Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Современное представление о кардиореабилитации, основные цели, принципы, этапы, методы 10
1.2 Методы оценки эффективности вмешательств в здравоохранении. Клинико-экономический анализ в медицине 17
Глава 2. Материал и методы исследования 28
Глава 3. Результаты 38
3.1 Характеристика стационарного этапа реабилитации 38
3.2 Амбулаторный этап реабилитации 40
3.2.1 Приверженность больных медикаментозному лечению 40
3.2.2 Приверженность больных немедикаментозному лечению в течение 2-х лет после коронарного шунтирования 42
3.2.3 Эффективность коррекции факторов риска. Динамика результатов лабораторно-инструментального обследования 45
3.2.4 Результаты психодиагностического обследования 54
3.2.5 Объем и частота выполнения лечебно-диагностических мероприятий до и после коронарного шунтирования 61
3.2.6 Динамика клинического статуса больных в течение двух лет после коронарного шунтирования 64
3.3 Динамика социального статуса больных в течение двух лет после коронарного шунтирования 68
3.4 Стоимость лечения больных до и после коронарного шунтирования. Фактические затраты на проведение мероприятий кардиореабилитации, экономическая эффективность реабилитации больных ИБС в течение двух лет после операции 72
Глава 4. Обсуждение 87
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Современное представление о кардиореабилитации, основные цели, принципы, этапы, методы
- Эффективность коррекции факторов риска. Динамика результатов лабораторно-инструментального обследования
- Динамика клинического статуса больных в течение двух лет после коронарного шунтирования
- Стоимость лечения больных до и после коронарного шунтирования. Фактические затраты на проведение мероприятий кардиореабилитации, экономическая эффективность реабилитации больных ИБС в течение двух лет после операции
Введение к работе
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают II место в структуре заболеваемости, I место — инвалидности и смертности от неинфекционных заболеваний [ВОЗ, 2012, European Heart Network 2012]. Ведущее место в структуре сердечно-сосудистой смертности занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) [Росстат, 2012]. Высокий уровень заболеваемости, инвалидности и смертности от ССЗ представляет собой прямую угрозу здоровью населения и приводит к значительному экономическому ущербу [Ades Р.А. et al., 1997]. По данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат), экономический ущерб от ССЗ в России составляет 3,5% внутреннего валового продукта страны (ВВП) - около 12 триллионов рублей, что сопоставимо с государственными расходами на здравоохранение в РФ в целом. При этом расходы на здравоохранение в России существенно уступают аналогичным показателям большинства развитых стран [Росстат, 2012]. Значительный экономический ущерб от ССЗ в условиях ограниченного финансирования здравоохранения определяет актуальность поиска эффективных и экономичных стратегий лечения [Steinwachs. D.M. et al., 2000].
Для лечения тяжелой, быстро прогрессирующей и резистентной к медикаментозной терапии ИБС, вносящей максимальный вклад в инвалидизапию и смертность, наиболее перспективным признано сочетание оптимальной медикаментозной терапии с реваскуляризапией миокарда, в частности, операцией коронарного шунтирования (КШ) [Акчурин PC. и др., 2010, Бокерия Л.А., 1999]. В России за последние 10 лет количество операций КШ увеличилось более чем в 5 раз, как за счет роста числа учреждений (на 26% за последние 5 лет), так и за счет увеличения количества выполняемых в них операций [Бокерия Л.А., 2004, Ботнарь Ю.М., 2009]. Так в ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» Минздрава России (далее - ФЦ) за период с 2008 г. по 2012 г. (5 лет) число выполняемых операций КШ увеличилось в 2,8 раза. Однако потенциальные возможности КШ в отношении улучшения качества жизни и прогноза больных реализуются в послеоперационном периоде, в связи с чем очевидна роль следующего за операцией периода реабилитации.
В современном понимании медицинская реабилитация - это комплекс взаимосвязанных медицинских, психологических и социальных мероприятий, направленных не только на восстановление и сохранение здоровья, но и на возможно более полное восстановление (сохранение) личности и социального статуса больного [ВОЗ, В.А. Епифанов, 2005]. Основными компонентами реабилитационного вмешательства являются: адекватная медикаментозная терапия, физическая и психологическая реабилитация, обучение и динамическое наблюдение больного. Высокая клиническая эффективность каждого из мероприятий реабилитационного вмешательства в отдельности может считаться абсолютно доказанной. Участие в программах реабилитации, основанных на физических тренировках, способно снизить общую и кардиальную летальность на 20% и 26%, соответственно (р<0,005), что сопоставимо с эффектом приема таких препаратов, как аспирин, БАБ, ИАПФ, статины [Taylor R.S. et al., 2004]. Коррекция психоэмоциональных нарушений в процессе психологической реабилитации достоверно улучшает психологический статус и качество жизни пациентов, хотя и не оказывает влияния на их прогноз [Berkman L.F. et al., 2003]. Данные о клинической результативности кардиореабилитапии (КР), как длительного и комплексного
4 воздействия, единичны и противоречивы [Davies R.F. et al., 1997, Engblom E. Et al., 1997, Hedback
B. Et al., 2001, Taylor R.S., 2004]. Информация о затратности и экономической эффективности
комплексной КР отсутствует, несмотря на то, что в качестве ведущих причин недостаточно
широкого использования КР во всем мире рассматриваются ее трудоемкость и высокая
стоимость. На сегодняшний день не известно, способно ли внедрение комплексной
длительной КР, увеличивающее расходы на здравоохранение, привести к положительному
социальному и экономическому эффекту [Ritin S. et al., 2011, Zwisler A.D. et al., 2012].
Цель исследования - оценить у больных ИБС, перенесших плановое коронарное шунтирование, клиническую, социальную и экономическую эффективность кардиологической реабилитации, как длительного и комплексного вмешательства.
Задачи исследования:
-
Оценить приверженность больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование, участию в программе комплексной кардиологической реабилитации в течение 2-х лет после операции.
-
Оценить клиническую эффективность длительной многопрофильной кардиореабилитации больных ИБС, перенесших плановое коронарное шунтирование.
-
Проанализировать динамику показателей социального статуса больных до и в течение 2-х лет после планового шунтирования коронарных артерий.
-
На основе изучения существующих в мировой практике методов клинико-экономического анализа в здравоохранения осуществить выбор методов, максимально полно характеризующих экономическую эффективность медицинского вмешательства и применимых для РФ.
-
Рассчитать фактическую стоимость проведения многопрофильной реабилитации больных, включенных в исследование.
-
Рассчитать экономическую эффективность кардиореабилитации больных, перенесших плановое коронарное шунтирование.
-
Провести сравнительную оценку показателей клинической, социальной и экономической эффективности лечения в зависимости от активности участия больных в реабилитационной программе.
-
Выявить клинические и социальные факторы, влияющие на экономическую эффективность реабилитации больных ИБС после КШ.
Основные положения, выносимые в защиту. Кардиологическая реабилитация больных ИБС, перенесших плановое коронарное шунтирование, является высокоэффективным с клинической точки зрения вмешательством, приводит к улучшению прогноза и качества жизни прооперированных больных. Участие больных в кардиореабилитации, наряду с отчетливым клиническим эффектом, приводит к позитивным социальным последствиям -увеличению числа лиц, ведущих активный образ жизни, продолжающих трудовую деятельность, однако, не сопровождается снижением уровня инвалидизации. Программа кардиологической реабилитации больных ИБС, перенесших плановое коронарное шунтирование, является экономически эффективным вмешательством. Экономическая эффективность кардиореабилитации опосредована ее клинической и социальной результативностью. Путями повышения экономической эффективности реабилитации является увеличение числа больных, вовлекаемых в реабилитационные мероприятия, и повышение приверженности выполнению врачебных рекомендаций лицами, включенными в программу. Затраты, связанные с проведением объема мероприятий кардиореабилитации,
5 достаточного для обеспечения клинического и социального эффектов, составляют около 90 000 руб. на 1 человека за 2 года, экономический эффект от участия в программе сопоставим со стоимостью 1 операции коронарной реваскуляризации.
Научная новизна. Получены новые данные о влиянии кардиореабилитации, как длительного мультидиспиплинарного вмешательства, на динамику клинического состояния, качества жизни и социального статуса больных ИБС, в течение 2-х лет после коронарного шунтирования. Рассчитана стоимость мероприятий многопрофильной кардиореабилитации данной группы больных. Выявлено несоответствие клинической и социальной эффективности проводимых мероприятий. Определено направление дальнейшего исследования: целенаправленное изучение причин недостаточной социальной эффективности и возможности их устранения. Продемонстрирована высокая экономическая эффективность комплексной кардиореабилитации больных после коронарного шунтирования. Определены факторы, влияющие на экономическую результативность проводимого лечения.
Практическая значимость. Обоснована необходимость широкого практического внедрения комплексных программ кардиореабилитации больных после коронарного шунтирования как выполнимого в условиях реальной практики, клинически высоко эффективного вмешательства, приводящего к экономии расходов здравоохранения. Предложенная программа реабилитации с выбранным объемом и периодичностью вьшолнения лечебно-диагностических процедур может быть рекомендована для широкого практического использования на постстационарном этапе реабилитации. Полученные данные о стоимости кардиореабилитации могут быть использованы при расчете затрат на оказание медицинской помощи по реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования. Информация об объеме и стоимости реабилитации, приверженности больных к участию в программе позволят спланировать штатное расписание лечебно-профилактических учреждений, участвующих в оказании помощи больным ИБС, перенесшим шунтирование. Комплекс методов клинико-экономического анализа, выбранный при проведении данного исследования, предоставляет полную информацию об экономической эффективности реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования, может быть применен в практическом здравоохранении при оценке эффективности любого медицинского вмешательства.
Апробация и реализация результатов работы. Материалы исследования представлены на IV Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова»Минздрава России (Санкт-Петербург, 2012 год), на Ежегодном Конгрессе по превентивной кардиологии -Europrevent-2011 (Женева, Швейцария) и Europrevent-2013 (Рим, Италия), 23-м конгрессе по артериальной гипертензии и кардиоваскулярной профилактике - 2013 (Милан, Италия). Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический и учебный процесс ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Минздрава России.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе в журналах из перечня рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК - 4.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 1 рисунок и 26 таблиц. Список литературы включает 228 источников, в том числе 165 зарубежных.
Современное представление о кардиореабилитации, основные цели, принципы, этапы, методы
Одно из основных положений современной реабилитации (о лечебном эффекте физических нагрузок при ССЗ) было сформулировано еще в XVIII веке, вскоре после описания Геберденом (Heberden) клиники стенокардии в 1771 году и приписывается самому Гебердену: ... („who set himself the task of sawing wood for /2 hour every day and was 6 months later nearly cured"). Данная рекомендация, более чем за 200 лет до ее появления в современных руководствах по лечению стенокардии и инфаркта миокарда (ИМ), не только подчеркивала клиническую эффективность физических нагрузок, достижимую цель физических тренировок, но и определяла их продолжительность и периодичность, необходимую для получения клинического результата: каждый день, 30 минут в день, в течение 6 месяцев. К сожалению, идея осталась невостребованной на многие десятилетия. Через 100 лет профессор Макс Джозеф Ортель (Max Josef Oertel) подробно описал влияние дозированной ступенчато возрастающей нагрузки на АД, ЧСС и физическую тренированность, и был первым врачом, который использовал метод физических тренировок в лечении больных с артериальной гипертензией и «водянкой» (Oertel, M.J.: Therapie der Kreislaufstorungen. Leipzig; 1885). Однако широкого признания и применения идея снова не получила. Наступил следующий век. Уже после первой прижизненной диагностики ИМ (1908 г. - США, 1910 г. -Россия) и обобщения данных о крайне негативных последствиях длительного строгого постельного режима для его лечения (40-е годы XX столетия), многие энтузиасты, врачи-одиночки пытались найти способы улучшения прогноза больных ИМ. Так, в 1944 году был применен ранний сидячий режим и передвижное судно (W. Dock, 1944), в 1952 году предложена методика «лечение в кресле» (Levine, Lown, 1952). Спустя 70 лет после обнародования и последующего забвения концепции Ортеля, Петер Бекман (Peter Beckmann) реанимировал идею о пользе физических нагрузок при артериальной гипертензии и сердечной недостаточности (СН) и применил ее для лечения больных с ИМ, сформулировал положение о лечебном эффекте ступенчато возрастающих физических нагрузок. С этого времени дозированная физическая активность стала основой реабилитации и профилактики ИМ. 60-е годы XX века считаются началом развития КР в Европе. В России работы по обоснованию и внедрению ранней активизации больных ИМ в стационарах были начаты с 1966 году, а в 1968 году впервые были осуществлены переводы больных с ИМ и после КШ в реабилитационное отделение санатория. Этот год можно считать началом реабилитации в России.
В последующие десятилетия существенно изменился взгляд на цели, задачи и содержание реабилитации, а также расширился контингент больных, подлежащих реабилитационному вмешательству (включению в программы реабилитации) [105, 97]. В международных рекомендациях указано, что все больные, перенесшие эпизод острого коронарного синдрома (уровень доказательности IB), ИМ и/или операции реваскуляризации (уровень доказательности IA), равно как и больные стабильной ИБС, так и пациенты среднего и высокого сердечно-сосудистого риска, должны быть включены в программы КР и вторичной профилактики [64, 66, 103].
Развитие системы восстановительного лечения и реабилитации больных ССЗ определено как одна из основных задач демографической политики РФ на период до 2025 года, а непосредственные эффекты КР, такие как снижение смертности от ССЗ, увеличение продолжительности активной жизни, улучшение качества жизни больных, страдающих хроническими заболеваниями, внедрение образовательных программ для пациентов признаны приоритетными задачами национального проекта «Здоровье» [56].
В современном понимании, медицинская реабилитация - комплекс взаимосвязанных медицинских, психологических и социальных мероприятий, направленных не только на восстановление и сохранение здоровья, но и на возможно более полное восстановление (сохранение) личности и социального статуса больного.
Решение задач, стоящих сегодня перед реабилитацией больных ССЗ, требует привлечения целого ряда специалистов: кардиолога, врача и инструктора ЛФК, психотерапевта, психолога, диетолога, социального работника, физиотерапевта. Подход, который может обеспечить реализацию всех возможных методов, получил название мультидисциплинарный или многопрофильный.
Задачами, или целевыми направлениями реабилитационного вмешательства являются симптомы заболевания, а также все факторы сердечно-сосудистого риска, влияние которых на прогноз считается доказанным. Это - физическая активность, диета, курение, ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ, артериальное давление, липиды сыворотки, гликемия, психоэмоциональный статус. Определены целевые значения этих факторов, достижение которых является показателем эффективности проводимых мероприятий. Для решения этих задач, т.е. для достижения целевых значений этих факторов, с позиций доказательной медицины определены основные компоненты реабилитационного вмешательства. Это - медикаментозная терапия, физические тренировки, диетотерапия, психосоциальная поддержка, информирование и обучение больных, динамическое наблюдение [75, 149, 174].
В последнее время существенно сократились сроки стационарного лечения больных после реваскуляризации миокарда [158], в связи с чем крайне актуально максимально раннее начало мероприятий КР и совершенствование постстационарного этапа реабилитации, ключевым компонентом которого является динамическое наблюдение больных в амбулаторных условиях. Основными принципами современной КР являются раннее начало, комплексность, индивидуализация программ, этапность, непрерывность и преемственность всех этапов, использование методов контроля эффективности проводимых мероприятий, социальная направленность, активное участие больного и членов его семьи в реабилитационном процессе [6, 29].
Сегодня известны цели, задачи (или целевые направлении), компоненты (или методы) реабилитационного вмешательства, принципы, в соответствии, с которыми должны осуществляться мероприятия по реабилитации, определен мультидисциплинарный состав бригады специалистов. Опубликованы доказательства высокой клинической эффективности отдельных мероприятий КР.
Не вызывает сомнений эффективность медикаментозной терапии в рамках вторичной профилактики у пациентов с ИБС, в том числе после КШ. Доказано, что терапия аспирином (АСК) в дозе 100-325 мг/сут., возобновленная в течение первых 6 часов от момента операции и продолжающаяся неограниченно долго, снижает риск тромбоза венозных шунтов и сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС после КШ [72, 151, 190]. Возобновление приема статинов должно производиться в максимально короткие сроки после КШ - как только пациент может принимать лекарственные средства per os [74, 172, 206, 209]. Изменение образа жизни и медикаментозная коррекция дислипидемии у больных ИБС после КШ снижает частоту нефатального ИМ и сердечно-сосудистой смерти. «Агрессивное» снижение уровня ЛГШП (до 60-85 мг/дл или 1,6-2,2 ммоль/л) ассоциировано со снижением риска атеросклероза шунтов и потребности в повторной реваскуляризации [106, 122, 177, 206, 224]. Возобновление терапии БАБ после операции должно производиться максимально рано, как только пациент сможет принимать лекарственные препараты per os [71, 93, 95, 112, 152]. БАБ не только снижают риск фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде [93, 95, 112], но и улучшают отдаленный прогноз - снижают риск сердечнососудистой смерти [86, 87]. Не вызывает сомнения протективное воздействие на сердечно-сосудистую систему ИАПФ, терапия которыми должна быть возобновлена в максимально короткие сроки после КШ при отсутствии противопоказаний и стабильном состоянии больного, при наличии систолической дисфункции миокарда (ФВ 40%), артериальной гипертензии, сахарного диабета (СД), хронической болезни почек [91, 119, 166, 205]. В исследовании PREVENT IV (PRoject of Ex-vivo Vein graft Engineering via Transfection) доказано позитивное влияние ИАПФ на сердечнососудистую смертность и частоту нефатального ИМ у больных после хирургической реваскуляризации миокарда [100, 109, 119].
Считается абсолютно доказанной польза адекватной физической активности и регулярных физических тренировок, позитивное влияние которых на качество жизни и прогноз больных ССЗ связано с повышением ТФН, снижением массы тела, уменьшением психоневротических расстройств, повышением утилизации глюкозы и выработки тестостерона, улучшением реологических свойств крови и функции эндотелия, повышением уровня ЛПВП и снижением - ЛПНП и ТГ [10, 16, 73, 118, 144, 159, 191, 210, 221]. В метаанализе, выполненном международной организацией Кохрейн (Cochrane), у больных ИБС, занимающихся физическими тренировками, продемонстрировано снижение кардиальной и общей летальности на 31% и 27% соответственно [138]. Тем не менее, методические аспекты проведения физической реабилитации не до конца разработаны и продолжают находиться в центре внимания специалистов [192, 202, 221]. При сравнении программ реабилитации, основанных на физических тренировках в условиях медицинского центра и частично-контролируемых тренировках в домашних условиях, достоверных отличий в частоте сердечно-сосудистых событий, смертности, ТФН, пороговой мощности, динамике модифицируемых факторов риска и качества жизни больных после ИМ и реваскуляризации миокарда выявлено не было [126].
Эффективность коррекции факторов риска. Динамика результатов лабораторно-инструментального обследования
До КШ только 77 (38,5%) больных имели целевые значения АД и нормальную массу тела. В I группе, по сравнению со П-й, был ниже средний ИМТ (р 0,05), оказалось в 1,6 раза меньше пациентов с ожирением (р 0,01).
Эффективность коррекции факторов риска в течение 2-х лет после КШ была хуже у пациентов II группы, чем у 1-й, это касалось значений АД, веса, липидного спектра крови, гликемии, ИММ ЛЖ.
Результаты физикального обследования больных в процессе наблюдения представлены в таблице 9. Целевое АД в ходе 2-х летнего наблюдения было достигнуто у более, чем 82% больных I группы, что в 1,7 раза больше аналогичного показателя во II группе (61%). Среднегрупповые значения систолического и диастолического АД, ЧСС были статистически значимо ниже у больных I группы, по сравнению со П-й (таблица 9). За весь период наблюдения число больных с ИМТ 25 кг/м увеличилось в обеих группах, однако более отчетливо в 1-й - в 2,2 раза (в 1,5 раза - во П-й), число лиц с ожирением в I группе снизилось (в 1,9 раза), тогда как во П-й -возросло (в 1,1 раза). В итоге, в I группе, по сравнению со П-й, оказалось в 1,8 раз больше лиц с нормальной массой тела (р 0,05) и в 3,5 раза меньше лиц с ожирением (р 0,005) (таблица 9).
60 (65,2%) пациентам I группы удалось снизить вес, в среднем на 2 кг/год; набрали вес только 12 (13%) пациентов; соотношение числа больных, снизивших и набравших вес, составило 5:1. Во II группе данное соотношение составило -1:1,5, то есть число больных, набравших вес, превышало число больных, снизивших вес (34,2% и 52,6%, соответственно); интенсивность прибавки веса составила 2,6 кг/год, что в 2,3 раза больше, чем в I группе.
Динамика результатов лабораторного и инструментального обследования представлена в таблицах 10 - 13. До КШ статистически значимых различий по большинству показателей липидного спектра крови между группами выявлено не было (таблица 10). Однако, в I группе, по сравнению со П-й, до КШ было в 1,5 раза больше больных с целевыми значениями ЛПВП (р 0,05). Значения гликозилированного гемоглобина превышали целевой уровень у всех больных с СД в I группе и у 86,7% - во П-й.
После КШ, в соответствии с запланированным протоколом обследования, больные должны были выполнить исследование 14-22 биохимических показателей крови в год. Фактический объем лабораторного обследования, выполненный в поликлиниках по месту жительства, превысил запланированный уровень почти в 2 раза за счет выполнения таких анализов, как: АЧТВ, MHO (были выполнены 100% больным), фибриноген (93,5%), кальций ионизированный (56,5%), общий белок (100%), альбумин (93,5%), мочевина (100%), щелочная фосфатаза (54,3%), ГГТП (43,5%), амилаза (27,2%), железо сыворотки (68,5%). Несмотря на то, что всем больным было рекомендовано выполнение липидного спектра крови 2 раза в год, не выполнили рекомендации, касающихся периодичности обследования, в I группе 8 (8,7%) пациентов за 1-й год наблюдения и 14 (15,2%) - за 2-й, во II группе - 96 (88,9%) больных за 1-й год и 76 (100%) - за 2-й.
В течение 2-х лет после КШ все пациенты I группы как минимум 1 раз в год выполнили исследование липидного спектра крови, в том числе повторно - 91,3% больных в течение 1-го и 84,8% больных - в течение 2-го года наблюдения. Во П-й группе 22,2% больных не контролировали показатели липидного спектра в течение 1-го, и 47,4% — в течение 2-го года после КШ. Никто из больных II группы не контролировал показатели липидного спектра крови 2 раза в год, а 5 (6,6% ) пациентов II группы не выполнили никакого лабораторного обследования в течение 2-х лет после КШ (таблица 10).
Как видно из таблицы 10, у больных I группы, по сравнению со П-й, на протяжении всего периода наблюдения был ниже средний уровень общего ХС (р 0,001), ЛПНП (р 0,005), ТГ (р 0,001), КА (р 0,01), выше ЛПВП (р 0,05), в 1,4-2 раза чаще были достигнуты целевые значения общего ХС (р 0,01) и в 1,2-1,6-ЛПВП(р 0,05)[54].
В ходе опроса больных были уточнены причины несоблюдения рекомендаций по лабораторному обследованию; среди них - отсутствие в лабораториях поликлиник по месту жительства возможности определения липидного спектра (взамен был определен только общий ХС) - в 68% случаев, нежелание выполнять анализ платно в других лабораториях - в 20%, не обратили внимания на данные рекомендации - 12%.
ЭхоКГ до операции была проведена всем пациентам. В I группе, по сравнению со 11-й, было в 2,3 раза меньше больных с выявленными по ЭхоКГ зонами нарушения локальной сократимости (р 0,01), однако статистически значимых различий по числу больных со сниженной ФВ (40-50%) между группами не выявлено. Результаты ЭхоКГ до операции и в течение 2-х лет наблюдения представлены в таблице 11.
Динамика клинического статуса больных в течение двух лет после коронарного шунтирования
Динамика клинического статуса больных в течение 2-х лет после КШ представлена в таблицах 16 и 17. Средняя частота развития суммы сердечнососудистых событий (рецидив стенокардии, ИМ, инсульт, повторная реваскуляризация) после КШ по данным 2-х летнего наблюдения, была более чем в 5 раз выше у больных П-й группы, по сравнению 1-й (р 0,001) (таблицы 16 и 17).
В течение 1-го года наблюдения у пациентов I группы, по сравнению со П-й, в 2.5 раза реже наблюдались рецидив стенокардии (р 0,05) и цереброваскулярные события, в 1,6 раза - клинические проявления СН (р 0,005), ни у кого не развился ИМ, отсутствовали больные с клиникой СН III ФК (во П-й их было более 20%); они в 4,2 раза реже обращались за неотложной помощью и в 3,7 раза реже госпитализировались (р 0,001) (таблица 16).
В течение 2-го года у больных I группы не наблюдалось новых случаев рецидива стенокардии, ИМ и цереброваскулярных событий (во П-й группе их частота составила 15,8%, 2,6% и 2,6%, соответственно), отсутствовали больные с клиникой СН III ФК (во П-й их было 28,9%); доля госпитализированных больных составила 4,3%, что в 17 раз меньше, чем во П-й группе (р 0,001), доля больных, вызывавших неотложную помощь - 2,2%, что почти в 40 раз меньше, чем во П-й группе (р 0,001). В случае госпитализации, ее длительность в I группе оказалась на 4.6 дня меньше, чем во П-й (соответственно, 11,0±4,6 и 15,6±8,1, р 0,05) (таблица 16).
По сравнению с 1-м годом наблюдения, доля госпитализированных больных в I группе снизилась в 4 раза (с 17,4% в 1-й год до 4,3% - во 2-й, р 0,05), во П-й группе - возросла в 1,2 раза (с 64,8% в 1-й год до 73,7% - во 2-й, р 0,05). Частота вызовов неотложной помощи в I группе снизилась в 5 раз (с 10,9%) в 1-й год до 2,2%) - во 2-й), во П-й группе выросла в 2 раза (с 46,3% в 1-й год до 84,2% - во 2-й) (таблица 16).
Рецидив стенокардии в течение 2-х лет наблюдения развился у 44 больных (у 10 женщин - 22,7% и 34 мужчин - 77,3%): 32 (16% из 200 наблюдавшихся) пациентов - в течение 1-го года и 12 (7,1% из 168 наблюдавшихся) - в течение 2-го, средняя ежегодная частота составила 11,6%, в том числе 4,4% в 1-й группе и 19% -во П-й (таблица 17). Большинство случаев рецидива стенокардии отмечено в течение первого года после КШ - 32 (72,7%), в том числе 20 (45,5%) случаев - в течение первых 6 месяцев.
Все случаи рецидива стенокардии у 8 (8,7%) больных I группы произошли в течение первого полугода после КШ: в 75% случаев (6 человек) в виде стенокардии напряжения II ФК, в 15% (2 человека) - I ФК. Средний возраст этих больных составил 58,5 лет, половина (50%) из них - женщины, длительность ИБС - 4,3 лет, 50% больных в прошлом перенесли передний ИМ, до КШ имели стенокардию IV ФК и многососудистое поражение коронарных артерий.
Во II группе рецидив стенокардии в течение 2-х лет наблюдения развился у 36 больных, из них продолжали наблюдаться весь запланированный период - 32 пациента. В большинстве случаев (66,7%) рецидив стенокардии у больных II группы развивался в течение 1-го года после КШ, у 35 (97,2%) больных в виде стенокардии напряжения II ФК, у 1 (2,8%) пациента - III ФК. Средний возраст этих больных составил 59,5 лет, большинство (83,3%) из них - мужчины, длительность ИБС - 6,0 лет, 33,3% больных в прошлом перенесли передний ИМ, 55,6% до КШ имели стенокардию IV ФК и многососудистое поражение коронарных артерий.
Всего к концу 2-го года наблюдения клиника стенокардии напряжения имела место у 23,8% наблюдаемых после КШ пациентов: 8,7% больных I группы и 42,1%-П-й(р 0,001).
В течение 1-го года после КШ рецидив стенокардии развился у 32 (16%) больных: 8 человек из I группы и 24 человек - из П-й. Из них 26 (81,3%) пациентов были госпитализированы: 8 (100%) больных I группы и 20 (83,3%) - lift, в экстренном порядке - 14 (43,8%) пациентов: 4 (50%) больных I группы и 10 (41,7%)-П-й.
В течение 2-го года после КШ рецидив стенокардии развился у 12 (7,1%) больных (все из II группы), из них 10 (83,3%) пациентов были госпитализированы, в том числе экстренно - 6 (50%). Средняя ежегодная частота госпитализаций по экстренным показаниям по результатам 2-х летнего наблюдения после КШ составила 39,4%, в том числе 10,9% - в I группе и 69,3% -во П-й (р 0,001).
4 пациента (11,1%) с рецидивом стенокардии (все из II группы), которые по тем или иным причинам не были госпитализированы в период возобновления приступов, в дальнейшем перенесли ИМ.
Таким образом, из 44 больных с рецидивом стенокардии были госпитализированы 38 (86,4%) - все пациенты из I группы и 83,3% - П-й, ни у кого из них не развился ИМ.
ИМ за период наблюдения перенесли 6 пациентов (все - из II группы). Средняя частота развития ИМ у больных, включенных в исследование, по результатам 2-х летнего наблюдения составила 1,6% в год (таблица 17). У 2 больных ИМ явился первым клиническим проявлением ишемии после реваскуляризации миокарда без предшествующего рецидива стенокардии, у 4-х -ИМ развился на фоне возобновления стенокардии.
Коронарошунтография в течение 2-х лет после КШ выполнена 12 больным (все из II группы): всем пациентам с ИМ (6 человек) и 6 пациентам с рецидивом стенокардии, из них 8 (66,7%) проведена повторная реваскуляризация миокарда: ангиопластика со стентированием одной-двух коронарных артерий. Средняя частота выполнения коронарошунтографии, по результатам 2-х летнего наблюдения, составила 3,1% в год, повторной реваскуляризации - 2,1% в год (таблица 17).
Стоимость лечения больных до и после коронарного шунтирования. Фактические затраты на проведение мероприятий кардиореабилитации, экономическая эффективность реабилитации больных ИБС в течение двух лет после операции
Расчет прямых затрат на лечение больных до операции и в течение 2-х лет наблюдения произведен исходя из средней стоимости лечебно-диагностических мероприятий на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах. Расчет непрямых затрат (экономические потери в связи с нетрудоспособностью) были рассчитаны исходя из данных Федеральной Службы Государственной статистики [52]. Размер пособий по временной нетрудоспособности в РФ составил 20 750 рублей в месяц или 691,7 рублей в день. Численность экономически занятого населения РФ - 75 439,9 тысяч человек, произведенный ВВП - 45 172,7 млрд. рублей. Объем ВВП, произведенный 1 работающим за 1 год - 598 790,6 рублей. В 2010 году число рабочих дней составило 249. Произведенный 1 работающим ВВП за 1 рабочий день: 598 790,6 / 249 = 2 404,8 (руб.) [39]. Экономические потери вследствие временной нетрудоспособности 1 работающего в год (недопроизводство ВВП) = 2 404,8 (руб.) х число дней нетрудоспособности (БЛ).
Прямые (стоимость лечебно-диагностических мероприятий) и непрямые экономические потери в среднем на 1 больного ИБС до операции КШ и в течение 2-х лет после реваскуляризации представлены в таблице 19.
Прямые затраты на лечение больных ИБС, включенных в исследование (п=200), до КШ рассчитаны как среднегодовые за период болезни ИБС и составили 89 454,6 рублей на 1 человека. В структуре прямых затрат 53,4% приходилось на стационарную помощь, 38,2% - медикаментозную терапию, 6,7% - на лечебно-диагностические мероприятия, выполненные в амбулаторных условиях, 1,7% -вызовы скорой помощи. Обращает на себя внимание то, что затраты на лечебно-диагностические мероприятия, выполненные на амбулаторном этапе, оказались в 8 раз меньше затрат, связанных с госпитализациями больных (таблица 19).
Стоимость лечения в ФЦ с выполнением КШ и ранней стационарной реабилитацией в кардиохирургическом отделении в течение 8,0+2,5 койко-дней (стоимость оказания ВМП по профилю «сердечно-сосудистая хирургия») составила 225 377,3 ± 26 069,9 рублей на 1 человека. Затраты на проведение позднего стационарного этапа реабилитации в условиях специализированного кардиологического отделения с восстановительным лечением в течение 11,4±2,6 дней составили 32 067,4+7 239,4 рублей на 1 человека. Данные представлены в разделе 3.1 «характеристика стационарного этапа реабилитации», таблица 5.
Прямые затраты на лечение больных, включенных в исследование (п=200), в течение 1-го года после КШ возросли в 1,3 раза, по сравнению с дооперационными (+25 617 руб./чел.). В структуре прямых затрат 27,9% составили расходы на стационарный и 11,9% - санаторный этап реабилитации больных после КШ. Расходы на амбулаторные лечебно-диагностические мероприятия возросли в 3 раза и составили 15%, на лечение в условиях стационара, наоборот, снизились в 2,1 раза и составили 18,9%. Доля расходов на медикаментозную терапию и вызовы скорой помощи снизилась более чем в 1,5 раза, и составила, соответственно, 25,3% и 0,9%. Стоимость лечебно-диагностических мероприятий, выполненных в амбулаторных условиях, оказалась в 1,7 раза меньше затрат, связанных с госпитализациями больных (17 271,7 руб./чел. по сравнению с 29 157,8 руб./чел.) (таблица 19).
В течение 2-го года после КШ стоимость лечения снизилась в 2 раза по сравнению с 1-м годом и в 1,5 раза по сравнению с дооперационной и составила 58 314,3 рубля на 1 человека. В структуре прямых затрат в течение 2-го года стали преобладать затраты на лекарственную терапию - 44,4%, расходы на стационарное лечение снизились незначительно - в 1,1 раза по сравнению с 1-м годом (19 709,9 руб./чел. по сравнению с 21 763,7 руб./чел., соответственно, р 0,001) и в 2,4 раза - по сравнению с дооперационными (р 0,001). Затраты на амбулаторные лечебно-диагностические мероприятия и вызовы неотложной помощи снизились в 1,5 раза по сравнению с 1-м годом (р 0,05) и составили, соответственно, 21,2% и 1,2% от затрат на лечение.
Для оценки экономической эффективности оказания ВМП по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» - операции КШ нами использованы методы клинико-экономического анализа «минимизации затрат», «моделирования» и дисконтирования. Эффект от выполнения КШ может быть выражен в экономии прямых затрат на лечение больных после операции, по сравнению со средней ежегодной стоимостью лечения до операции и рассчитан как 89 454,6 - 115 071,6 = -25 617 (руб.) на 1 человека, т.е. затраты увеличились за 1-й год на 25 617 рублей. За 2-й год экономия затрат составила 89 454,6 - 58 937,6 = 30 517,0 (руб.) на 1 человека. Допустим, что, начиная с 3-го года после операции, расходы на лечение больных останутся на уровне 2-го года после КШ, возрастая только за счет ежегодного дисконтирования (с дисконтом г = 0,12 - средняя ставка рефинансирования Центрального банка РФ), тогда, за счет разности в стоимости лечения до и после КШ (с учетом ежегодного дисконтирования: для расходов до операции - начиная со 2-го года, для расходов после КШ - с 3-го года), затраты на оказание ВМП окупятся через to . лет, то есть экономия прямых затрат после КШ превысит расходы на проведение операции.
В таблице 20 приведен расчет прямых затрат на лечение больных с 1-го по 10 год после КШ (с учетом ежегодного дисконтирования на 12%: со 2-го по 10-й годы -для расходов до КШ, и с 3-го по 10-й годы - для расходов после операции).
Из таблицы 20 видно, что период to, составил 6 лет. Таким образом, используя данную модель расчета, затраты на оказание ВМП — КШ полностью окупятся экономией прямых затрат на лечение больных на 6-м году после операции. Другими словами, при учете прямых затрат на лечение, КШ является экономически эффективным вмешательством, начиная с 7-го года жизни больного после операции. Это максимально оптимистичные расчеты, так как нами использована клиническая модель, в реальных условиях она маловероятна.
Размер непрямых экономических потерь в связи с нетрудоспособностью больных до КШ рассчитан в среднем на 1 год болезни. До операции ежегодно 96,6% работающих больных ИБС находились на БЛ 36,3 (от 3,8 до 148) дней, 54% больных были признаны инвалидами (таблица 16). Косвенные потери в связи с нетрудоспособностью больных ИБС до КШ составили 58,1% (123 910,0 рублей на 1 человека в среднем в год болезни), тогда как прямые затраты на лечение - 41,9% суммарных экономических потерь в связи с заболеванием.
В течение 1-го года после КШ суммарный экономический ущерб увеличился в 2 раза (+217 445,8 рублей на 1 человека), по сравнению с дооперационными данными, преимущественно, за счет резкого возрастания (в 2,5 раза) непрямых экономических потерь, поскольку 100% работающих больных находились на БЛ, в среднем, в течение 95,2 (от 30 до 224) дней, 94% больных были признаны инвалидами (таблица 18). В течение 2-го года БЛ пользовались 37% работающих, средняя длительность БЛ составила 19,8 (от 7 до 140) дней, 89,3% лиц имели инвалидность, размер косвенных экономических потерь в связи с нетрудоспособностью снизился в 2,8 раз по сравнению с 1-м годом (р 0,001), и в 1,1 раза - по сравнению с дооперационным уровнем (р 0,001), суммарный экономический ущерб - в 2,8 раз по сравнению с 1-м годом и оказался в 1,2 раза ниже, чем до КШ (р 0,001).
В таблице 21 приведен расчет суммарных экономических потерь в связи с заболеванием пациентов, включенных в исследование, с 1-го по 10 год после КШ (с учетом ежегодного дисконтирования на 12%: со 2-го по 10-й годы - для расходов до КШ, и с 3-го по 10-й годы - для расходов после операции).
Из таблицы 21 видно, что при анализе динамики суммарных экономических потерь (прямых затрат и косвенного ущерба) в связи с заболеванием пациентов, включенных в исследование, с использованием модели, период t0Kyn составил 7 лет. Таким образом, затраты на оказание ВМП по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» - КШ полностью окупятся экономией суммарных потерь на 7-м году после операции. Другими словами, при учете суммарных экономических потерь, КШ является экономически эффективным вмешательством, начиная с 8-го года жизни больного после операции.
