Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Распространенность инфаркта миокарда в популяции 12
1.2. Старение. Классификация возрастов 13
1.2.1. Морфологические изменения сердечно - сосудистой системы 14 при старении
1.2.2. Клинические аспекты старения 16
1.2.3. ИБС как болезнь старения 18
1.2.4. Особенности течения инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возрастов
1.3. Проблемы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда
1.3.1. Общие вопросы реабилитации больных перенесших инфаркт миокарда в условиях поликлиники
1.3.2. Особенности реабилитационной программы поликлинического этапа для пожилых пациентов
1.3.3. Подходы к оценке эффективности мероприятий поликлинического этапа реабилитации больных перенесших инфаркт миокарда
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика групп наблюдения 39
2.2. Методы обследования больных в центре восстановительного лечения и реабилитации
2.2.1. Общеклинические методы обследования 47
2.2.2. Специальные методы исследования 48
2.2.3. Статистическая обработка материалов 51
Глава 3. Диагностика и прогнозирование особенностей функционального состояния сердечно - сосудистой системы у больных ишемической болезнью сердца
3.1. Изучаемые показатели суточного мониторирования ЭКГ у пожилых пациентов с ИБС в сопоставлениях с больными зрелого возраста на поликлиническом этапе
3.2. Анализ холтеровской записи с оценкой сегмента ST при суточном мониторировании у пациентов, перенесших инфаркт миокарда в разных возрастных группах
3.3. Лабораторно - биохимические показатели в сопоставлениях с данными суточного мониторирования ЭКГ у пациентов, перенесших инфаркт миокарда в разных возрастных группах
3.4. Сравнительный анализ информативности традиционного суточного с экспресс мониторированием ЭКГ
4. Применение метода экспресс мониторирования ЭКГ у больных, перенесших инфаркт миокарда в пожилом возрасте для контроля за эффективностью проводимой терапии на поликлиническом этапе реабилитации
Заключение 100
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Литература 118
- Распространенность инфаркта миокарда в популяции
- Клинические аспекты старения
- Общая характеристика групп наблюдения
- Изучаемые показатели суточного мониторирования ЭКГ у пожилых пациентов с ИБС в сопоставлениях с больными зрелого возраста на поликлиническом этапе
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжает относиться к числу наиболее актуальных социальных и медицинских проблем в связи с исключительно высокой заболеваемостью населения, весьма существенным снижением качества жизни больных и значительной смертностью населения (Поздняков Ю.М. 2006г.).
Хроническими формами ИБС страдают преимущественно люди пожилого возраста. Так, в пожилом возрасте заболеваемость инфарктом миокарда составляет 55%, а повторным - 45%. Для лиц полшлого возраста характерна не только более широкая распространенность этого заболевания, но и значительное своеобразие его клинического течения, способствующее ошибкам, как в диагностике, так и в лечении.
Говоря об особенностях течения инфаркта миокарда в пожилом возрасте, важно подчеркнуть, что у большинства таких больных он развивается на фоне полиорганной сопутствующей патологии и инволютивных поражений внутренних органов, что, зачастую, обуславливает атипичную клиническую симптоматику, тяжесть течения, частоту осложнений и высокий процент летальных исходов. Поэтому огромное значение в верификации диагноза ИБС и прогнозировании течения заболевания приобретают данные инструментальных и лабораторных исследований.
В последние годы в связи с внедрением в практику Федеральных целевых программ улучшения здоровья россиян и Национальных проектов, направленных на увеличение продолжительности жизни, наметилось снижение смертности от сердечно - сосудистых заболеваний. И в этом значительную роль играют реабилитационные мероприятия, проводимые больным на различных этапах восстановительного лечения.
Поликлинический этап восстановительной терапии является центральным звеном в системе реабилитации пожилых больных ИБС. Успех динамического наблюдения за состоянием пациента в условиях поликлиники заключается в положительной динамике основных показателей эффективности реабилитации - повышении числа больных, вернувшихся к труду и выполнению обычных физических нагрузок, улучшении качества жизни больных и в более благоприятном исходе заболевания. При формировании программы реабилитации в первую очередь учитываются данные комплексного обследования больного, позволяющие объективно установить эффективность лечебных мероприятий, как на предшествующем этапе, так и по окончанию каждого периода восстановительного лечения в условиях поликлиники. Основой комплексной оценки становятся данные лабораторно-инструментального обследования. В зависимости от полученных результатов в каждом конкретном случае определяется уровень функционального состояния сердечно - сосудистой системы пациента, как в состоянии покоя, так и при физических нагрузках.
В условиях поликлиники объективно оценивается состояние больного с помощью проб с физической нагрузкой: велоэргометрия - (ВЭМ), тредмил -тест, суточное ЭКГ мониторирование - (СЭМ), а также контроль за показателями ЭХО-КС и лабораторной диагностики. Состояние пожилого пациента зачастую не позволяет проводить ВЭМ и тредмил - тест. Для пациентов пожилого возраста более адекватно использование СЭМ, которое позволяет проводить обследование на фоне привычных бытовых нагрузок. Таким пациентам для правильной оценки проводимой реабилитации необходим многократный динамический мониторинг функционального состояния сердечно - сосудистой системы (ССС) и поэтому у пожилых больных целесообразным становится проведение экспресс - мониторирования ЭКГ.
Однако работ по изучению эффективности реабилитации у пожилых больных с ИБС на основе анализа экспресс мониторирования ЭКГ нам не встречалось. Использование метода диагностики экспресс - мониторирования
ЭКГ позволит получить ценные данные о нарушении функции ССС, осуществлять объективный контроль за лечебными мероприятиями у пожилых больных ИБС на поликлиническом этапе реабилитации. Изучение полученных данных с помощью экспресс мониторирования ЭКГ представляется перспективным, прежде всего, для разработки новых подходов к диагностике и раннему прогнозированию характера течения заболевания у пожилых больных ИБС на поликлиническом этапе реабилитации.
Цель исследования: оптимизация диагностики функционального состояния сердечно - сосудистой системы и лечения пожилых больных ИБС на основе анализа показателей экспресс мониторирования ЭКГ на поликлиническом этапе реабилитации.
Задачи исследования:
Определить толерантность к физической нагрузке и выявить эпизоды ишемии миокарда на поликлиническом этапе с помощью суточного мониторирования ЭКГ и проанализировать их частоту, продолжительность, смещение сегмента ST с подсчетом суммарного интеграла у пациентов зрелого и пожилого возраста с Q- и не Q-образующим инфарктом миокарда.
Сопоставить показатели эхокардиоскопии и ряда биохимических исследований (индекс атерогенности, электролиты, международное нормализованное отношение) с данными суточного мониторирования ЭКГ у пожилых больных ИБС на поликлиническом этапе.
Провести сравнительную оценку информативности традиционного суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру с экспресс мониторированием ЭКГ у пожилых больных ИБС на поликлиническом этапе.
Оценить эффективность включения препарата Неотон в реабилитационные программы у пожилых больных ИБС на поликлиническом этапе.
5. Установить диагностическую значимость метода экспресс монитори
рования ЭКГ у пожилых больных ИБС для объективизации функционального
состояния сердечно - сосудистой системы и мониторинга эффективности про-
водимых мероприятий на поликлиническом этапе.
Научная новизна
Впервые проведен анализ эпизодов ишемии миокарда у пожилых больных ИБС в отношении их частоты, продолжительности, смещения сегмента ST с подсчетом суммарного интеграла. Впервые проведена сравнительная оценка информативности традиционного суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру с экспресс мониторированием ЭКГ. Показано, что новый метод экспресс мониторирования ЭКГ может быть использован как с диагностической, так и прогностической целью для объективизации состояния сердечно - сосудистой системы у пожилых больных ИБС на поликлиническом этапе. Впервые доказана высокая информативность комплекса - экспресс мониторирования ЭКГ в сопоставлении с данными эхокардиоскопии и рядом биохимических показателей (индекс атерогенности, электролиты, международное нормализованное соотношение) у пожилых больных ИБС для объективизации функционального состояния сердечно - сосудистой системы и мониторинга эффективности проводимых мероприятий на поликлиническом этапе. На основе анализа показателей метода экспресс мониторирования ЭКГ в условиях поликлинического этапа реабилитации установлена эффективность препарата Неотон для улучшения функционального состояния сердечно - сосудистой системы у пожилых больных с ИБС.
Практическая значимость
Разработан новый способ экспресс диагностики ИБС (получен патент на изобретение №232686 от 20 июня 2008 года).
Впервые внедрен в практическое здравоохранение новый способ экспресс мониторирования ЭКГ, что обеспечит своевременность прогнозирования характера течения ИБС и контроль за эффективностью проводимых мероприятий пожилого больного как объекта реабилитации. Доказана более высокая информативность комплекса - экспресс мониторирование ЭКГ в сопоставлении с данными эхокардиоскопии и рядом биохимических показателей у пожилых
больных ИБС на поликлиническом этапе для определения прогноза жизни пожилого больного.
Научно обоснована необходимость включения в программу реабилитации пожилых больных ИБС на поликлиническом этапе способа экспресс мониторирования ЭКГ. Доказано преимущество этого метода над общепринятым суточным мониторированием ЭКГ по Холтеру для мониторинга эффективности проводимых реабилитационных мероприятий. Результаты исследования объективно доказывают, что проведение экспресс мониторирования ЭКГ сокращает время обследования больного с 24 часов до 3-4 часов, тем самым, уменьшая трудозатраты медицинского персонала, что позволяет увеличить количество проведенных исследований на одном мониторе. Представлена рациональная схема комплексных реабилитационных мероприятий с включением препарата Неотон у пожилых больных ИБС.
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах ГОУ ВПО АГМА Росздрава ФУВ. Использование метода экспресс мониторирования ЭКГ позволит экономично проводить обследование больных, так как при обследовании за 1 сутки можно провести 3-4 экспресс исследования. Кроме того, этот метод в 3 раза дешевле, что составит экономию при обследовании одного больного по экспресс диагностике по сравнению с СЭМ около 700 руб за одно исследование. Оценка функционального состояния ССС больных с ИБС пожилого возраста, проводимая в динамике с помощью экспресс мониторирования ЭКГ позволяет своевременно установить правильный диагноз и начать лечение, а также подобрать более рациональную программу реабилитации. Эти мероприятия в дальнейшем будут способствовать увеличению продолжительности жизни больных ИБС.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Анализ проведенных исследований показателей суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру выявил, что у больных пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с лицами зрелого возраста имеются зна-
чимые различия. Низкая толерантность к физической нагрузке и высокий процент безболевой ишемии более выражены в группе пациентов с ИБС пожилого возраста, по сравнению с лицами зрелого возраста, что требует проведения мо-ниторирования ЭКГ в динамике для уточнения функционального состояния ССС и оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий на поликлиническом этапе. Ишемическое смещение интервала ST прямо отражает степень выраженности состояния сердечно — сосудистой системы и зависит от тяжести течения перенесенного инфаркта миокарда и функционального класса стенокардии.
Исследование состояния различных систем организма (углеводного обмен, коагулирующих свойств крови, липидного метаболизма) у больных перенесших инфаркт миокарда позволяет оценить общее состояние больного для последующей разработки программы реабилитации на поликлиническом этапе. Выявлена корреляционная взаимосвязь выраженности изменений изучаемых биохимических показателей и функциональным состоянием сердечно - сосудистой системы.
При проведении сравнительной оценки информативности традиционного суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру с экспресс мониторировани-ем ЭКГ у больных ИБС на поликлиническом этапе реабилитации доказано, что метод экспресс мониторирования ЭКГ информативен и имеет значительные диагностические возможности.
4. Применение препарата Неотон в стандартных реабилитационных программах повышает их эффективность, что подтверждается положительной динамикой показателей экспресс мониторирования ЭКГ у пожилых больных ИБС. 5. Установлена большая диагностическая значимость метода экспресс мониторирования ЭКГ у пожилых больных ИБС для объективизации функционального состояния сердечно - сосудистой системы и мониторинга эффективности проводимых мероприятий на поликлиническом этапе.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу МУЗ «Центра восстановительной медицины и реабилитации», терапевтического отделения МУЗ Городская клиническая больница №2, включены в материалы лекций по теме «Ишемическая болезнь сердца» и практических занятий со слушателями ФУВ ГОУ ВПО АГМА Росздрава. По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ и получен 1 патент на изобретение.
Апробация работы
Материалы диссертации были доложены на научно - практической конференции РАЕ, Москва, 2008 г., на научно — практической конференции «Недостаточность кровообращения», Москва, 2008.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 227 источников, из которых 159 отечественных и 68 иностранных. Тест диссертации изложен на 137 машинописных страницах, иллюстрирован 16 таблицами и 23 рисунками.
Распространенность инфаркта миокарда в популяции
Инфаркт миокарда (ИМ) - одна из основных форм ИБС - является наиболее распространенным заболеванием в большинстве экономически развитых стран мира [2, 6, 27, 29, 31, 44, 47, 51, 57, 58, 74, 75, 98, 135, 137, 138, 148, 151, 152, 158, 160, 161, 165, 177, 186, 190, 201, 214, 218].
По данным Росстата за 2007 г., болезни сердечно - сосудистой системы продолжают занимать лидирующие позиции в структуре смертности населения России, составляя 903 случая на 100 тысяч человек [62]. В России ежегодно ИБС диагностируют у 2,8-5,8 млн. человек. Смертность от ИБС по Российской Федерации составляет до 55% общей смертности, достигая 404-467 человек на 100000 населения в возрасте 50-54 лет [40, 74, 135, 148]. В США ежегодно у 5-6 млн. человек диагностируют ИБС [178, 186]. Ежегодно почти 1,5 млн. переносят ИМ, а около 500 тыс. из них умирают [162, 165, 189, 198, 201, 216, 218]. Данные статистические показатели обусловливают высокую медико-социальную значимость болезней сердечно - сосудистой системы для современного общества.
Вероятность развития ИБС увеличивается с возрастом [7, 16, 31, 32, 33, 34, 38, 39, 41, 62, 66, 70, 82, 84, 91, 109, 114, 118, 129, 145, 149, 153, 169, 181, 182, 205, 225]. Статистические исследования свидетельствуют о том, что более 50% населения старше 60 лет страдает сердечно - сосудистыми заболеваниями [14, 49, 113, 159, 205]. В пожилом возрасте заболеваемость первичным ИМ составляет 55%, повторным - 45% [50, 51, 63, 200].
Ускорение темпов развития общества и увеличение продолжительности жизни на протяжении двадцатого столетия привели к перераспределению возрастного состава популяций и повышению в них доли пожилых и старых людей, - так называемому, демографическому старению [44, 50, 72, 98, 114, 132, 145, 148, 181]. На сегодняшний день эта тенденция характерна для большинства стран мира [165, 182]. Ежегодно число людей пожилого возраста увеличивается на 2,4% [108]. По данным ООН, в 1950 г. в мире проживало 214 млн. человек в возрасте 60 лет и старше. В 1975 году их число увеличилось до 350 млн. человек. По прогнозам к 2025 году их число превысит 1 млрд. человек, т.е. увеличится по сравнению с 1950 годом в 5 раз. Демографический анализ возрастной структуры населения России с 1959 по 1998 г.г. выявил увеличение доли людей старше 60 лет с 9% до 17,8% [51, 135]. В России на конец 1999 года насчитывалось около 30 млн. пенсионеров, из них 3,2 млн. человек было старше 80 лет. [49, 50, 74, 113, 115, 125, 159]. Налицо быстро прогрессирующее постарение населения, причем возрастает удельный вес людей старше 75 лет, особенно нуждающихся в медицинской помощи и социальной защите.
Старение (senescentia) - это физиологический, нарастающий с возрастом универсальный эндогенный разрушительный процесс, который ведет к снижению адаптационных возможностей организма и проявляется повышением вероятности смерти. Старение является неизбежным этапом развития организма. Это понятие не тождественно патологическому процессу, хотя изменения, происходящие в стареющем организме, и могут являться основой для развития болезни [16, 33, 70, 82, 91, 109, 117, 129, 149, 153, 155, 168].
Согласно классификации, принятой европейским региональным бюро ВОЗ, возраст от 60 до 74 лет признан пожилым, от 75 до 89 — старческим, а 90 лет и более - возрастом долгожителей [37, 49, 50].
Кроме того, в современной геронтологии существуют понятия физиологического и преждевременного старения. Последнее является патологическим, осложнено болезнями и является наиболее часто встречающейся формой старения человека.
В процессе старения наибольшее значение имеют тесно взаимосвязанные морфологические, гуморальные и функциональные изменения характеристик сердечно - сосудистой системы. Не являясь первичными механизмами старения, они во многом определяют интенсивность его развития [13, 39, 70, 126].
С возрастом уменьшается масса сердца, расширяются его полости. Среди причин снижения сократительной способности миокарда следует отметить прогрессирующий миокардиосклероз, очаговую атрофию мышечных волокон, разрастание элементов малоэластичной соединительной ткани. Одновременно с этим происходит развитие очагов склероза и гиалиноза в эндокарде [9, 13, 39, 112, 226]. В пресенильном периоде часто наблюдается феномен ожирения сердца, сопровождающийся слабостью сердца и лежащий в основе острой декомпенсации при стрессовых воздействиях. Этот процесс является вторичным и обусловлен прогрессирующим миолизом мышечных волокон [70, 118, 126]. Для пожилых характерно снижение автоматизма синусового узла, замедление проводимости в предсердно-желудочковом соединении, общем стволе и особенно в левой ножке предсердно-желудочкового узла [142, 147, 151].
Возраст - зависимые морфологические изменения артерий проявляются утолщением интимы и медии, атрофией мышечного слоя, увеличением содержания коллагена и отношения коллаген/эластин, уменьшением плотности эластина и числа ядер гладкомышечных клеток. Это способствует утрате четкой регуляции просвета сосудов, особенно крупного калибра [70, 118, 142, 151, 154, 226]. Одновременно с этим на внутренней и внешней оболочках у пожилых людей появляются известковые отложения, прогрессирующие по мере старения организма. Старение сосудов сопровождается потерей способности сосудистого эндотелия продуцировать эндотелийзависимые релаксирующие факторы [9, 13, 112]. Изменения сосудистой системы при прочих равных условиях на нижних конечностях выражены больше, чем на верхних. Изменения в аорте более выражены, чем в легочной артерии [154].
Возрастные изменения в венах аналогичны таковым в артериях. В связи с падением тонуса и работоспособности скелетных мышц снижается пропуль-сивная и возрастает резервирующая функция вен.
Возрастной перестройке подвержена и капиллярная сеть. Пре-, посткапиллярам и самим капиллярам свойственны явления фиброза и гиалинового перерождения, что может привести к полной облитерации их просвета [154]. С возрастом уменьшается количество функционирующих капилляров на единицу площади, утолщается базальная мембрана, происходит коллагенизация фибрилл, уменьшение диаметра пор, снижение активности пиноцитоза [126, 150, 151, 154]. Все это ведет к снижению интенсивности транскапиллярного кровотока. Капилляроскопически выявляются атипизм длины и ширины петель капилляров, чередование сужений их и эктазий. Это ведет к нерегулярности и замедлению кровотока в целом. Иногда обнаруживаются зоны, лишенные капиллярных сетей — «поля плешивости», возникновение которых связано с полной облитерацией капилляров [154].
Клинические аспекты старения
Известно, что уровень заболеваемости среди пожилых людей приблизительно в 2 раза, а у лиц старческого возраста — в 6 раз выше, чем средний в популяции [49, 74, 125, 135, 159]. По материалам Всемирной Ассамблеи ООН по проблемам старения (1982), у 80-86% лиц старшего возраста имеются те или иные хронические заболевания, ограничивающие физическую и социальную активность таких пациентов [142].
Для пожилых людей характерна множественность патологии, причем проявления одного заболевания могут завуалировать симптомы другого [16, 38, 82, 109]. При тщательном клиническом обследовании у лиц пожилого возраста диагностируется, как правило, не менее пяти заболеваний [16, 33, 114]. По данным Трубникова Г.А., в среднем у мужчин старше 60 лет выявляется 4,5, а у женщин аналогичного возраста - 6,2 заболеваний [142]. Однако даже эти цифры среди пациентов старших возрастов - лишь «видимая часть айсберга». Как показали результаты нацеленного обследования пожилых пациентов в стационаре, у них выявляется полиморбидный фон, включающий 10-12 различных заболеваний [109, 118, 129, 153]. С полиморбидностью связаны так называемые синдромы взаимного отягощения, снижение диагностической ценности многих симптомов, что не только затрудняет диагностику, но и осложняет выбор адекватного и безопасного лечения [16, 34, 82, 109, 114, 149, 168]. В одних случаях происходит потенциирование двух и более малозначительных признаков, в других характерные ведущие симптомы заболевания нивелируются. Нередко развитие основного заболевания у пожилого пациента вызывает раннюю и значительно выраженную декомпенсацию той или иной сопутствующей патологии, которая и начинает выступать в клинике на первый план. При наличии по-лиморбидности верификация диагноза и проведение дифференциальной диагностики представляют для клинициста сложную задачу. [16, 34, 117, 142, 155].
Спектр заболеваний у лиц пожилого и старческого возрастов характеризуется многообразием. Одни из этих видов патологии встречаются в любом возрасте (пневмонии, артериальная гипертония и т.д.), но их течение и терапия у пожилых имеют свои особенности. Другие являются уделом преимущественно пожилых и стариков. Это, так называемые, старческие болезни, отражающие морфофункциональную возрастную эволюцию, снижающие качество жизни и требующие соответственного врачебного вмешательства (таковы сенильный остеопороз, деменция) [33, 82,91, 109,114,155].
Соматическая патология в позднем возрасте часто сопровождается такими психопатологическими синдромами, как тревога, ажитация, депрессия, мания, бред, галлюцинации [34,38, 82, 149, 153].
Для пожилых людей характерны атипичность, сглаженность клинических проявлений многих заболеваний, в том числе, инфаркта миокарда [117, 129, 142, 153, 155].
В условиях увеличения в структуре населения лиц пожилого и старческого возрастов появилась необходимость изучения патологических процессов лиц пожилого возраста для оптимального использования ресурсов, имеющихся в распоряжении медицинской помощи этой категории больных [44, 66, 68, 72, 132, 145]. Увеличение продолжительности жизни в целом влечет за собой рост удельного веса пожилых пациентов и в структуре болезней органов кровообращения. Заболевания системы кровообращения являются основной причиной смерти людей старшего возраста, а также основным фактором ограничения социальных, психологических и экономических возможностей пожилых людей и стариков [132, 148]. ИБС настолько распространена среди лиц пожилого и старческого возраста и так часто является у них причиной смерти, что позволяет с некоторой оговоркой называть ее «болезнью старения» [2].
Характерна не только широкая распространенность данного заболевания среди пожилых людей, но и определенные его клинические особенности, которые в значительной мере могут быть объяснены возрастными физиологическими изменениями сердечно - сосудистой системы [66, 67, 151, 153, 155]. Увеличение заболеваемости ИБС с возрастом связано с прогрессированием частоты развития и тяжестью атеросклеротического процесса. Факторами, способствующими его развитию, являются возрастные морфологические изменения сосудистой стенки, изменения в системе иммунитета, гемокоагуляции, эндокринной системы, липидного, углеводного обмена [153, 154]. С другой стороны, с увеличением возраста растет продолжительность воздействия неблагоприятных экзогенных факторов. Все это позволяет считать, что возраст сам по себе является фактором риска развития ИБС [151]. ИМ занимает первое место среди причин смертности от ИБС у пожилых пациентов [51, 74, 113, 125]. Так, по данным разных авторов, смертность от ИМ в старшей возрастной группе колеблется от 12 до 50% [135, 159]. При жизни ИМ существенно ограничивает социальные, экономические, психологические возможности пожилых пациентов.
Общая характеристика групп наблюдения
Для выполнения цели и задач исследования в общей сложности 236 пациентов разных возрастных групп. Наблюдение, комплексное лабораторное и инструментально - функциональное обследование пациентов осуществлялось в условиях МУЗ «Центра восстановительной медицины и реабилитации».
Первую группу наблюдения составили 60 пациентов пожилого возраста перенесших ИМ без зубца Q. Вторая группа - 56 пациентов пожилого возраста перенесших ИМ с зубцом Q. В третью группу наблюдения вошли 58 пациентов зрелого возраста перенесших ИМ без зубца Q. Четвертая группа наблюдения -62 пациента зрелого возраста, перенесших ИМ с зубцом Q.
Вторая группа — 56 пациентов пожилого возраста перенесших ИМ с зубцом Q были разделены на две группы. Пациенты — 2а группы -28 человек, которые получали стандартную реабилитационную программу. Пациентам 26 группы -26 человек, помимо стандартной реабилитационной программы был назначен препарат Неотон.
Проведение данного клинического исследования одобрено Региональным Независимым Этическим комитетом (заседание РНЭК от 21. 11. 2008, протокол №3). Поправок к исходному протоколу РНЭК не было.
Все пациенты были распределены по возрастным группам с учетом классификации ВОЗ (Москва, 1999) на следующие возрастные группы: зрелый возраст - от 21 до 60 лет; пожилые -60-74 года.
В 100% случаев продолжительность поликлинического этапа реабилитации составила 30 дней.
В группу обследования не включались пациенты с мерцательной арит мией, частой экстрасистолией, недостаточностью клапанов сердца с большим объемом регургитации, с облитерирующим атеросклерозом периферических сосудов, ХСН выше II А, с онкологической патологией, с инсультом в анамнезе.
Среди обследованных пожилых пациентов соотношение мужчин и женщин было (69 и 47 соответственно). Возраст больных колебался от 60 до 74 лет и составил в среднем 66,12+0,52 лет. Среди обследованных пациентов зрелого возраста соотношение мужчин и женщин было (101 и 19 соответственно). Возраст больных колебался от 34 до 60 лет и составил в среднем 46,08±0,48 лет.
Среди пациентов зрелого возраста и пожилых больных перенесли ИМ без зубца Q 118 человек и с зубцом Q - 118. При ИМ с зубцом Q имел место крупноочаговый (88 пациентов) или трансмуральный (30 пациентов) инфаркт миокарда.
ИБС впервые проявилась развитием ИМ у пациентов зрелого возраста (у 85 человек), а у пожилых (у 30 человек). У пациентов зрелого возраста отмечали в течение 1 месяца - 6 лет предшествующие ИМ приступы стенокардии 35 человек, в группе пожилых 86 человек. Из 121 больных со стенокардией, наблюдавшейся до возникновения ИМ, 45 человек, несмотря на это, ранее за медицинской помощью не обращались.
У всех пациентов (100%) инфаркт миокарда был диагностирован впервые. Больше половины пациентов (56,9%) до развития ИМ работали и лишь (43,1%) не работали.
У 176 больных ИМ имел типичное начало (status anginosus). В 4 случаях наблюдался астматический, в 5 - гастралгический клинические варианты начала ИМ. У 35 больного отмечалась атипичная локализация ангинозной боли (нижняя челюсть, нижние конечности). У 16 пациентов ИМ протекал по безболевому варианту. У 4 человек в клинике ИМ доминирующим было значительное изменение показателей АД (у 3 - повышение, у 1 — снижение АД). У 196 пациентов при поступлении в центр восстановительной медицины и реабили тации на ЭКГ регистрировалась рубцовая стадия ИМ. У 7 больных инфарктные изменения не определялись из-за блокады левой ножки пучка Гиса.
По данным анамнеза и медицинской документации у 22-х больных ИМ в острую стадию развился пароксизм мерцательной аритмии, перикардит у 5 больных и в 3 случаях остановка кровообращения. Сердечная недостаточность по левожелудочковому типу в этот же период наблюдалась у 115 пациентов.
54 больных при поступлении в центр реабилитации активных жалоб не предъявляли. У 111 пациентов превалировали жалобы на боли за грудиной и в сердце (типичными ангинозными приступами), а у 26 человек - дискомфортом в груди и кардиалгиями. Одышка при незначительной физической нагрузке наблюдалась у 124 обследованных больных. 26 человек отмечали тревогу, страх, бессонницу, слабость, головокружение.
Реабилитация больных, перенесших ИМ, на амбулаторно — поликлиническом этапе планируется и осуществляется в зависимости от тяжести состояния, которая характеризуется как функциональный класс (ФК). При поступлении на этап реабилитационного лечения все пациенты были отнесены к III ФК реабилитации. Все пациенты получали стандартный набор реабилитационных мероприятий с учетом индивидуальной их переносимости (табл. 1).
Режим двигательной активности (групповые занятия лечебной гимнастикой, лечебная дозированная ходьба) был дифференцированным и зависел от ФК реабилитации и уровня нагрузок, достигнутого больными в стационаре. Двигательная активность больных постепенно расширялась с учетом клинического течения восстановительного периода и адаптации к физической нагрузке.
Изучаемые показатели суточного мониторирования ЭКГ у пожилых пациентов с ИБС в сопоставлениях с больными зрелого возраста на поликлиническом этапе
В последние годы в связи с внедрением в практику Федеральных целевых программ улучшения здоровья россиян и Национальных проектов, направленных на увеличение продолжительности жизни, наметилась снижение смертности от сердечно - сосудистых заболеваний. И в этом большое значение имеют реабилитационные мероприятия.
Амбулаторно - поликлинический этап реабилитации является центральным звеном в системе реабилитации пожилых больных ИБС. Динамическое наблюдение за состоянием пациента в условиях поликлиники основывается на таком показателе эффективности реабилитации как повышение числа больных вернувших к труду и выполнению обычных физических нагрузок. При формировании программы реабилитации в первую очередь проводится комплексная оценка состояния больного, позволяющая объективно установить эффективность лечебных мероприятий, как на предшествующем этапе, так и по окончанию каждого периода восстановительного лечения в условиях поликлиники. Основой комплексной оценки становится тщательное изучение лабораторно инструментальных данных. В зависимости от полученных результатов в каждом конкретном случае определяется функциональное состояние сердечно сосудистой системы. Исследование функций сердечно сосудистой системы осуществляется с помощью инструментальных методов, проводимых как в состоянии покоя, так и при физических нагрузках.
В условиях поликлиники объективно оценивается состояние больного с помощью проб с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест, СЭМ) а также показателей ЭХО-КС и лабораторной диагностики. Состояние пожилого пациента зачастую не позволяет проводить ВЭМ, тредмил-тест. Для пациентов пожилого возраста более адекватно использование СЭМ, которое позволяет проводить обследование на фоне привычных бытовых нагрузок. Таким пациентам особенно правильно оценивать показатели ЭКГ - мониторирования на фоне проводимой реабилитации. Однако работ по изучению эффективности реабилитации у пожилых больных с ИБС с помощью экспресс мониторирования ЭКГ нам не встречалось. Использование метода экспресс мониторирования ЭКГ - позволит получить ценные данные о нарушении функции сердца в зависимости от проводимой терапии, осуществлять объективный контроль за лечебными мероприятиями у пожилых больных ИБС на амбулаторно - поликлиническом этапе реабилитации. Изучение полученных данных с помощью экспресс мониториро-вании ЭКГ представляется перспективным, прежде всего для разработки новых подходов к диагностике и раннему прогнозированию характера течения заболевания у пожилых больных ИБС на амбулаторно — поликлиническом этапе реабилитации.
В нашей работе показатели экспресс мониторирования ЭКГ у 60 пожилых больных перенесших ИМ без зубца Q сравнивались с 56 пациентов пожилого возраста перенесших ИМ с зубцом Q. А так же с пациентами зрелого возраста, перенесших ИМ без зубца Q (58 чел.) и с Q (62 чел.).
Прежде чем изучить данные с помощью экспресс мониторирования ЭКГ, нами был проведен анализ холтеровского мониторирования ЭКГ во всех исследуемых группах.
В группе пациентов зрелого возраста, перенесших ИМ без зубца Q показатель общей длительности ишемии статистически значимо (р 0,05) короче, чем в группе зрелых больных перенесших ИМ с зубцом Q.
Проведенный корреляционный анализ показал, что у пожилых больных перенесших ИМ с зубцом Q имеется обратная связь между значениями общей длительности ишемии и фракцией изгнания (s=-0,317, р=0,013), отражающая зависимость сократительной способности миокарда от продолжительности ишемических эпизодов. Так же у этой группы больных была обнаружена положительная сильная корреляционная (s=0,562, р=0,012) связь между общей длительностью ишемии и смещением ST в V горизонтальном «-» и V 5 горизонтальном «+» отведениях. Эти корреляционные взаимосвязи согласуются с литературными данными о том что, чем длиннее общая длительность ишемии, тем глубже ишемическое смещение ST.
У пожилых больных, перенесших ИМ без зубца Q установлено наличие сильной положительной связи между общей длительности ишемии и максимальной длительностью ишемии (s=0,754, р=0,001), суммарным интегралом (s=0,843, р=0,001), слабой положительной связи со смещением ST в V 5 горизонтальном «+» (s=0,321, р=0,041).
У лиц зрелого возраста перенесших ИМ с зубцом Q между общей длительностью ишемии и другими показателями мониторирования зависимости выявлено не было. Однако у пациентов зрелого возраста перенесших ИМ без зубца Q установлено наличие сильной положительной связи между общей длительности ишемии и максимальной длительностью ишемии (s=0,733, р=0,001), суммарным интегралом (s=0,797, р=0,002), смещением сегмента ST в V4, V, V5 горизонтальном «-» отведениях (s=0,514, р=0,015; s=0,397, р=0,015;) (s=0,595, р=0,001).
Как видно на рисунке 2 у пожилых больных перенесших ИМ без зубца Q наблюдались статистически значимые отличия (р 0,05) в показателе максимальной длительности ишемии (эпизод), где показатель составил 6,66±0,51 мин, по сравнению с группой пациентов зрелого возраста, перенесших ИМ без зубца Q - 9,33±0,44 мин. У пожилых больных перенесших ИМ с зубцом Q максимальная длительность ишемии (эпизод) составила 6,86±0,43 мин., что статистически значимо (р 0,05) короче, чем в группе зрелых больных перенесших ИМ с зубцом Q - 11,19 ± 0,5 мин.
![Динамика вариабельности ритма сердца при различных результатах реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе [Электронный ресурс]](/i/i/4275/205191.png "Динамика вариабельности ритма сердца при различных результатах реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе [Электронный ресурс] Береснева Вера Леонидовна")
