распространенного перитонита колеблется от 9,8 до 35,0% (Останин А.А. 2002; Петров СВ. 2004; Благитко Е.М.2005). При этом в механизмах развития неблагоприятных исходов, ведущая роль отводится формированию эндотоксикоза, вследствие микробной «агрессии» и глубокой дисфункции иммунной и других стрессобеспечивающих систем (Белобородова В Б 2000; Григорьев Е.Г. 2000; Черных Е.Р. 2002; Ерохин И.А. 2003). Тяжесть полиорганной недостаточности может усугубляться экзогенными интоксикациями, в частности, алкоголем.
Учитывая метаболические и дисрегуляторные эффекты этанола, нужно признать, что нет болезней, течение которых не утяжелялось бы на фоне алкогольной интоксикации. Алкоголь, и особенно его суррогаты, существенно модифицируют преморбидный фон многих заболеваний (Гундаров И.А 2004; Маевская М.В. 2004).
Среди пациентов, поступающих в Российские клиники с диагнозом распространенный перитонит, 40% находятся в состоянии алкогольного опьянения или имеют в анамнезе хроническую алкогольную интоксикацию (Ельский В.А. 1999; Агарков А.П. 2000; Гундаров И.А. 2004).
В механизмах токсического действия алкоголя рассматриваются нарушения
процессов биотрансформации ксенобиотиков с нарушением микросомального
окисления, преимущественно в печени, активация свободно - радикального окисления липидов и усиление лабильности клеточных мембран (Акопян B.C. 2001; Полонский В.Н. 2005), что ведет к развитию эндотоксикоза и формированию полиорганной недостаточности. Вместе с тем недостаточно исследованы иммунно-гормональные механизмы в условиях сочетания воспалительных процессов и алкогольной интоксикации. Не изучена роль алкоголя в формировании структурных особенностей полиорганной недостаточности у больных с распространенным перитонитом. Не оценены нейрогормональные, иммунные и клинико-функциональные изменения при стандартной антимикробной и детоксикационной терапии, а также в условиях дополнительного проведения дискретного плазмафереза
Цель исследования. Выявить нейроэндокринно-иммунные и клинико-функциональные особенности изменений внутренних органов у больных с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации в динамике комплексной терапии с использованием дискретного плазмафереза.
Задачи исследования:
Изучить клинический статус и функциональное состояние внутренних органов у больных с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните в сочетании с алкогольной интоксикацией.
Исследовать состояние эндокринной системы у больных с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации.
3 Исследовать состояние иммунной системы у больных с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните в сочетании с алкогольной
интоксикацией.
Изучить динамику изменений клинических и лабораторных показателей при проведении комплексной терапии с включением дискретного плазмафереза.
Определить изменения в состоянии эндокринной и иммунной систем при проведении комплексной терапии с включением дискретного плазмафереза
Исследовать эндокринно-иммунные и клинико-функциональные взаимосвязи у больных с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации.
Научная новизна. Впервые на основе исследования особенностей функционирования иммунной и эндокринной систем, а также клинико-функционального состояния внутренних органов уточнены патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации.
Выявлено, что воспаление в условиях алкогольной интоксикации протекает с более высокой частотой поражения сердечно-сосудистой и гепато-билиарной систем, с преобладанием нарушений электро-физиологической функции миокарда, с формированием сочетанной систоло-диастолической дисфункции левого желудочка и синдромов внутрипеченочного холестаза и гепатодепрессии с модификацией стандартных маркеров алкогольного поражения печени.
Показано, что в отличие от распространенного перитонита у больных с сочетанным течением воспаления и алкогольной интоксикации наблюдается существенное увеличение хелперной популяции Т-лимфоцитов (CD4), способной в присутствии интерлейкина-4 дифференцироваться по ТЪ2 зависимому иммунному ответу, что подтверждается высоким уровнем и В-лимфоцитов (CDi9) с последующей продукцией иммуноглобулинов, обеспечивающих антимикробный и антитоксический иммунитет. При этом ТЫ и Th2 иммунные ответы сопровождаются одновременным ингибированием апоптотической гибели клеток (по уровню CD95).
Выявлены особенности функционирования эндокринной системы в условиях дополнительного влияния алкоголя в виде формирования эутиреоидной недостаточности, нарушения обратной связи по оси гипофиз-надпочечники с высоким уровнем кортизола, альдостерона и адренокортикотропного гормона, а также снижение полоспецифического гормона - тестостерона. Показана тесная взаимосвязь интерлейкина-ір и интерлейкина-4, CD4, CD 19, иммунноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов с уровнем кортизола, адренокортикотропного гормона, альдостерона, а также маркерами внутрипеченочного холестаза, синдрома гепатодепрессии и фракцией выброса левого желудочка.
Доказана различная динамика клинико-функциональных и эндокринно-иммунных изменений при проведении стандартной детоксикационной терапии и лечения с использованием программ дискретного плазмафереза.
При использовании дискретного плазмафереза отмечено быстрое и эффективное снижение уровней молекул средней массы, лейкоцитарного индекса интоксикации, циркулирующих иммунных комплексов, нормализация: содержания интерлейкина-ір и интерлейкина-4, а также уровней субпопуляций иммунорегуляторных клеток: CD3, CD4, CD8 и концентраций адренокортикотропного гормона, альдостерона и тестостерона.
Практическая значимость. Высокая частота поражений внутренних органов обосновывает необходимость раннего, комплексного обследования больных при воспалении и алкогольной интоксикации, в независимости от степени эндотоксикоза, с
включением суточного мониторирования электрокардиограммы,
доплерэхокардиографии, маркеров холестаза и синдрома гепатодепрессии с переоценкой значения ферментативной активности, коэффициента Ритиса и холестерина липопротеидов высокой плотности в диагностике поражений печени.
Разработаны дополнительные критерии диагностики эндотоксикоза при воспалении в сочетании с алкогольной интоксикацией. В диагностический алгоритм рекомендуется дополнительное включение кортизола, интерлейкина-4, CD19.
Научно обоснована необходимость дополнительного включения плазмафереза в программу лечения полиорганной недостаточности у больных с воспалительными процессами брюшной полости и экзогенными интоксикациями Дополнительное использование дискретного плазмафереза позволяет нормализовать иммунно-гормональные и клинико-функциональные нарушения у больных с полиорганной недостаточностью. Разработаны дополнительные критерии эффективности терапии для больных с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните и алкогольной интоксикации.
Положения, выносимые на защиту.
Алкогольная интоксикация усугубляет тяжесть течения эндотоксикоза и полиорганной недостаточности при распространенном перитоните
Распространенный перитонит у больных с синдромом эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточностью на фоне алкогольной интоксикации сопровождается развитием синдрома адаптационного перенапряжения.
3 Поражения внутренних органов при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации характеризуются преобладанием нарушений сердечнососудистой и гепато-билиарной систем.
Иммунологические изменения при распространенном перитоните в сочетании с алкогольной интоксикацией тесно взаимосвязаны с динамикой изменения концентраций адренокортикотропного гормона, альдостерона, а также основными маркерами синдромов внутрипеченочного холестаза, гепатодепрессии и фракции выброса левого желудочка.
Включение дискретного плазмафереза в комплекс стандартной детоксикационной терапии ведет к купированию клинико-функциональных проявлений органных поражений и повышает эффективность лечения больных с эндотоксикозом и полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации.
Апробация материалов диссертации.
Основные материалы, изложенные в диссертации, были доложены на ежегодной
конкурс-конференции «Авиценна-2003» (Новосибирск, 2003); на городской
эндоэкологической конференции (Новосибирск, 2003); на юбилейной конференции,
посвященной 70-летию МУЗ ГКБ №2, «Современные проблемы интегральной
клиники» (Новосибирск, 2003); на региональной конференции «Неотложные
состояния в неврологии и нейрохирургии» (Омск, 2003); на региональной
конференции «Человек и лекарство» (Красноярск, 2004); на региональной конференции «Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы» (Новосибирск 2004), на конференции «Роль гепатопротекторов в терапии токсических и лекарственных поражений печени» (Новосибирск, 2005); на региональной конференции «Современные взгляды на применение мембранного плазмафереза в медицине» (Новосибирск, 2006); на 1 Всероссийской конференции
«Центры оздоровительного питания - региональная политика здорового питания населения» (Новосибирск, 2006)
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 41 научная работа.
Объём и структура работы.
Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя цитируемой литературы. Работа изложена на 329 страницах, включает библиографический список из 354 источников, в том числе 100 зарубежных, 26 рисунков и 46 таблиц.
Личный вклад. Весь материал диссертации собран, обработан и инерпретирован лично автором.
![Общие закономерности, патогенетическое обоснование диагностики и коррекции нарушений гемостаза при обширных операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной области [Электронный ресурс]](/i/i/4715/197710.png "Общие закономерности, патогенетическое обоснование диагностики и коррекции нарушений гемостаза при обширных операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной области [Электронный ресурс] Демидова Наталья Юрьевна")
