Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 13
Глава 2. Материалы и методы исследования . 56
Глава 3. Серологические маркеры повреждения миокарда . 93
Глава 4. Клеточная реакция иммунной системы. 100
4.1. Изменение популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов у больных ИИМ. 100
4.2. Оценка функционального состояния лимфоцитов крови . 102
4.3. Оценка факторов клеточной агрессии. 107
4.4 Оценка фагоцитоза. 111
Глава 5. Роль цитокинов в патогенезе миокардита . 113
5.1. Фактор некроза опухоли-альфа . 113
5.2. Уровень ИФН-а и ИФН-у в крови больных ИИМ. 116
5.3. Роль ИЛ-2 и ИЛ-12 в патогенезе ИИМ. 118
5.4. Роль цитокинов Т-хелперов 2 типа в патогенезе ИИМ. 121
Глава 6. Показатели апопотоза лимфоцитов. 129
Глава 7. Формирование гуморального ответа у больных ИИМ. 132
Глава 8. Аутоантитела и их роль в патогенезе ИИМ . 138
Заключение 148
Выводы 174
Практические рекомендации 176
Список литературы 177
- Материалы и методы исследования
- Оценка функционального состояния лимфоцитов крови
- Фактор некроза опухоли-альфа
- Формирование гуморального ответа у больных ИИМ.
Введение к работе
Актуальность проблемы. Некоронарогенные заболевания миокарда
(НЗМ) являются одной из основных проблем в клинике внутренних болезней и требуют как новых методов диагностики, так и патогенетически обоснованной терапии. Ведущее место среди НЗМ по распространенности и тяжести занимают миокардиты. Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, на них приходится от 9 до 11 % общего числа кардиологических больных. В период эпидемий вирусных инфекций частота встречаемости электрокардиографических признаков повреждения миокарда увеличивается и регистрируется в 12 - 42 % случаев.
Инфекционно-иммунный миокардит (НИМ) - это воспалительное поражение миокарда, индуцированное инфекцией. Многочисленные исследования показали, что инфекция запускает интенсивный иммунный ответ, цель которого состоит в элиминации возбудителя или его частиц, попавших в миокард. При этом показано, что иммунные реакции у ряда больных трансформируются в аутоиммунное повреждение миокарда, что в совокупности с вирусиндуцированным миолизом приводит к гибели кардиомиоцитов, нередким результатом чего является развитие сердечной недостаточности (СН).
Именно воздействие иммунной системы на ткань миокарда во многом определяет характер течения миокардита и формирование основных клинических проявлений заболевания. Данные статистических исследований указывают на неуклонный рост распространенности синдрома СН при различных заболеваниях сердца.
Терапия основного клинического синдрома миокардитов - СН основывается на активном лечении ее проявлений. Однако, несмотря на определенные успехи в области диагностики и терапии НЗМ, смертность от этого грозного осложнения по-прежнему высока. Около 15% заболевших умирают в течение 1 года после постановки диагноза СН, а в последующие 5
лет - еще 50% больных. В трети случаев причиной смерти больных является
внезапная остановка сердца. БИБЛИОТЕКА I
СПетер"
-II
«sum
—(.. .і *т**
В настоящее время лечение СН при ИИМ и других НЗМ ориентировано, в основном, на создание благоприятных условий для работы сердца путем уменьшения пред- и постнагрузки (применением нитратов, диуретиков, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, бета-блокаторов), а также на подавление локальной воспалительной реакции (противовоспалительные препараты стероидного и нестероидного происхождения). Однако терапия ИИМ остается, на наш взгляд, далеко не решенной проблемой. В значительной мере это связано с недостаточной изученностью патогенеза ИИМ и, в частности, иммунных механизмов. Поэтому поиск новых подходов, направленных на углубленное изучение патогенетических механизмов, может способствовать не только своевременной и точной диагностике миокардитов, но и разработке новых методов лечения.
Большой практический интерес представляет изучение, наряду с популяционным составом, поверхностной экспрессии антигенов лимфоцитов, свидетельствующих об активации иммунной системы. Высокая информативность и практическая ценность такого подхода уже была показана на примере некоторых аллергических и аутоиммунных заболеваний: бронхиальной астмы, рассеянного склероза, системных заболеваний соединительной ткани и др. Однако он практически не был использован при изучении состояния иммунной системы у больных ИИМ
Важнейшими функциями в регуляции иммунного ответа обладают цитокины. Показано, что резкое повышение в крови концентрации отдельных групп цитокинов характерно для больных с тяжелой СН. Известно, что ряд цитокинов сами по себе способны оказывать цитотоксическое воздействие на соматические клетки и стимулировать апоптотическую гибель этих клеток. Также известно, что взаимодействие про- и противовоспалительных цитокинов определяет динамику развития иммунного ответа, а доминирование противовоспалительных цитокинов ведет к разрешению воспаления и миокардита.
Остается до конца не выясненной роль аутоантител (аутоАТ) в патогенезе
миокардита. У многих больных ИИМ обнаруживаются аутоАТ на разных сроках заболевания. Считается, что основными причинами появления аутоАТ у больных ИИМ являются: высвобождение «скрытых», собственных антигенов (АГ) в кровь при вирусопосредованном повреждении миокарда и феномен антигенной мимикрии кардиальных и вирусных АГ. Имеются данные, позволяющие предполагать, что аутоАТ участвуют в формировании стойкой дилатации полостей сердца у больных ИИМ в стадии развития кардиосклероза; Однако до конца не ясна роль аутоАТ в более ранний период ИИМ.
У больных ИИМ совершенно не- изучена способность аутоАТ гидролизовать АГ, так называемая каталитическая активность аутоАТ. Также нет данных о взаимодействии AT и двуспиральной-ДНК, и их участии в прогрессировании заболевания.
Все вышеперечисленное указывает на недостаточную ясность изменений, происходящих в иммунной системе больных ИИМ, что ограничивает разработку новых методов диагностики, и лечения этого столь распространенного заболевания.
Цель и: задачи исследования. Целью настоящей работы является изучение роли повреждающих и защитных механизмов иммунной системы в патогенезе инфекционно-иммунного миокардита и миокардитического кардиосклероза.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи.
Изучить особенности клеточного иммунитета у больных ИИМ и миокардитического кардиосклероза (МКС).
Изучить изменение уровней цитокинов в крови больных ИИМ и МКС.
Выявить аутоантитела к кардиомиозину и антитела к двуспиральной ДНК у больных ИИМ и МКС и определить их патогенетическую роль.
Оценить каталитическую активность антител к ДНК и аутоАТ к кардиомиозину у больных ИИМ и МКС.
Оценить патогенетическую значимость и диагностическую ценность выявленных изменений иммунной системы у больных ИИМ и МКС.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование состояния различных звеньев (клеточного, гуморального, цитокинового) иммунной системы больных ИИМ и МКС. Впервые исследован уровень аутоАТ к двуспиральной ДНК у больных ИИМ и МКС, оценена их гидрализующая активность(ДНК-абзимы), оценена их роль в патогенезе ИИМ. Впервые исследована протеолитическая активность аутоАТ к кардиомиозину и оценена роль данного феномена, в патогенезе ИИМ. Раскрыто значение закономерности активации Т- и В-клеточных звеньев иммунной системы в патогенезе злокачественного и рецидивирующего ИИМ. Показана роль ранней В-клеточной активации как фактора, утяжеляющего течение СН у больных ИИМ. Выявлено ведущее значение антителопосредованных цитотоксических реакций в усугублении тяжести течения ИИМ.
Практическая значимость работы. Изучена информативность и диагностическая ценность исследования клеточного звена иммунной системы у больных ИИМ. Выявлена роль антителопосредованных цитотоксических реакций в патогенезе и озлокачествлении течения ИИМ. Определена роль ДНК-абзимов в развитии и прогрессировании ИИМ. Изучена патогенетическая роль каталитической активности аутоАТ к кардиомиозину. Предложен алгоритм дифференциальной диагностики рецидивирующего и острого миокардитов. Предложены иммунологические маркеры для оценки и прогнозирования тяжести течения ИИМ. Результаты проведенных исследований могут быть использованы для оценки патогенетической роли иммунной системы в целом, а также отдельных ее компонентов в развитии ИИМ.
Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований были апробированы и нашли применение в практике работы кардиопульмонологического отделения МОНИКИ. Полученные материалы включены в курс лекций «Актуальные проблемы кардиологии» и «Актуальные проблемы терапии» кафедры терапии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ, используются преподавателями кафедры на теоретических и
практических занятиях. Результаты проведенных исследований включены в пособие для врачей «Дифференцированные методы лечения недостаточности кровообращения при некоронарогенных заболеваниях миокарда», М, 2002 год.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. ИИМ является активным иммунным процессом с участием как Т-, так. и В-клеточного звеньев, изменения в которых связаны со сроками, вариантом и тяжестью течения заболевания.
2.. Антител опосредованные цитотоксические реакции являются механизмом озлокачествления течения ИИМ и фактором повреждения миокарда.
3. Тяжелое течение ИИМ связано с нарушением процессов
саморегуляции иммунной системы на уровне регуляторных цитокинов.
4. Основную роль в рецидивировании: ИИМ играют аутоантитела к
кардиомиозину и особенно их фракция, обладающая- каталитической
активностью.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов "Кардиология, основанная на доказательствах" (Москва, 2000), Международной научной конференции "Лечение: гипертрофической кардиомиопатии" НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2001), Российском национальном конгрессе кардиологов = «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» (Москва, 2001), Российском национальном конгрессе кардиологов "От исследований к клинической практике" (Санкт-Петербург, 2002), 5-ом конгрессе "Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии" (Москва, 2002), 8-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002), 12-ой сессии РАМН (Москва, 2003), VII Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов "От исследований к стандартам лечения" (Москва, 2003), Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), III
Конференции молодых ученых России с международным участием (Москва, 2004), Международном конгрессе "Кардиостим-2004" (Санкт-Петербург, 2004), Vm ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2004).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения,
Материалы и методы исследования
Помимо различных аспектов непосредственного использования абзимов в клинической практике, особый интерес у исследователей, врачей-экспертов и клиницистов вызывают перспективы создания на основе абзимов биоинженерных конструкций с последующим использованием их в фундаментальной и практической медицине [27, 65, 217]. Одно из наиболее динамично развивающихся направлений - создание каталитических AT, способных связывать и разрушать циркулирующие в периферической крови наркотические средства до момента инициализации ими токсических эффектов на нервную и другие системы и ткани [162]. Так, группой D. Landry были получены моноклональные AT, способные катализировать гидролиз кокаина, причем лечебный эффект таких AT был неопровержимо доказан на различных экспериментальных и клинических моделях, тогда как у AT, лишенных каталитических свойств, подобный эффект отсутствовал [162]. Авторы этих и более поздних работ и критических обзоров полагают, что моноклональные AT, обладающие антикокаиновым каталитическим потенциалом, могут быть использованы как «периферические блокаторы» кокаина и использоваться в терапии состояний зависимости от кокаина и его аналогов [27].
Второе направление касается разработки нового поколения лекарственных средств для целей антимишеневой (сайт-направленной) противоопухолевой химиотерапии, в программах которой вместо традиционных бактериальных ферментов-активаторов (ADEPT, antibody-directed enzyme prodrug therapy), используются абзимы, осуществляющие активацию лекарственного предшественника (ADAPT, antibody-directed abzyme prodrug therapy), в момент его доставки к ткани- или органу-мишени. Новые фармакоконструкции, использующие в своем составе адаптированный для организма человека {humanized) абзим, позволили более эффективно и рационально применять методы prodrugepanmi в комплексном лечении ряда злокачественных новообразований. Интересных результатов в этом плане добились D. Shabat et al., которые, использовав системы prodrug-абзимотерапии при глиобластомах, продемонстрировали заметный клинический эффект уже к концу первого месяца лечения. Биоинженерные каталитические AT с заданной специфичностью и свойствами могли бы вообще стать основой для конструирования лекарственных средств, способных узнавать опухолевую ткань-мишень и избирательно ее разрушать, оставляя близлежащие здоровые клетки интактными [65].
Как считают R. Lerner et al. [171, 172], каталитические AT с терапевтическими функциями, должны удовлетворять двум основным критериям - узнавать и связывать клетку или молекулу-мишень и, специфически и избирательно связав, осуществлять адекватные функции катализа. В этом плане следует отметить группу исследователей, впервые обнаруживших в крови больных гемофилией Л-типа (Х-сцепленным рецессивным заболеванием крови с образованием дефектного фактора свертывания крови VIII) аутоАТ к этому фактору, способных его нейтрализовывать путем АТ-опосредованного гидролиза. При этом на примере гемофилии была продемонстрирована прямая корреляция между уровнем гидролиза циркулирующей в крови пациентов молекулы-мишени (фактора VIII) и ухудшением клинической картины заболевания в целом. Дальнейшие исследования по изучению механизмов сайт-специфического гидролиза фактора VIII соответствующими абзимами могут привести к разработке принципиально иных терапевтических подходов к лечению гемофилии.
И еще одна область клинической медицины - диабетология - оказалась вовлеченный в процесс разработок нового поколения инсулиновых препаратов на основе протеолитических абзимов, присутствие которых в составе лекарственного средства, по мнению разработчиков, может внести весомый вклад в решение проблемы контролируемого поступления инсулина к тканям.
Среди базовых задач нового направления следует отметить: - исследование частоты встречаемости и уровней каталитической активности абзимов при различных заболеваниях аутоиммунной, инфекционной и опухолевой природы; - проведение сравнительного исследования каталитического и цитотоксического потенциалов абзимов у больных с различными клиническими формами различных заболеваний; - изучение механизмов реализации цитотоксических свойств абзимов в зависимости от их каталитического ресурса и оценка степени корреляции функциональных свойств абзимов с клинико-иммунологическими особенностями конкретного заболевания.
Оценка функционального состояния лимфоцитов крови
Оказалось, что для ИИМ характерно существенное повышение содержания в периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих CD25 -рецептора к IL2. Увеличение числа CD25+ лимфоцитов свидетельствует об активации Т-клеточного звена иммунной системы, то есть клеточного иммунитета, для которого IL2 является основным стимулирующим цитокином. Кроме того, у больных ИИМ оказалась достоверно повышенной экспрессия лимфоцитами маркеров активации, характеризующих пролиферацияю стимулированных клеток иммунной системы (CD71 и HLA DR). Таким образом, для ИИМ характерно увеличение содержания в периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих активационные маркеры как ранние (CD25, CD71), так и поздний (HLA-DR), и снижение количества зрелых В-клеток (CD23+) по сравнению со здоровыми донорами. У больных же МКС отмечалось лишь достоверное снижение зрелых В-лимфоцитов, в экспрессии же остальных исследованных маркеров достоверных изменений выявлено не было. Анализ динамики изменений показателей экспрессии активационных маркеров лимфоцитам показал, что у больных ИИМ существует обратная корреляция между длительностью заболевания или последнего обострения и экспрессией раннего активационного маркера CD25 (г=-0,57). Это позволило нам предположить, что экспрессия раннего активационного маркера меняется в зависимости от фазы заболевания. Больные ИИМ были разделены в зависимости от времени, прошедшего от начала заболевания или обострения. В 1-ую группу были включены 24 больных, находившихся на момент обследования в начальной фазе заболевания, во вторую группу вошли 32 больных ИИМ. Средняя продолжительность заболевания в 1-й группе составила 23±5 дней, во 2-й группе - 57±11 дней. Нами было обнаружено высокое содержание CD25+ лимфоцитов в крови больных 1-ой группы по сравнению со 2-ой группой (15±7% и 5±1, соответственно, р 0,05) (граф. 2). 104 Содержание CD71 """-лимфоцитов в крови больных ИИМ 1-ой группы имело тенденцию к повышению по сравнению с больными 2-ой группы (р 0,05), составив 14±7% и 9±6%, соответственно, и было достоверно выше, чем в крови ЗД или больных МКС. Содержание НЬА-ВЯ+-лимфоцитов в крови больных 1-ой группы было достоверно выше, чем во 2-ой (18±2 и 11±4, соответственно, р 0,05). периферической крови больных ИИМ. 1 группа - менее 4 недель от начала заболевания или обострения; 2 группа - более 4 недель от начала заболевания или обострения. Анализ динамики изменения экспрессии активационных маркеров показал, что при ИИМ наблюдается одновременное повышение экспрессии раннего (CD25) и поздних (CD71, HLA-DR) активационных маркеров лимфоцитов, пик которого приходится на 3-5 неделе от начала заболевания или обострения. По мере затухания процесса наблюдается снижение содержания в крови сначала CD25+-лимфоцитов, затем CD71+ и HLA-DR+ лимфоцитов. Выраженность Т-клеточной активации у больных ИИМ была нами также подтверждена при исследовании индекса стимулированной неспецифическим агентом ФГА пролиферации Т-лимфоцитов. В группе больных ИИМ он составил 299±82, что достоверно выше, чем у больных МКС и ЗД (165±91 и 175±75, соответственно, р 0,05).
В группе из 27 больных ИИМ, разделенной (в зависимости от клинического характера течения миокардита, тяжести осложнений и реакции на проводимое лечение) на пациентов с доброкачественным и злокачественным течением заболевания, мы изучили показатели активации Т-клеточного звена иммунной системы (табл. 8).
Фактор некроза опухоли-альфа
Второй механизм, по-видимому, характеризуется суперинфицированием, когда на фоне ОРВИ (грипп, парагрипп), приводящей к истощению иммунной системы и формированию вторичного иммунодефицитного состояния происходит дополнительное инфицирование организма кардиотропным вирусом. В данной ситуации период сцепления удлиняется и связан с выраженностью иммунодефицита и временем контакта с кардиотропным вирусом.
Формирование кардиальной симптоматики сопряжено со степенью прямого литического воздействия вирусных частиц на миокард и объемом миокарда, вовлеченного в воспалительный процесс. Наиболее значимо прямое повреждающее воздействие вируса на миокард проявляется у больных (в эксперименте у мышей) с выраженным иммунодефицитным состоянием, когда иммунная система не способна эффективно ограничить распространение и элиминировать вирусные частицы. Такой миокардит протекает обычно злокачественно, характеризуется большими зонами некротизирующего поражения и выраженной вирусной инфильтрацией миокарда. В таких случаях оправдано использование активной противовирусной терапии (препаратов интерферона и вируснейтрализующих антител).
Наиболее специфическим маркером литического повреждения миокарда является тропонин. Наши исследования показали, что несмотря на тяжесть СН и выраженность иммунологических сдвигов, уровень тропонина не превысил диагностического значения, позволяющего однозначно судить о литическом повреждении кардиомиоцитов. Лишь у одного пациента выявлен повышенный уровень тропонина в раннем сроке заболевания, при этом по данным биопсии был подтвержден активный миокардит с участками деструкции кардиомиоцитов. Наши результаты согласуются с данными группы авторов, показавших, что наиболее часто повышенный уровень тропонина у больных миокардитом определяется в первый месяц от начала заболевания [137, 138, 140]. K.Bachmaier с соавт. (1995) на экспериментальной моделе мышиного миокардита продемонстрировали 100% специфичность и 60% чувствительность тропонина как маркера повреждения миокарда, при этом также было отмечено, что наиболее значимое повышение тропонина происходит в начале заболевания, а с течением миокардита число тропонинположительных тестов уменьшается [53].
Таким образом, полученные нами данные могут лишь свидетельствовать об отсутствии прямых признаков острого литического повреждения миокарда у большинства больных с миокардитом и явлениями СН. Очевидно, прямое вирусопосредованное повреждение миокарда может давать повышение уровня тропонина в крови, а такого рода воздействие на кардиомиоциты происходит в ранние сроки заболевания. Анализируя представленные данные, можно заключить, что исследование уровня тропонина крови целесообразнее всего проводить в ранние сроки заболевания (1 месяц). При положительном характере теста можно с уверенностью говорить о факте повреждения миокарда, даже при отсутствии признаков СН. По-видимому, косвенно положительный тест на тропонин может свидетельствовать о ведущей роли вирусной инфекции в повреждении миокарда в данный момент заболевания. В более поздние сроки ИИМ, а также у больных МКС изучение этого маркера кажется менее целесообразным, однако тот факт, что повышение уровня тропонина в крови коррелирует с тяжестью течения миокардита на поздних сроках заболевания может свидетельствовать о суперинфицировании организма кардиотропным вирусом. По-видимому, проведение этого исследования целесообразно при существенном ухудшении течения заболевания. Как уже отмечалось, вероятнее всего в патогенезе СН у больных миокардитом играют роль иные механизмы, нежели прямое литическое повреждение кардиомиоцитов, к которым можно отнести иммунную систему. Основная защитная роль иммунной системы заключается в ограничении распространения вируса на неинфицированные кардиомиоциты, уничтожение инфицированных клеток миокарда и элиминации вирусных частиц из ткани миокарда (схема 4). Наиболее ранними факторами защиты являются естественные киллеры. Считается, что естественные киллеры относятся к самым «старым» механизмам защиты живых организмов от вирусов и опухолевых клеток. Механизм функционирования естественных киллеров заключается в способности мигрировать в ткани и взаимодействовать с соматическими клетками. При контакте с клеткой-мишенью NK-клетка способна воспринимать от нее как стимулирующие, так и тормозящие сигналы, которые связаны с работой специфических рецепторов (ассоциированных с главным комплексом гистосовместимости), расположенных на мембране соматической клетки. В ситуации, когда клетка инфицирована вирусом, нарушающим синтез белков МНС комплекса, интенсивность стимулирующих сигналов превышает интенсивность тормозящих и NK клетка выделяет специальный белок - перфорин, проделывая отверстие в мембране клетки-мишени и вводит в цитоплазму инфицированной клетки белки, стимулирующие апоптотическую гибель кардиомиоцита. После этого естественный киллер переходит к следующей клетке-мишени. Таким образом, NK-клетки выступают в роли неспецифических агентов защиты от внутриклеточной вирусной инфекции [49, 232]. Важными физиологическими аспектами функционирования NK-клеток можно считать следующие: ранняя активация и реализация функций на ранних сроках заболевания, функционирование на уровне местных тканей, усиление активности под действием ИЛ2 и ИЛ12.
Формирование гуморального ответа у больных ИИМ.
Нами было выявлено, что при ИИМ наблюдается одновременное повышение экспрессии ранних (CD25, CD71) и позднего (HLA-DR) активационных маркеров лимфоцитов. По мере затухания процесса наблюдалось снижение содержания в крови сначала С025+-лимфоцитов, затем CD71+ и HLA-DR+ лимфоцитов.
Была обнаружена обратная корреляция между временем, прошедшем от начала заболевания или последнего обострения у больных ИИМ и процентом лимфоцитов периферической крови, экспрессирующих маркер CD25. Эти данные указывают на активацию Т-клеточного иммунитета в начальный период заболевания с постепенным его затуханием в течении болезни.
По данным ряда исследований, в миокарде в основном доминируют Т-цитотоксические лимфоциты, основная роль которых - апоптотическое уничтожение инфицированных кардиомиоцитов. Особенностью взаимодействия цитотоксического Т-лимфоцита и клетки мишени является необходимость презентации чужеродного АГ на поверхности клетки мишени в комплексе с молекулами главного комплекса гистосовместимости. Кроме того, контакт Т-лимфоцита и инфицированной клетки опосредован молекулами адгезии (ICAM и VCAM). Причем известно, что ИФН и ФНОа стимулируют продукцию молекул адгезии, тем самым стимулируя цитотоксические реакции.
Важной особенностью клеточных реакций для патогенеза ИИМ является способность цитотоксических Т-лимфоцитов взаимодействовать с клеткой-мишенью опосредованно через антитела. Экспериментальные работы, посвященные изучению роли клеточного звена иммунной системы показали, что удаление из патологического процесса у мышей с вирусиндуцированным миокардитом Т-лимфоцитов приводит к более благоприятному течению заболевания. В то же время тотальное подавление иммунной системы преднизолоном перед инфицированием кардиотропным вирусом приводит к снижению титра вируснейтрализующих антител и повышению титра вируса в ткани миокарда. При этом процессы элиминации вирусных частиц, не связанные с антителами, продолжаются.
Очевидно, что основная роль в противовирусной защите принадлежит NK-клеткам и В-лимфоцитам, точнее нейтрализующим антителам. Цитотоксические Т-лимфоциты, по-видимому, менее специфично уничтожают инфицированные кардиомиоциты и во многом являются ответственными за развитие сердечной недостаточности у больных ИИМ.
Наши исследования показали, что только у больных со злокачественным течением миокардита определяется выраженная Т-клеточная активация, сопровождающаяся значительным повышением в крови уровня растворимых молекул адгезии (sICAM и sVCAM). Обращает также внимание значительное повышение в крови больных ФНОа и ИФНа, активно стимулирующих продукцию молекул адгезии и цитотоксические реакции. Важным, на наш взгляд, является высокий уровень аутоантител у этих больных, что не исключает антителопосредованного повреждения неинфицированных кардиомиоцитов.
Значительная роль в формировании и регуляции иммунного ответа принадлежит цитокинам. Эффекты каждого цитокина очень разнообразны и зависят от конкретной стадии воспалительного процесса, однако условно их можно разделить на две группы. Провоспалительные цитокины (ИФНа, ФНОа, ИЛ1, ИЛ 12) стимулируют фазу острого воспаления, характеризующейся клеточной инфильтрацией, активацией клеточного звена иммунной системы и отеком. Эти цитокины активируют Т-хелперы 1 типа и цитотоксические реакции в очаге воспаления. К противовоспалительным (ИЛ 10, ИЛ4, ИЛ6) относятся цитокины, подавляющие Т-хелперы 1 типа и стимулирующие Т-хелперы 2 типа, которые участвуют в созревании и селекции клонов В-лимфоцитов и синтезе антител. Таким образом, противовоспалительные цитокины способствуют разрешению острой фазы воспаления и «переключению» иммунной системы с клеточного на гуморальный ответ. Повышение уровня ФНОа в периферической крови больных миокардитом обычно рассматривается как фактор, утяжеляющий течение заболевания. Так, A.Matsumori с соавт. (1994) указали, что ФНОа способен подавлять сократимость кардиомиоцитов, снижать артериальное давление и способствовать развитию отека легких [159]. Эта точка зрения хорошо согласуется с данными Y.Okura (1997), K.Bachmaier (1997), показавших, что данный эффект ФНОа связан с его способностью активировать синтез N0-синтазы, повышая тем самым содержание в тканях окиси азота, которая, активируя гуанилатциклазу, ограничивает поступление Са2+ в цитоплазму кардиомиоцитов и оказывает отрицательный инотропный эффект [1, 54, 174].
Наконец, нельзя не учитывать способность ФНОа усиливать экспрессию Fas - антигена на клетках - мишенях, подготавливая их тем самым к запрограммированной клеточной гибели - апоптозу [178, 215].
По-видимому, ФНОа является одним их важных регуляторных цитокинов, определющих формирование противовирусного иммунного ответа, что и определило его повышение как у больных со злокачественным, так и доброкачественным течением миокардита, что, на наш взгляд, указывает на необходимость оценки повышения концентрации ФНОа в сочетании с другими цитокинами.
Наше исследование показало немаловажную роль в реализации цитотоксического эффекта Т-лимфоцитов и ИФНа, который в комбинации с ФНОа усиливает его цитотоксическое действие на соматические клетки. В работах G.E.Price et al. (2000) и L.P. Cousens et al. (1997) продемонстрирован антивирусный и цитотоксический эффект ИНФа/р/у в отношении вируса гриппа А и золотистого стафилококка у мышей (in vitro) [66, 186]. Данные нашего исследования коррелируют с результатом, полученным в работе Z.Mikloska et al. (2001), которые показали, что комбинация ИНФу с ФНОа обладает выраженным цитотоксическим эффектом в отношении репликиции вирусов, в частности, герпес-вирусов [164].
