Введение к работе
Актуальность проблемы
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний за период с 1965 по 1997 годы удвоилась с 1007 до 2021 (на 100 000 человек в возрасте от 45-71 года) в основном за счет опережающего роста смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) (Аронов Д.М., 2002). Доля сердечно-сосудистых заболеваний среди причин смерти в России продолжает увеличиваться (Оганов Р.Г., 2002).
Проблема острого инфаркта миокарда остается актуальной для современной медицины. Прежде всего, это связано с высокой общей и больничной летальностью при данном заболевании (Гафаров В.В., 1993; Орлова С.Д., 1999). Летальность в госпитальном периоде до настоящего времени составляет 4,5-19%, а к концу первого года, после перенесенного инфаркта миокарда, умирает в среднем до 25% больных (Anderson J.L., 1999; HaiatR., 1999; Kristianson J.M., 1999).
Структура терминальных осложнений инфаркта миокарда за весь многолетний период не менялась: на 1-м месте находится острая сердечная недостаточность (52%) в ее различных формах, включая кардиогенный шок, разрывы сердца (22%), нарушения ритма и проводимости (12%), все прочие причины (14%) (Алперт Дж., Френсис Г., 1994; Голиков А.П., 2002).
Выживаемость больных увеличилась, когда сформировались новые подходы к терапии, основанные на положениях «доказательной медицины». Результаты многоцентровых рандомизированных пла-цебо-контролируемых исследований показали, что прогноз больных в остром периоде инфаркта миокарда можно улучшить путем внутривенного введения нитратов и бета-адреноблокаторов, применения аспирина и тромболитических средств. Быстрое восстановление проходимости окклюзированной коронарной артерии с помощью тромбо-литиков или хирургических методов лечения позволяет ограничить объем поражения сердечной мышцы или даже остановить развитие инфаркта миокарда. Восстановление функции миокарда при инфаркте миокарда остается главным фактором при выборе тактики лечения. Лечение сердечной недостаточности, поиск оптимального сочетания лекарственных средств с различным механизмом действия и индивидуальный подбор терапии представляют одну из актуальных задач кардиологов (Ольбинская Л.П., 1991; Агеев Ф.Т., 1993}.
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ ] 3 БИБЛИОТЕКА СОет*рв«г/-л
Благоприятные эффекты ингибиторов ангиотензинпревращаю-щего фермента (АПФ) при остром инфаркте миокарда подтверждены в крупномасштабных плацебо-контролируемых исследованиях: SAVE, AIRE, AIREX, TRACE, SOLVE», CONSENSUS II, GISSI-3, CCS-1, ISIS-4, SMILE, FAMIS, EURO-ASPIRE II.
Мета-анализ исследований SAVE, AIRE и TRACE показал, что ингибиторы АПФ достоверно снижают смертность (снижение относительного риска 26%), а также частоту госпитализации по поводу сердечной недостаточности (снижение относительного риска 27%) и повторных инфарктов миокарда (снижение относительного риска 20%) (Rather М., 1997).
Вместе с тем после публикации их результатов остается ряд нерешенных вопросов, в первую очередь связанных с применением препаратов этой группы при инфаркте миокарда. Одним из таких вопросов является эффективность ингибиторов АПФ на фоне приема аспирина.
Данные литературы о влиянии аспирина на эффективность терапии ингибитором АПФ противоречивы. Доказательства в пользу существования отрицательного взаимодействия между ингибитором АПФ и аспирином были получены при ретроспективном анализе результатов исследования HOPE (Cleland J., Jones С, 1999). В систематическом обзоре Latini R. и соавт. (2000), включающем данные о 96 712 отдельных участниках различных рандомизированных контролируемых исследований, было показано, что в клинической картине заболевания отсутствовали значимые различия взаимодействия между этими препаратами. Мета-анализ, объединивший 22 060 пациентов, проведенный Тео К.К. и соавт. (2002), показал, что эффективность ингибитора АПФ не зависит от аспирина.
Единого мнения об эффективности совместного применения этих препаратов до настоящего времени не сложилось.
Цель исследования Оценить эффективность совместного применения ингибиторов АПФ в разных дозах и аспирина в комбинированной фармакотерапии острого инфаркта миокарда на основе построения и анализа функций эффективности.
Задачи исследования
Исследовать клиническую эффективность совместного применения ингибиторов АПФ различных генераций (каптоприла, эна-лаприла, моэксиприла) в разных дозах и аспирина в комбинированной фармакотерапии острого инфаркта миокарда.
Обосновать эффективные диапазоны доз различных ингибиторов АПФ у больных острым инфарктом миокарда путем построения функций эффективности.
Провести анализ клинической эффективности разных доз ингибиторов АПФ при комбинированной фармакотерапии больных острым инфарктом миокарда. Обосновать дифференцированный подход к назначению ингибиторов АПФ у больных острым инфарктом миокарда.
Изучить частоту и структуру осложнений со стороны гастро-дуоденальной зоны на фоне приема аспирина в составе комбинированной фармакотерапии острого инфаркта миокарда.
Научная новизна исследования Впервые для оценки эффективности совместного применения ингибиторов АПФ в разных дозах и аспирина в комбинированной фармакотерапии острого инфаркта миокарда применен новый способ построения и анализа функций эффективности по результатам независимых единичных испытаний.
Впервые изучено влияние ингибитора АПФ моэксиприла на клиническую картину, показатели гемодинамики в госпитальном периоде острого инфаркта миокарда.
Впервые проведена сравнительная характеристика эффективности применения трех ингибиторов АПФ различных генераций в госпитальном периоде острого инфаркта миокарда по результатам построения и анализа функций эффективности.
Теоретическая значимость работы Полученные данные расширяют представление об эффективности взаимодействия лекарственных препаратов в составе комбинированной фармакотерапии и способе ее оценки.
Практическая значимость работы
Доказана эффективность совместного применения ингибиторов АПФ и аспирина в комбинированной фармакотерапии острого инфаркта миокарда. Определены диапазоны эффективных доз капто-прила, эналаприла и моэксиприла при лечении больных острым инфарктом миокарда в госпитальном периоде в зависимости от степени тяжести сердечной недостаточности и уровня артериального давления. Эффективность совместного применения ингибитора АПФ и аспирина в комбинированной фармакотерапии острого инфаркта миокарда при сердечной недостаточности Ш функционального класса по Killip и/или наклонности к гипотонии достигается назначением: кап-топрила в диапазоне доз 0,16 - 0,37 мг/кг в сутки, эналаприла - 0,03 -0,09 мг/кг в сутки, моэксиприла - 0,04 - 0,07 мг/кг в сутки. Эффективность совместного применения ингибитора АПФ и аспирина в комбинированной фармакотерапии острого инфаркта миокарда при сердечной недостаточности И-Ш функционального класса по Killip и/или артериальной гипертензии (выше 140/90 мм рт.ст.) или нормальном артериальном давлении достигается назначением: каптопри-ла в диапазоне доз 0,61 - 0,90 мг/кг в сутки, эналаприла - 0,14 -0,33 мг/кг в сутки, моэксиприла - 0,20-0,53 мг/кг в сутки.
Для профилактики гастродуоденальных кровотечений у больных острым инфарктом миокарда (III-IV функциональный класс сердечной недостаточности) целесообразно назначение ингибиторов протонной помпы.
Реализация и апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на совместном заседании кафедр внутренних болезней и военно-полевой и госпитальной терапии Воєнно-медицинского института ФСБ России и скорой и неотложной помощи Института последипломного образования при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия министерства здравоохранения Российской Федерации» (Н.Новгород, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у военнослужащих» (Голицыне, 2003), IV ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сер-
дечной недостаточности» (Москва, 2003), Ш Научной сессии «Современные решения актуальных научных проблем в медицине» (лауреат II премии в конкурсе научно-исследовательских работ в Приволжском федеральном округе по направлению «Кардиология и кардиохирургия») (Н.Новгород, 2004).
Результаты работы используются в качестве методических рекомендаций на кафедре внутренних болезней ВМИ ФСБ России при обучении врачей на факультете последипломного образования по циклам «Кардиология» и «Терапия».
Публикации
По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ, 3 из них в центральной печати.
Объем и структура диссертации
